孫 旭，孫麗娜，南林林，楊華飛，王一宇，董 海

（延邊大學附屬醫(yī)院整形燒傷科，吉林 延邊，136200）

褥瘡又稱為壓迫性潰瘍,是指由于長期的臥床不起等原因造成身體局部組織長期受壓,引起皮膚和皮下組織的缺氧、缺血、營養(yǎng)不良,造成身體局部皮下組織發(fā)生潰瘍性病變,甚至造成組織壞死等[1]。成人最常見的位置是在骶骨和臀部的骨突上[2]，當深度褥瘡未能愈合時，需要進行手術干預，應用常規(guī)縫合創(chuàng)面易導致傷口再次裂開，故選擇瓦合縫合法。負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD）于20世紀70年代首次在德國應用，它最初用于臨床復雜創(chuàng)面的治療和干預。長期的臨床研究表明，VSD的臨床應用對改善創(chuàng)面局部條件有重要臨床意義?？蛇M一步促進健康肉芽組織后續(xù)的生長，取得滿意的臨床效果[3]。改良瓦合縫合法聯(lián)合VSD處理臀部褥瘡創(chuàng)面，使上述情況得到了有效改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2021年9月至2022年6月共收治65例臀部褥瘡患者，其中男40例，女25例，年齡68-78歲，均為壞死潰瘍期（Ⅳ期），大小均超過3cmx3cm。研究納入標準如下：（1）褥瘡保守治療無效；（2）患者拒絕行移植自體皮膚、皮瓣修復；（3）至少1個月的隨訪期；（4）手術采取改良瓦合縫合法聯(lián)合負壓封閉引流技術（VSD）治療臀部褥瘡創(chuàng)面，并簽署手術知情同意書。患者及其家屬在充分了解此次研究的基礎之上簽署參與該研究的知情同意書，入選患者相關診治嚴格遵守臨床指南相關原則，對患者的治療和安全有充分保障。最后共32例壓瘡患者行改良瓦合縫合法聯(lián)合VSD封閉創(chuàng)面，均為深度褥瘡。

1.2 手術過程

患者取俯臥位，暴露術區(qū)。按生理鹽水、雙氧水、生理鹽水、碘伏、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面，碘伏常規(guī)消毒臀部、肛門及大腿上1/3處，鋪無菌單。用1%羅哌卡因1%利多卡因1：10萬腎上腺素生理鹽水局麻。待麻藥起效后，用22號圓刀切除圓形創(chuàng)口四周角化的組織，刀片刮去創(chuàng)面內部四周及底部可疑感染的組織，形成點狀滲血的新鮮創(chuàng)面，再以圓刀切除創(chuàng)口左下1/2和右上1/2的皮膚面積約1cm×0.5cm，將其兩側切去皮膚下方的筋膜皮瓣向深部剝離，保留一定厚度的蒂部后向對側推進，以3—0可吸收線將左側剝離的筋膜皮瓣填充在“漏斗型”空洞的右側下方底部空腔內，將右側剝離的筋膜皮瓣填充在“漏斗型”空洞的左側上方底部空腔內，使兩個筋膜皮瓣完整覆蓋于坐骨結節(jié)上，將輸液管剪成兩個長約5cm的引流管，將引流管分別放置于兩個筋膜皮瓣下方。對合切去皮膚及剝離皮瓣后的表皮，以3—0絲線縫合，即為瓦合縫合法形成的倒“Z”型的創(chuàng)面縫線。根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪VSD材料，無菌紗布擦干周圍皮膚組織，將生物半透性薄膜封閉創(chuàng)面及VSD敷料，連接負壓吸引，術畢。

1.3 術后

術后第一天患者行換藥處置，觀察患者VSD引流情況、傷口情況，囑患者服用廣譜抗生素10-14天預防感染，定期更換敷料，保持創(chuàng)面干燥，勿食辛辣刺激性食物，變換臥床姿勢，減少局部受壓，使用自動褥瘡墊。監(jiān)測傷口愈合的等級，以及縫合部位是否有皮膚紅腫、壞死、裂開或積液。出院后隨訪1個月，監(jiān)測傷口愈合情況。記錄治療前后的住院時間、感染情況及治療中的并發(fā)癥。

2 結果

32例患者，術后傷口愈合良好，創(chuàng)面未見明顯滲出，創(chuàng)周未見紅腫、組織壞死等感染跡象，未見裂隙及積液。術后傷口均屬于I期愈合，患者均滿意。

