陳 霞，吳金香，吳素平

麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000

據(jù)統(tǒng)計，截至2020年全球有5 000萬癡呆癥患者，至2050年將增加3倍，已成為影響人類健康的主要社會衛(wèi)生及經(jīng)濟問題之一[1]。癡呆癥表現(xiàn)為包括認知功能障礙等多種癥狀群，需要照護者理解患者病情的特殊性并擁有同理心。傳統(tǒng)醫(yī)療保健將同理心定義為理解他人體驗的認知能力，是治療關(guān)系的基本組成，同時也是優(yōu)質(zhì)護理的關(guān)鍵部分[1]。阿爾茨海默病指南強調(diào)，護理人員對癡呆相關(guān)知識有充分的認識有利于積極采取措施預(yù)防疾病，知識缺乏可導(dǎo)致高照護負擔(dān)，甚至出現(xiàn)虐待行為[2]。護生作為護理團隊的重要后備力量，在校期間對癡呆癥的了解主要局限于選修課程，缺乏全面的知識培訓(xùn)及與癡呆患者的互動，存在理論與實踐脫離的教育漏洞[3]。國外有研究[4]指出，情景模擬教育(如臨床經(jīng)驗講座、標準化癡呆患者模擬照護等)可增加護生對癡呆癥精神行為及心理癥狀的認識，使護生從患者的角度體驗和理解癡呆癥，可提高其同理心，從而改善癡呆患者的生活質(zhì)量，并將其納入在校專業(yè)基礎(chǔ)課程。目前，國內(nèi)尚缺乏對護生癡呆癥知識及同理心的相關(guān)研究。本研究探究情景模擬教育對護生癡呆癥相關(guān)知識及同理心的干預(yù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究采用類實驗性研究方法。納入2019年1月至2021年1月于麗水市人民醫(yī)院實習(xí)的護生共142人。按照實施情景模擬教育前后進行分組，2019年1月至2020年1月的72人為對照組，2020年2月至2021年1月的72人為干預(yù)組，干預(yù)組中2名護生由于個人原因中斷實習(xí)，故干預(yù)組最終納入70人。納入標準：年齡≥18周歲，自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：不能全程參與實習(xí)，有心理癥狀或者精神疾病者。本研究通過麗水市人民醫(yī)院倫理委員會審核，審批號：LLW-FO-403。

1.2 干預(yù)方式

1.2.1對照組

根據(jù)醫(yī)院實習(xí)生培養(yǎng)要求及規(guī)定，采用常規(guī)臨床護理實習(xí)帶教，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理、生活護理、常規(guī)專科操作和床邊實踐帶教等。

1.2.2干預(yù)組

采用常規(guī)臨床護理帶教結(jié)合情景模擬教育方式。由?？乒ぷ髂晗蕖?、參與過臨床帶教的3名護士進行干預(yù)。入科室實習(xí)第1周開始干預(yù)，周期為3周，每周1次，每期主題不同。第一周：癡呆癥知識講座。講座包括癡呆癥診斷、臨床表現(xiàn)、精神行為及心理癥狀的照護、溝通方式及挑戰(zhàn)等，促進護生更深一步地了解癡呆癥理論知識。講座結(jié)束后分配護生對癡呆癥患者進行臨床護理。第二周：癡呆情景模擬。由具有?？平?jīng)驗5年以上的護理人員進行干預(yù)，護生以3～4人為1個小組輪流進行模擬活動，約為每人7 min。模擬活動包括佩戴VR眼鏡、耳機，眼鏡可調(diào)節(jié)顯示不同程度的模糊場景，耳機內(nèi)播放背景噪音且中間穿插突發(fā)刺激聲音，模擬并感受癡呆患者視覺減退的變化及聽到無法理解到的聲音時的惶恐和無助感等；同時護生戴橡膠或塑料薄膜手套，觸摸周圍物品及嘗試進行自我日常生活照護，如使用餐具、穿脫衣物、解開拉鏈或鈕扣等，模擬周圍感覺和觸覺下降時的感受等；護生在此情況下依照干預(yù)者指令完成任務(wù)，如從零錢包里拿出正確數(shù)字的零錢，正確分類口服藥物，并將其分類放置于每日的口服藥藥盒內(nèi)等。完成后臨床帶教針對癡呆情景模擬中存在的問題及護生的感受進行總結(jié)和解釋，此階段主要目的是盡可能的讓參與者沉浸在癡呆患者的生活中，從而深入了解由年齡和疾病帶來的認知障礙、感知覺減退等變化。第三周：實踐匯報。以小組為單位，針對癡呆癥相關(guān)知識、溝通交流方式、臨床實踐中的疑問或感悟等進行以問題為導(dǎo)向的匯報，形式及主題不限，鼓勵護生采用多種形式進行頭腦風(fēng)暴，積極發(fā)言討論。匯報及討論結(jié)束后臨床帶教針對每組的問題及討論結(jié)果給予建議或正確指導(dǎo)。

