李 森，張旭戈，魏 云，沈 亮，錢(qián) 江，何 霞，張 洪

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 達(dá)州，635000）

唇裂是一種臨床常見(jiàn)的面部畸形疾病，除影響患者外貌之外，還會(huì)影響患者語(yǔ)言功能以及飲食情況[1]。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高以及醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，大部分唇裂患兒在幼兒期得以恢復(fù)唇部外形，但是術(shù)后多伴有鼻部畸形[2]。隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，會(huì)對(duì)患兒身心造成不同程度的困擾，甚至影響患兒未來(lái)就業(yè)[3]。因此，臨床醫(yī)師越來(lái)越關(guān)注先天性唇裂合并鼻畸形的整形修復(fù)。據(jù)相關(guān)報(bào)道[4]指出，先天性唇裂合并鼻部畸形的主要原因是頜骨發(fā)育異常、肌平衡失調(diào)以及存在外鼻軟骨解剖異常所致。本文對(duì)接受Ⅱ期整形的先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形患兒進(jìn)行隨訪分析，旨在探究Ⅱ期整形對(duì)患兒遠(yuǎn)期外觀的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年至2020年于我院接受治療的先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)患兒共計(jì)90例作為本次研究對(duì)象。其中52例患兒接受早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形，并接受Ⅱ期整形術(shù)，將其歸為Ⅱ期整形組；其余38例患兒歸為一次修復(fù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患兒均為先天性唇裂；（2）患兒唇裂度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）首次手術(shù)治療在本院完成；（4）臨床資料齊全，愿意參與配合；（5）患兒家屬同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在免疫系統(tǒng)疾病以及血液系統(tǒng)疾病者（2）存在手術(shù)禁忌證；（3）合并心肝腎等臟器器質(zhì)性病變者；（4）隨訪脫落者。兩組患者基本資料對(duì)比（P＞0.05），均衡可比，如表1所示。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

所有患兒均由同一組手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士完成唇裂修復(fù)手術(shù)治療，具體操作方法如下：通過(guò)氣管插管對(duì)患兒實(shí)施全身麻醉，并進(jìn)行鼻底封閉處理，采取改良Ⅱ式法做一切口；逐層對(duì)皮下肌層、皮膚以及組織黏膜進(jìn)行銳性分離，縫合裂隙雙側(cè)對(duì)位口輪匝肌，且縫合采用褥式縫合法，之后進(jìn)行人中嵴重建操作；如果患兒兩側(cè)唇高存在較大的距離，可將3～7點(diǎn)切口弧度適當(dāng)擴(kuò)大，促使患兒患側(cè)唇位置在一定程度上增高，實(shí)現(xiàn)對(duì)稱性的調(diào)整；將A瓣降低，為促使拉高患側(cè)唇，選取唇切口位置做一小“Z”成形術(shù)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)唇裂修復(fù)。一次修復(fù)組患兒并未接受Ⅱ期整形術(shù)。

繼發(fā)鼻畸形患兒接受Ⅱ期整形術(shù)：選取患兒唇裂切口作為操作點(diǎn)，鈍性分離鼻翼軟骨以及鼻腔黏膜，達(dá)到鼻孔頂端黏膜位置時(shí)，對(duì)鼻翼角進(jìn)行向外下拉操作，以此避免黏膜穿刺；在患兒鼻翼底部位置分離并切斷異常黏附肌束，然后上提C瓣，再?gòu)幕純罕切≈撞恳约捌浔羌敲鎸惓ｐじ降目谳喸鸭氐浊袛?，需?jǐn)慎操作，不可損傷鼻黏膜；調(diào)整B瓣和C瓣位置，使其處于預(yù)定位置，盡量確保鼻兩側(cè)處于對(duì)稱狀態(tài)，對(duì)鼻翼、鼻小柱、鼻尖進(jìn)行有效矯正，通過(guò)褥式縫合法對(duì)彎曲部分進(jìn)行縫合，通過(guò)懸吊縫合法對(duì)軟骨部位進(jìn)行縫合，通過(guò)塑形縫合法對(duì)鼻翼外側(cè)角部位進(jìn)行縫合。為維持鼻外形，需在鼻腔內(nèi)留置硅膠管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄并比較兩組患兒鼻孔高度、鼻孔寬度、鼻底長(zhǎng)度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度以及鼻尖偏移度。