典型病例：患者，男，73歲，因“臀部皮膚反復破潰、不愈合8個月”，保守治療無效，現(xiàn)為求手術治療，來我院就診。查體：創(chuàng)面位于左側臀部坐骨結節(jié)處，累及范圍約4cmx4cm，深度約5cm，形成“漏斗型”空洞，可見皮下脂肪，病變周圍皮膚無疼痛、未見破潰，創(chuàng)口邊緣可見角化增生，較周圍皮膚硬，基底紅白相間，有少量滲出，無異味，無痛覺，創(chuàng)周未見明顯紅腫、腫脹（圖1）。診斷為臀部褥瘡，術前充分交代患者及其家屬，由患者自行選擇手術方式，行常規(guī)檢查，細菌培養(yǎng)結果為奇異變形桿菌感染，靜脈應用頭孢西丁治療，其他檢查均無異常，行手術治療，術后靜脈應用頭孢西丁聯(lián)合氨曲南治療。術后第3天、第7天、第14天及1個月到我科門診隨訪觀察傷口愈合情況，患者傷口愈合良好，未見裂隙，無感染發(fā)生，達到治療目的（圖3）。

圖1 術前

圖2 VSD

圖3 術后3 天

3 討論

褥瘡是腦梗、外傷癱瘓、昏迷患者或慢性消耗性疾病患者因久臥或久坐，皮膚軟組織出現(xiàn)潰爛[4]。其形成包括外部因素、內部因素兩種,其中外部因素主要包括摩擦力、剪切力、壓力,內部因素包括皮膚狀況不佳、年老體弱[5]。2009年美國國家褥瘡委員會（National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP）將褥瘡分為深部組織損傷期、淤血紅潤期（I期）、炎性浸潤期（Ⅱ期）、淺表潰瘍期（Ⅲ期）和壞死潰瘍期（Ⅳ期）及不可分期，并將Ⅲ期及以上分期定義為深度褥瘡[6]?，F(xiàn)行的褥瘡治療方法很多，由于坐骨結節(jié)解剖位置導致張力較大，不同程度的存在縫合切口裂開，失敗率較高，臨床治療較為棘手。此法將表皮下方的筋膜皮瓣剝離后推進，縫至對側基底部，覆蓋在坐骨結節(jié)處，減少坐骨結節(jié)對創(chuàng)面的壓力，同時可使創(chuàng)面四周及底部都有新鮮的創(chuàng)面接觸，增加血運，筋膜皮瓣組織量大，可填充組織缺損，預防死腔的形成。傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合對合的接觸面積小，組織量不夠，并且存在很大的張力，不能提供足夠的強度來覆蓋創(chuàng)面，使得創(chuàng)面很難愈合。應用皮瓣轉移修復法風險高，所以選擇改良瓦合縫合法縫合切口。瓦合縫合常用于處女膜修補術，此方法能夠增加創(chuàng)面的相對組織量，增加了接觸面積，加強了對抗張力的能力，并且創(chuàng)面縫線呈倒“Z”型，存在不同方向對抗的張力，互相抵消后使創(chuàng)面張力減小，減少了切口再次裂開的可能，達到手術目的。創(chuàng)面的充分清創(chuàng)是防止感染的最根本手段，術中要徹底清除創(chuàng)面的壞死組織及異物，但為防止創(chuàng)面內存在積液、可疑感染，故聯(lián)合VSD封閉創(chuàng)面。褥瘡患者為慢性創(chuàng)面，滲出較多，聯(lián)合VSD持續(xù)負壓引流，以醫(yī)用薄膜使創(chuàng)面與外界隔開，減少細菌的滋生,加快毒性分泌物的排出[5]，加速清除創(chuàng)面細胞因子、自由基以及其他炎癥介質，促進新生毛細血管生長，刺激肉芽組織的生成[7]，傷口負壓可消除組織水腫，改善血液循環(huán)[8]，有利于生態(tài)組織恢復活性，減少造成污染和感染的幾率，療效顯著[9]。但在應用時需注意以下幾點問題：（1）嚴格、徹底的清創(chuàng)；（2）引流期間密切監(jiān)測引流情況，防止發(fā)生引流不通暢；（3）引流物中可能含有大量蛋白，引流期間加強對患者機體營養(yǎng)的評估，及時給予患者補充營養(yǎng)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良[10]。褥瘡的復發(fā)是一個值得關注的問題，患者應該采取緩解壓力的措施，術后患者應用氣墊床進行干預，使臥床人身體部位與氣墊床著床部位不斷變化，降低身體局部壓力。對于褥瘡患者，建議進行營養(yǎng)評估和補充[11]。

綜上所述，改良瓦合縫合法聯(lián)合VSD治療褥瘡創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合良好，未見傷口再次裂開現(xiàn)象，操作簡便，創(chuàng)傷小，患者易于接受，滿意度很高，適合在臨床上推廣。