廖武萍 黃麗新 文 瑩 黃 苑 陳紅穎

廣東省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510317

卒中相關(guān)睡眠障礙（stroke-related sleep disorders，SSD）是指在腦卒中后首次出現(xiàn)，或者腦卒中前已有的睡眠障礙，但在腦卒中后持續(xù)存在或加重，并達(dá)到睡眠障礙診斷的一組臨床綜合征。SSD是缺血性腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)78%，影響腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量，增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《卒中相關(guān)睡眠障礙評(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，SSD的規(guī)范化治療包括認(rèn)知行為治療、藥物治療、中醫(yī)藥治療等。藥物如苯二氮卓類(lèi)等雖然可改善睡眠，但存在一定的副作用，而傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療可通過(guò)體外治療達(dá)到臨床效果，副作用少，具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中藥熏洗療法是通過(guò)熱刺激將藥液產(chǎn)生的高溫蒸汽熏蒸，調(diào)節(jié)皮膚腠理，治療疾病。而耳穴壓豆則遵循經(jīng)絡(luò)原則，基于全息理論，采用揉、按、壓等多種手法，刺激穴位，從而調(diào)整臟腑功能。本研究選取于廣東省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的88例缺血性腦卒中后睡眠障礙患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，探討中藥熏洗聯(lián)合耳穴壓豆治療缺血性腦卒中后睡眠障礙的臨床效果，旨在為提高缺血性腦卒中患者的中醫(yī)特色治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年2月于廣東省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的88例缺血性腦卒中后睡眠障礙患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法不同將其分為對(duì)照組（49例，采用常規(guī)治療方法）和觀察組（39例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用中藥熏洗聯(lián)合耳穴壓豆方法）。對(duì)照組中，男25例，女24例；年齡46～88歲，平均（64.65±7.01）歲；缺血性腦卒中病程5～18個(gè)月，平均（10.41±3.20）個(gè)月；睡眠障礙病程1～9個(gè)月，平均（5.02±1.89）個(gè)月。觀察組中，男20例，女19例；年齡47～86歲，平均（65.54±8.18）歲；缺血性腦卒中病程4～18個(gè)月，平均（10.23±3.12）個(gè)月；睡眠障礙病程2～9個(gè)月，平均（5.14±2.01）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2022-KY-KZ-086-01）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲；②符合我國(guó)各類(lèi)腦血管疾病分類(lèi)診斷要點(diǎn)中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；③首次發(fā)病，納入觀察期間生命體征穩(wěn)定：④腦卒中前無(wú)睡眠障礙、焦慮、抑郁等精神疾病史，腦卒中后出現(xiàn)睡眠障礙，病程1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定者；②合并其他引起睡眠障礙的疾病者；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)治療，指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律休息，建立良好睡眠習(xí)慣及心理、認(rèn)知行為治療，14 d 為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。常規(guī)治療根據(jù)指南進(jìn)行：①飲食宣教，囑患者減少刺激性強(qiáng)（咖啡、濃茶）等食物，睡前1 h不飲水；②保持大便通暢，便秘應(yīng)及時(shí)使用開(kāi)塞露，避免腹脹、腹痛影響睡眠；③康復(fù)治療和輸液盡量安排在白天，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；④心理疏導(dǎo)，采用認(rèn)知療法進(jìn)行心理治療，減少不良情緒；⑤夜間給患者營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境；⑥必要時(shí)遵醫(yī)囑予苯二氮卓類(lèi)、非苯二氮卓類(lèi)藥物治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中藥熏洗雙足聯(lián)合耳穴壓豆治療，針對(duì)SSD氣虛血瘀為本，用藥以活血通絡(luò)為主，擬足浴處方如下：牛膝20 g，伸筋草30 g，威靈仙20 g，雞血藤30 g，丹參30 g，當(dāng)歸20 g，延胡索15 g，赤芍15 g，桂枝15 g，黃芪30 g等，辨證加減，煎煮2次，共煎出藥液約500 ml，用溫水稀釋后熏洗雙足，以40℃為宜，1次/d，連續(xù)治療14 d，治療過(guò)程注意預(yù)防燙傷，特別針對(duì)合并糖尿病患者。治療期間同時(shí)配合耳穴壓豆治療，主穴位為心、腎、交感、神門(mén)穴；配穴為耳尖、腦、脾穴。采用華佗牌磁療耳穴貼，常規(guī)消毒穴位皮膚；一手托持耳廓，一手用鑷子夾取耳穴貼，對(duì)準(zhǔn)穴位緊貼于穴位處，局部輕輕揉，時(shí)間為1～2 min，以產(chǎn)生酸、脹、麻、痛感為宜；每次貼壓5～7穴，按壓3～5次/d，2 min/次，每次只貼單側(cè)耳穴，兩耳交替；主穴必貼，配穴可辨證貼1～2穴；3 d換1次，共治療14 d，以14 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 睡眠質(zhì)量 兩組患者治療前、治療14 d后的睡眠質(zhì)量均采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，作為常用的睡眠評(píng)價(jià)量表。該量表包括7個(gè)維度，分別為入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能。每個(gè)維度按0、1、2、3分劃分4個(gè)等級(jí)，各個(gè)維度評(píng)分總和即為PSQI總分。當(dāng)PSQI總分＞7分時(shí)，被判定為睡眠障礙，得分越高，表示患者的睡眠障礙程度越嚴(yán)重。

