袁凌偉 何海溶 代寶宏 吳錦秋

(甘肅省中醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，蘭州 730000)

前交叉韌帶止點(diǎn)骨折占前交叉韌帶損傷的比例很小，前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折的報(bào)道[1，2]不常見(jiàn)，前交叉韌帶上下止點(diǎn)同時(shí)骨折臨床罕見(jiàn)。2018年Samuelsson等[3]報(bào)道1例11歲滑雪少年外傷后前交叉韌帶上下止點(diǎn)撕脫骨折，脛骨經(jīng)過(guò)保守治療后1年功能完全恢復(fù)。成人前交叉韌帶上下止點(diǎn)同時(shí)骨折國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道，2021年6月我們關(guān)節(jié)鏡下治療1例成人前交叉韌帶上下止點(diǎn)同時(shí)撕脫骨折，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，23歲。騎摩托車摔倒后左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。左膝X線檢查提示脛骨髁間棘骨折(圖1)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行石膏固定后2021年6月7日就診于我院門診。入院后左膝CT檢查提示前交叉韌帶脛骨、股骨止點(diǎn)撕脫骨折(圖2)，MRI提示韌帶體部連續(xù)性完好(圖3)。入院后查體：浮髕試驗(yàn)+，Lachman試驗(yàn)+，前抽屜試驗(yàn)+，后抽屜試驗(yàn)-，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)-，McMurray征-。既往身體健康，無(wú)外傷史。2021年6月10日行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。腰麻，平臥位，大腿根部綁止血帶，外側(cè)放置擋板，使膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)保持中立，常規(guī)消毒、鋪巾后，采取高前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡入路。關(guān)節(jié)鏡檢查見(jiàn)關(guān)節(jié)腔大量積血，半月板無(wú)撕裂，脛骨髁間棘骨折，骨折塊向外后翻轉(zhuǎn)，鏡下脛骨髁間棘骨折Meyers分型為Ⅲ型，前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折塊無(wú)粉碎，骨折塊向內(nèi)后方移位，所有前交叉韌帶組織均完整附著于撕脫骨折上，韌帶體部完好(圖4)。在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折后，鏡下使用縫合鉤引入2根Ultrabraid縫線穿過(guò)前交叉韌帶近端，前交叉韌帶股骨撕脫骨折股骨面中心建立4.5 mm骨道，將高強(qiáng)度縫線引到股骨外髁外側(cè)，復(fù)位骨折塊，使用帶袢鋼板Nice結(jié)固定。在脛骨髁間棘內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前內(nèi)側(cè)建立骨隧道，使用2根Ultrabraid縫線穿過(guò)前交叉韌帶遠(yuǎn)端，經(jīng)脛骨骨隧道橫跨骨橋在脛骨平臺(tái)近端內(nèi)側(cè)使用Nice結(jié)固定(圖5)。手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)中出血量20 ml。術(shù)后麻醉蘇醒后開始行踝泵，股四頭肌等長(zhǎng)及等張收縮鍛煉，48 h后開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器(continuous passive motion，CPM)輔助功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查左膝X線片示脛骨髁間棘復(fù)位(圖6)，左膝MRI示前交叉韌帶張力恢復(fù)，脛骨、股骨止點(diǎn)骨折復(fù)位(圖7)。術(shù)后4周被動(dòng)屈膝到90°，術(shù)后6周被動(dòng)屈曲到120°，開始部分負(fù)重扶拐行走，術(shù)后佩戴伸直位支具8周，術(shù)后8周開始棄拐取除支具全負(fù)重行走。術(shù)后4個(gè)月隨訪，患者主動(dòng)屈膝120°，伸直0°，屈膝30°下KT1000測(cè)量?jī)x測(cè)試，患膝向前移位5.8 mm，與健側(cè)差值3.4 mm，韌帶緊張度接近正常。術(shù)后1年隨訪，主動(dòng)屈膝130°，伸直0°(圖8)，前抽屜實(shí)驗(yàn)-，Lachman實(shí)驗(yàn)-，軸移實(shí)驗(yàn)-，韌帶緊張度接近正常。