1.3 評估工具

在干預(yù)開始前由課題組外成員收集兩組護生一般資料，干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時、干預(yù)結(jié)束后1個月評估兩組護生的癡呆知識和同理心。

1.3.1中文版癡呆知識評估量表(China Dementia Knowledge Assessment Scale，C-DKAS)

癡呆知識評估量表由Annear等[5]于2015年研制，2018年由張桂菊[6]進行漢化及跨文化調(diào)適，適用于評價不同文化程度的癡呆照顧者相關(guān)知識掌握程度。C-DKAS由4個分量表25個條目組成，4個分量表分別為病因和特征、溝通和行為、照護注意事項、風(fēng)險和健康促進，每個條目有5個選項，“正確、可能正確、錯誤、可能錯誤、不知道”，采用0～2級計分。正確知識點的條目，選擇“正確”得2分，選擇“可能正確”得1分，選擇“錯誤”“可能錯誤”“不知道”得0分。錯誤知識點的條目，選擇“錯誤”得2分，選擇“可能錯誤”得1分，選擇“正確”“可能正確”“不知道”得0分?？偡种禐?～50分，分值越高表示擁有的癡呆相關(guān)知識越多。Cronbach’s a系數(shù)為0.818。

1.3.2中文版Jefferson同理心量表

馬莉[7]于2009年對Jefferson同理心量表進行漢化，形成中文版。中文版Jefferson同理心量表屬于自評量表，共3個維度，20個條目，即觀點選擇(包括條目2、4、5、9、10、13、15、16、17、20 共10 個條目)、情感選擇(包括條目1、7、8、11、12、14、18、19共8個條目)及換位思考(包括條目3、6共2個條目)，采用Linkert 7分制，1分代表非常不同意，7分代表非常同意。該量表計分方式為正向陳述題目相應(yīng)分值是1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分，反向陳述題目則反向記分。量表總得分為各條目得分之和，總分20～140分，Cronbach’s α系數(shù)為0.797。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料中符合正態(tài)分布的使用均值±標準差表示，不符合正態(tài)分布的使用中位數(shù)、四分位間距表示。計數(shù)資料以人(%)表示，比較采用x2檢驗。兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗。重復(fù)測量資料采用雙向分類重復(fù)測量方差分析，使用Mauchly法對資料性質(zhì)進行檢驗，不符合球?qū)ΨQ檢驗(P<0.05)采用Greenhouse-Geisser值。以P<0.05表示有差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生一般資料

兩組護生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組護生一般資料比較

2.2 兩組護生癡呆癥知識比較

護生C-DKAS總分、病因和特征、溝通和行為及照護注意事項干預(yù)主效應(yīng)得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且存在時間的交互作用。但風(fēng)險和健康促進評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 護生同理心比較

兩組護生中文版Jefferson同理心量表總分、情感選擇及換位思考干預(yù)主效應(yīng)得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且存在時間的交互作用。但觀點選擇干預(yù)主效應(yīng)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在時間的交互作用，見表3。