（2）比較兩組患兒手術(shù)療效。判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：患兒手術(shù)治療后鼻翼等高、鼻孔恢復(fù)對(duì)稱、鼻尖高度恢復(fù)正常、鼻小柱處于居中位置；良：患兒手術(shù)治療后鼻翼略有塌陷，但低于2mm；患兒兩側(cè)鼻孔高度相差3mm以下，兩側(cè)鼻孔大小相差2mm以下；鼻尖和鼻小柱均有不同程度偏移，但是通過(guò)肉眼難以察覺(jué)；差：患兒鼻翼出現(xiàn)塌陷，鼻孔內(nèi)部出現(xiàn)些許皺褶，且鼻孔呈不對(duì)稱狀態(tài)，肉眼可見(jiàn)鼻尖和鼻小柱發(fā)生偏移。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）比較兩組患兒遠(yuǎn)期鼻部外觀修復(fù)情況。對(duì)患兒隨訪2年，評(píng)估患兒鼻外形以及鼻部美觀度，由資深整形正畸手術(shù)醫(yī)生完成鼻外形評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括鼻翼位置、鼻孔形態(tài)、鼻穹窿彎度對(duì)稱性、鼻唇溝協(xié)調(diào)性以及鼻小柱成形等，滿分為80分；通過(guò)間隔尺度法評(píng)估美觀度，利用無(wú)刻度線段（長(zhǎng)度10cm）分別代表0～100分，患兒家屬對(duì)美觀度進(jìn)行標(biāo)記，并根據(jù)線段長(zhǎng)度換算為評(píng)分?；純罕峭庑魏兔烙^度良好程度與分?jǐn)?shù)呈正比。

（4）比較兩組患兒家屬滿意度。通過(guò)本院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患兒術(shù)后3個(gè)月家屬滿意度，內(nèi)容包括鼻孔形態(tài)滿意度、鼻翼位置滿意度、鼻唇溝協(xié)調(diào)性滿意度、鼻穹窿彎度對(duì)稱性滿意度以及鼻小柱成形滿意度等5分方面，每個(gè)方面為0～20分，100～80分為十分滿意，79～60分為滿意，低于60分為不滿意，滿意率=（十分滿意例數(shù)滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，手術(shù)療效、家屬滿意率等計(jì)數(shù)指標(biāo)用例數(shù)/百分比（n/%）表示，用χ2檢驗(yàn)；術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)、遠(yuǎn)期鼻部外觀修復(fù)情況等計(jì)量指標(biāo)用(±s)表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻整形術(shù)后形態(tài)

Ⅱ期整形組患兒鼻孔高度、鼻孔寬度、鼻底長(zhǎng)度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度以及鼻尖偏移度均明顯少于一次修復(fù)組，兩組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），如表2所示。

表2 兩組患兒整形術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（mm，±s ）

表2 兩組患兒整形術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（mm，±s ）

2.2 手術(shù)療效

Ⅱ期整形組治療優(yōu)良率明顯高于一次修復(fù)組，兩組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組患兒手術(shù)療效比較

2.3 鼻部外觀評(píng)分

Ⅱ期整形組患兒鼻外形評(píng)分以及美觀度評(píng)分均高于一次修復(fù)組，兩組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），如表4所示。

表4 兩組患兒遠(yuǎn)期鼻部外觀修復(fù)情況比較

2.4 家屬滿意度

Ⅱ期整形組患兒家屬滿意率為96.15%，一次修復(fù)組患兒家屬滿意率為84.21%，兩組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），如表5所示。