圖1 術(shù)前X線 A.左膝側(cè)位X線片示脛骨髁間棘骨折，骨折塊翹起；B.左膝正位X線片示前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折 圖2 術(shù)前CT A.CT三維重建見(jiàn)脛骨髁間棘骨折；B.CT三維重建見(jiàn)前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折圖3 術(shù)前MRI A.左膝MRI矢狀位示前交叉韌帶兩端骨折，體部完整；B.左膝MRI冠狀位示前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折與骨床分離；C.左膝MRI橫斷面示前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折，骨折塊分離移位 圖4 關(guān)節(jié)鏡下探查(復(fù)位前) A.脛骨髁間棘骨折翹起，移位；B.前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折，止點(diǎn)空虛 圖5 關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及固定(復(fù)位后) A.術(shù)中復(fù)位ACL股骨撕脫骨折后引線；B.術(shù)中復(fù)位ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折建立骨道及引線；C.ACL兩端撕脫骨折復(fù)位固定后，ACL的連續(xù)性和張力恢復(fù) 圖6 術(shù)后X線 A.左膝X線正位示脛骨髁間棘復(fù)位；B.左膝X線側(cè)位示股骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位 圖7 術(shù)后MRI A.矢狀面示術(shù)后脛骨髁間棘復(fù)位前交叉韌帶張力恢復(fù)；B.橫斷面顯示術(shù)后ACL股骨端撕脫骨折復(fù)位，緊貼股骨外髁內(nèi)側(cè)面；C.冠狀面示術(shù)后股骨外髁內(nèi)側(cè)面ACL止點(diǎn)復(fù)位 圖8 術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 A.左膝關(guān)節(jié)伸直0°；B.左膝關(guān)節(jié)屈膝130°

2 討論

ACL上下端同時(shí)撕脫骨折病例罕見(jiàn)，Samuelsson等[3]報(bào)道采取保守治療，手術(shù)治療無(wú)參考依據(jù)，兩側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折的固定及固定順序是治療的難點(diǎn)。不同的固定順序可能結(jié)果不同，首先固定股骨，如果韌帶縫合過(guò)多，固定后會(huì)造成前交叉韌帶長(zhǎng)度變短，脛骨髁間棘解剖復(fù)位困難。如果首先固定脛骨髁間棘，擔(dān)心股骨側(cè)無(wú)法復(fù)位，術(shù)中我們選擇首先固定股骨端，股骨端使用Ultrabraid縫線穿過(guò)后通過(guò)骨道固定在股骨足印區(qū)，在固定脛骨髁間棘時(shí)發(fā)現(xiàn)脛骨髁間棘向后移位才能完成骨折對(duì)位。通過(guò)本例的治療，我們認(rèn)為這類患者在固定的順序上無(wú)特殊要求，但在縫線穿過(guò)韌帶時(shí)一定要注意要緊貼撕脫骨折，不然收緊縫線后會(huì)造成韌帶變短，無(wú)法完全牽拉到足印區(qū)復(fù)位。