3 討論

3.1 情景模擬教育對護生癡呆癥知識的影響

護理人員所掌握的疾病知識與患者的疾病進展和生活質(zhì)量相關(guān)。Turner等[8]研究表明,護理人員高癡呆癥知識水平可使患者獲得及時有效的診斷及治療和更好的疾病管理計劃。本研究結(jié)果顯示，情景模擬教育有利于提高護生的癡呆癥知識水平，在病因和特征、溝通和行為、照護注意事項方面評分改善有統(tǒng)計學(xué)意義，且存在時間交互作用。但是Michelle等[9]研究中護生的癡呆知識評分變化并無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是：研究者是在干預(yù)開始前及癡呆知識講座后30 min內(nèi)進行評價對比，缺乏理論知識與實踐的融合。護生初入臨床，對于疾病知識的掌握較多局限于在校的課程學(xué)習(xí)，本研究進行為期3周的理論知識講座結(jié)合臨床實踐，再由臨床實踐指導(dǎo)鞏固理論知識，以問題為導(dǎo)向，自身感受為基礎(chǔ)，盡量使護生體會到癡呆癥患者由于病情變化所導(dǎo)致的改變，促進護生換位思考，多角度學(xué)習(xí)彌補關(guān)于癡呆癥的知識空缺。但是本研究中風(fēng)險和健康促進維度的改變無統(tǒng)計學(xué)意義，推測是由于關(guān)于疾病的風(fēng)險和健康促進是屬于需要長期統(tǒng)籌干預(yù)才可能改變的理念范疇，而本研究由于人力、物力和時間的限制,干預(yù)周期相對較短。在后期研究中，本研究將進一步探索情景模擬教育對護生癡呆癥知識的長期效果。

表2 兩組護生C-DKAS評分比較

表3 兩組護生同理心評分比較

3.2 情景模擬教育對護生同理心的影響

同理心可促進醫(yī)護人員換位思考，幫助醫(yī)護理解患者的處境、立場及情感需求，同時有利于患者積極主動的配合治療及護理。情景模擬教育在增強護生癡呆知識的同時，采用的干預(yù)方式可幫助護生體驗癡呆患者病情帶來的變化，以情景模擬結(jié)合實踐促進其感同身受，及時總結(jié)反饋，解決問題。本研究結(jié)果顯示，情景模擬教育對護生同理心總分及各維度(觀點選擇除外)的改善有統(tǒng)計學(xué)意義，且存在時間交互作用，與Mastel-Smith等[10]研究結(jié)果相似。Tenhoeve等[11]指出,多數(shù)護生選擇護理專業(yè)的動機是能夠?qū)λ颂峁椭巴黻P(guān)懷。Michelle等[9]研究也顯示，護生表示希望有更直觀的方式傾聽、觀察、理解癡呆癥患者，需要耐心詢問并體會患者的感受及情緒變化，從而幫助患者緩解病情。本研究通過情景模擬，借助VR眼鏡、耳機等方式使護生扮演一個癡呆患者，不是照護者或單純的觀察者，直觀理解癡呆患者由于疾病帶來的感覺和變化，切身體會其內(nèi)心的感受和心理及行為改變，促進換位思考，在了解的基礎(chǔ)上為癡呆患者提供針對性的專業(yè)護理，增強護生的同理心及移情性。但是觀點選擇維度得分的主體間效應(yīng)相較于對照組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，存在時間的交互作用。分析原因可能是因為觀點選擇涉及主觀意念部分，短時間干預(yù)較難改變，本研究在下一階段的研究中將增加干預(yù)時間。本研究使用的量表與Michelle等[9]研究中使用的CSES(The Comprehensive State Empathy Scale，CSES)量表相比，中文版Jefferson同理心量表是普適性的測量工具，相比CSES量表缺少針對性。目前，國內(nèi)尚缺乏癡呆患者同理心的測量工具，建議在今后的探究中彌補此部分的研究缺失,構(gòu)建本土化的測量工具。

3.3 局限性及建議

本研究存在以下局限性：首先，基于控制混雜因素的目的，本研究采用時間段分組，并未采用隨機分組；其次，臨床護理帶教老師雖然臨床經(jīng)驗豐富，但是缺乏學(xué)校教學(xué)經(jīng)驗，今后的研究中建議最好選擇兼?zhèn)渑R床及學(xué)校教學(xué)經(jīng)驗的干預(yù)者；最后，由于人力、物力和時間成本的限制，本研究采用便利抽樣法，選擇1所醫(yī)院的護生進行干預(yù)，且并未持續(xù)探究干預(yù)效果的長期性。在今后的研究中建議進行更大樣本、高質(zhì)量的隨機對照實驗，進一步探索情景模擬教育對護生癡呆癥知識與同理心影響效果的長期性。