表5 兩組患兒家屬滿意度比較

3 討論

唇裂是口腔科比較常見(jiàn)的疾病，具有牙齒錯(cuò)亂、腭裂語(yǔ)音、聽(tīng)力下降、下頜發(fā)育不全、吸允功能障礙等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒生命質(zhì)量[5-6]。目前，臨床治療唇裂主要通過(guò)整復(fù)治療促使患兒面部狀態(tài)得以改善和恢復(fù)，但是初期整復(fù)效果并不理想，需要展開(kāi)II期整復(fù)[7-8]。該病復(fù)雜性較高，因個(gè)體差異所致，后期修復(fù)難度各不相同[9]。唇裂繼發(fā)鼻畸形是指患兒接受初次唇裂手術(shù)以及鼻部手術(shù)之后，對(duì)著患兒年齡的增長(zhǎng)，仍然存在鼻畸形現(xiàn)象[10]。唇裂繼發(fā)鼻畸形主要因畸形復(fù)發(fā)、手術(shù)矯正不足以及手術(shù)矯正失敗所致[11]。唇裂修復(fù)手術(shù)幫助患兒重建口輪匝肌，可改善鼻畸形，但是并未從根源解決頜骨發(fā)育不良以及鼻翼軟骨結(jié)構(gòu)異常等因素，而且隨著患兒年齡的不斷增長(zhǎng)，鼻畸形癥狀會(huì)越發(fā)嚴(yán)重[12-13]。因此，唇裂繼發(fā)鼻畸形患兒需要接受Ⅱ期整形。臨床實(shí)施Ⅱ期整形時(shí)需要根據(jù)患兒實(shí)際情況制定個(gè)性化手術(shù)方案，需要手術(shù)操作者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及操作技巧，確保獲得最佳臨床效果[14]。唇裂繼發(fā)鼻畸形最好早期進(jìn)行修復(fù)，可減輕患兒在智力發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的心理壓力[15]。

3.1 先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形的Ⅱ期整形可改善術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)

據(jù)相關(guān)研究[16-17]指出，新生兒出現(xiàn)唇裂是由于胎兒發(fā)育至第7周之時(shí)，中鼻突下端的球狀突未能與上頜突完全融合所致。而先天性腭裂是由于胎兒發(fā)育至第10周之時(shí)，兩側(cè)腭突并未完全相融，并且相融于鼻中隔所致。唇腭裂與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、感染、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及遺傳因素有關(guān)[18]。為患兒展開(kāi)唇裂修復(fù)手術(shù)，主要目的是幫助患兒恢復(fù)進(jìn)食，改善患兒唇腭形態(tài)以及言語(yǔ)機(jī)能，同時(shí)提升患兒鼻外形美觀度，在適當(dāng)?shù)哪挲g為患兒進(jìn)行手術(shù)整形對(duì)遠(yuǎn)期效果具有重要作用[19-20]。本研究90例先天性唇裂患兒接受唇裂修復(fù)手術(shù)，其中52例修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形，其中單側(cè)唇裂患兒主要表現(xiàn)為鼻翼塌陷偏位、鼻小柱歪斜或者縮短、鼻底寬大、鼻孔大小不一且不對(duì)稱、鼻中隔出現(xiàn)傾斜、鼻尖不端正；雙側(cè)唇裂患兒主要表現(xiàn)為鼻尖低塌、鼻基底出現(xiàn)組織缺失情況、上頜骨表現(xiàn)分離或者發(fā)育不良，嚴(yán)重者甚至鼻翼塌陷為水平外展?fàn)?。因此，Ⅱ期整形術(shù)對(duì)患兒而言十分必要，是改善鼻外形的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ期整形組患兒鼻孔高度、鼻孔寬度、鼻底長(zhǎng)度、鼻翼長(zhǎng)度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度以及鼻尖偏移度均明顯少于一次修復(fù)組，兩組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說(shuō)明先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形的Ⅱ期整形可明顯改善患兒鼻畸形狀態(tài)。