對(duì)于脛骨髁間棘的固定方式，既往已經(jīng)有一些成功的報(bào)道，比如Tang等[4]報(bào)道套環(huán)式脛骨髁間棘固定，高磊等[5]報(bào)道膝關(guān)節(jié)鏡下單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定治療14例脛骨髁間棘骨折均取得良好療效。本例用Ultrabraid縫線穿過(guò)韌帶，在套環(huán)的基礎(chǔ)上做了改進(jìn)，向前“爪形”縫線調(diào)整固定，尾線通過(guò)脛骨近端骨隧道兩兩打結(jié)固定；前交叉韌帶股骨端撕脫骨折的手術(shù)方式有螺釘固定，高強(qiáng)度線套環(huán)技術(shù)[2，4，6]，以及膝關(guān)節(jié)鏡下單隧道Orthocord縫線聯(lián)合外排鉚釘固定方法[5]，本例采用股骨端Ultrabraid縫線穿過(guò)韌帶，在足印區(qū)建立雙骨隧道，將Ultrabraid縫合線引到股骨外髁穿過(guò)骨隧道，尾線穿過(guò)小鈦板，使用Nice結(jié)技術(shù)收緊尾線，使撕脫骨折塊最大化牢牢緊貼足印區(qū)。前交叉韌帶上下止點(diǎn)同時(shí)撕脫骨折術(shù)后康復(fù)仍然是一種挑戰(zhàn)，術(shù)后早期活動(dòng)仍然有骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)。本例術(shù)后48 h開始使用CPM被動(dòng)功能鍛煉，每次30 min，膝關(guān)節(jié)屈曲從30°逐漸增加到90°，術(shù)后1個(gè)月開始主動(dòng)屈膝鍛煉，術(shù)后2個(gè)月屈膝到120°，逐漸增加主動(dòng)屈膝力量，術(shù)后1年隨訪屈膝恢復(fù)正常。

對(duì)于前交叉韌帶近、遠(yuǎn)端同時(shí)撕脫骨折的患者，受傷機(jī)制仍然不明確。Samuelsson等[3]推測(cè)前交叉韌帶兩端骨折的受傷機(jī)制為韌帶體部暴力所致，本例23歲男性患者騎摩托車摔傷的受傷機(jī)制很難確定，因?yàn)榛颊弋?dāng)時(shí)緊張及疼痛，完全沒(méi)有注意受傷時(shí)的體位。術(shù)前X線片顯示伴隨Segond骨折，Segond骨折常為屈膝內(nèi)旋外傷，所以我們推測(cè)受傷體位可能為膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋位。術(shù)前我們推測(cè)有前交叉韌帶兩束不同時(shí)的撕脫骨折可能導(dǎo)致影像學(xué)上出現(xiàn)近端和遠(yuǎn)端同時(shí)有撕脫骨折塊的表現(xiàn)，但術(shù)前查體Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)中仔細(xì)探查發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶近端和遠(yuǎn)端骨性止點(diǎn)完全撕脫骨折，韌帶完整附著在撕脫骨折塊上，所以我們推測(cè)外傷的原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)外傷時(shí)韌帶體部的撞擊傷導(dǎo)致兩端同時(shí)撕脫骨折。

因?yàn)楸纠币?jiàn)，臨床醫(yī)生一般不會(huì)想到前交叉韌帶近端、遠(yuǎn)端同時(shí)骨折，如果術(shù)前單純行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，很容易會(huì)漏診前交叉韌帶股骨端的撕脫骨折，如果沒(méi)有準(zhǔn)備的手術(shù)，可能影響治療方案。該患者在膝關(guān)節(jié)CT平掃三維重建后清晰顯示撕脫的骨折塊，顯示骨折塊的大小、移位方向，有助于明確治療方案。膝關(guān)節(jié)MRI示韌帶體部連續(xù)性好，更加堅(jiān)定我們選擇進(jìn)行撕脫骨折固定手術(shù)，而不是選擇行前交叉韌帶重建手術(shù)方式。

總之，通過(guò)本例治療，讓我們認(rèn)識(shí)到前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折除脛骨止點(diǎn)和股骨止點(diǎn)骨折以外，還有近端、遠(yuǎn)端撕脫骨折同時(shí)存在的可能，如果我們將脛骨止點(diǎn)撕脫骨折作為前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的Ⅰ型骨折，將前交叉韌帶股骨端撕脫骨折作為Ⅱ型，前交叉韌帶脛骨和股骨止點(diǎn)同時(shí)撕脫骨折可以作為Ⅲ型。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療，為Ⅲ型患者的手術(shù)方案和康復(fù)提供一種參考。