3.2 先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形的Ⅱ期整形可提升修復(fù)效果

臨床關(guān)于唇裂繼發(fā)鼻畸形整形手術(shù)種類相對(duì)較多，包括鼻小柱切口鼻成形術(shù)、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣法鼻整形術(shù)等，但是對(duì)復(fù)雜性鼻畸形均未有效解決[21]。臨床制定手術(shù)方案時(shí)，通常采取兩種及以上的綜合手術(shù)方式。本研究選用綜合手術(shù)方式，手術(shù)操作過(guò)程中離斷梨形孔間與外側(cè)角纖維，可避免牽拉鼻翼底部，將外角復(fù)位并使之提高，確保鼻孔為橢圓樣；重固定患兒鼻翼底部，可有效避免粘連，通過(guò)將鼻翼內(nèi)收，促使鼻翼溝形態(tài)處于自然狀態(tài)；通過(guò)褥式縫合法、懸吊縫合法和塑形縫合法的有效結(jié)合，獲得更為流暢和美觀的鼻外形；術(shù)后利用硅膠管促使鼻部形態(tài)有效維持，可平衡肌肉牽拉力，避免再次復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ期整形組治療優(yōu)良率明顯高于一次修復(fù)組，兩組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；Ⅱ期整形組患兒鼻外形評(píng)分以及美觀度評(píng)分均高于一次修復(fù)組，兩組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說(shuō)明先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形的Ⅱ期整形可明顯提升修復(fù)效果。與張偉[22]等學(xué)者研究結(jié)果一致。

3.3 先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形的Ⅱ期整形可提高家屬滿意度

本研究結(jié)果顯示，Ⅱ期整形組患兒家屬滿意率為96.15%，一次修復(fù)組患兒家屬滿意率為84.21%，兩組具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說(shuō)明先天性唇裂繼發(fā)鼻畸形患兒接受Ⅱ期整形術(shù)，遠(yuǎn)期效果較好，鼻部形態(tài)的穩(wěn)定性明顯提高，基本不會(huì)影響上頜骨以及鼻軟骨等部位的生長(zhǎng)發(fā)育，獲得絕大多數(shù)患兒家屬的認(rèn)可。

目前，針對(duì)先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形矯正時(shí)機(jī)的選擇主要存在2種觀點(diǎn)。一種主張?jiān)诨純?～10歲時(shí)進(jìn)行修復(fù)，也可與唇裂修復(fù)（月齡3～6個(gè)月）同期進(jìn)行。另外一種主張?jiān)诨純?～12歲進(jìn)行鼻畸形矯正術(shù)。具體情況以及治療方案需根據(jù)患者個(gè)人情況而定，臨床操作醫(yī)師需掌握修復(fù)技術(shù)，做好相應(yīng)的修復(fù)設(shè)計(jì)方案，并不斷完善和修復(fù)，確保取得良好的修復(fù)效果。手術(shù)操作過(guò)程中根據(jù)鼻唇部張力帶理論對(duì)鼻唇部錯(cuò)位組織進(jìn)行相應(yīng)的復(fù)位處理，實(shí)現(xiàn)重建生物力學(xué)，針對(duì)發(fā)育不良的鼻翼軟骨實(shí)施軟骨片移植，以此強(qiáng)化鼻翼軟骨的力學(xué)支撐，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)鼻翼穹窿外形的重建，同時(shí)修復(fù)塌陷的鼻尖以及偏斜的鼻小柱。在整個(gè)操作過(guò)程中，我們?nèi)绦枰瀼匾环N理念，即鼻唇部張力帶的理念，根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的切口線將皮膚切開(kāi)，將口輪匝肌分支、鼻肌橫部、提上唇鼻翼肌和翼部仔細(xì)解剖和分離，以便形成皮瓣和肌瓣等結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行肌瓣和皮瓣充分的換位以及不斷的交替過(guò)程中實(shí)現(xiàn)生物力學(xué)仿真和鼻唇部張力帶重建。并非所有患者都能夠?qū)崿F(xiàn)鼻唇部的美觀性以及對(duì)稱性，整形術(shù)后各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)基本對(duì)稱即可算為成功，對(duì)患者而言即可成為治療的終點(diǎn)。

綜上所述，先天性唇裂早期手術(shù)修復(fù)后繼發(fā)鼻畸形的Ⅱ期整形可明顯改善術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，提高治療優(yōu)良率，改善鼻外形以及提升鼻部美觀度，獲得患兒家屬的高度認(rèn)可。