1.3.2 臨床療效 臨床療效判斷指標(biāo)參考既往研究報(bào)道，包括痊愈、顯效、有效和無(wú)效四個(gè)等級(jí)。①痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，或睡眠時(shí)間≥6 h/d，睡眠質(zhì)量好，睡醒后精神狀態(tài)好。②顯效：睡眠質(zhì)量明顯改善，睡眠時(shí)間＞3 h。③有效：睡眠時(shí)間有所增加，但≤3 h。④無(wú)效：臨床癥狀無(wú)任何改善，且有加重趨勢(shì)。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分的比較

兩組患者治療前PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者治療前后PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者治療14 d后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、日間功能評(píng)分及PSQI總分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療14 d后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、日間功能評(píng)分及PSQI總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療14 d后的睡眠效率、睡眠障礙和助眠藥物評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分的比較（分，±s）

2.2 兩組患者治療效果的比較

觀察組患者治療14 d后的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療14 d后的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

3 討論

腦卒中后睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制可能是由于腦組織損傷后缺血缺氧而引起不可逆損傷，與神經(jīng)功能障礙相關(guān)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SSD治療以認(rèn)知行為治療、藥物治療為主，但其效果有限，而中醫(yī)藥在原發(fā)性失眠治療有效，可能成為SSD治療的有效措施。本研究結(jié)果提示，中藥熏洗聯(lián)合耳穴壓豆的觀察組，其14 d療程后總有效率高于對(duì)照組，而PSQI總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示中藥熏洗聯(lián)合耳穴壓豆可改善患者的睡眠質(zhì)量。另外，在PSQI單個(gè)維度的評(píng)分顯示，觀察組患者14 d療程后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、日間功能評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示中藥熏洗聯(lián)合耳穴壓豆可明顯縮短患者入睡時(shí)長(zhǎng)，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，提高患者睡眠質(zhì)量，改善其日間生活障礙，從而減少藥物的使用。

失眠在祖國(guó)醫(yī)學(xué)屬于不寐范疇，不寐者，可因情志所傷、久病體虛等因素所致，臟腑機(jī)能紊亂，氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰而發(fā)病。中風(fēng)是引起失眠的根本，中風(fēng)后導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀、虛是中風(fēng)核心病因病機(jī)，清竅不利，陰陽(yáng)失交，導(dǎo)致中風(fēng)后不寐的發(fā)生，病位方面，主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎。調(diào)節(jié)臟腑氣血功能是治療的關(guān)鍵，中醫(yī)認(rèn)為缺血性腦卒中后失眠癥位在心，還與其他臟腑如脾、肝、腎等有關(guān)，主要提倡以滋腎水、養(yǎng)肝陰、養(yǎng)心安神來(lái)達(dá)到治療效果。

人體的足部與五臟六腑密切相關(guān)，六條經(jīng)脈源于足部，且60多個(gè)穴位分布在人體雙側(cè)足部?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“陽(yáng)氣起于足五趾之表，陰氣起于足五趾之里”。中醫(yī)歷來(lái)對(duì)足部的保健與治療作用相當(dāng)重視，足部的許多神經(jīng)連通大腦，通過(guò)溫水浸泡雙足，可刺激足部的穴位，促進(jìn)人體全身氣血運(yùn)行，同時(shí)借助藥力，通過(guò)肌膚腠理循經(jīng)入體內(nèi)，從而達(dá)到治療目的。中藥熏洗療法通過(guò)皮膚吸收藥物，具有安全有效、毒副作用少、費(fèi)用低廉、簡(jiǎn)單易行等優(yōu)點(diǎn)，可用于睡眠障礙的治療。耳穴壓豆亦為常用的傳統(tǒng)療法，通過(guò)刺激耳部穴位以達(dá)到治療目的。根據(jù)中醫(yī)學(xué)的“經(jīng)穴-臟腑理論”。耳穴壓豆法可避免針刺帶來(lái)的疼痛感和恐懼感，患者可以根據(jù)自身情況自行按壓，靈活便捷，接受度較高。耳穴壓豆是生物全息論、整體觀或全局觀的體現(xiàn)，其中人體的交感、腦、神門(mén)等穴能改善大腦皮質(zhì)功能，起到安神定志的作用；心、腎、肝等穴能健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)心定神、疏肝、補(bǔ)氣血。耳穴壓豆通過(guò)諸穴合用，針對(duì)睡眠相關(guān)穴位，以起到寧心安神的效果。張康婧通過(guò)實(shí)驗(yàn)分析耳穴壓豆法對(duì)抑郁失眠患者睡眠質(zhì)量影響，結(jié)果顯示，耳穴壓豆治療抑郁失眠患者效果顯著，不僅病情得到緩解，而且睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)，睡眠質(zhì)量提高，不良反應(yīng)小。沈芝琴等研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)腦卒中后失眠患者實(shí)施耳穴埋豆聯(lián)合酸棗仁湯加減治療，臨床療效較為顯著，提高血清腫瘤壞死因子-α水平，改善患者的睡眠質(zhì)量。本研究將中藥熏洗于耳穴壓豆二者聯(lián)合使用，結(jié)果顯示，觀察組患者14 d后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、日間功能評(píng)分及PSQI總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者治療14 d后的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示中藥熏洗于耳穴壓豆二者聯(lián)合使用可獲得顯著的臨床療效。

護(hù)理是臨床診療的重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)在臨床很多具有中醫(yī)特色治療項(xiàng)目已納入護(hù)理工作職責(zé)范疇，采用中醫(yī)藥特色護(hù)理，亦為疾病的治療提供新方案。馮麗雅等研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙采用綜合康復(fù)護(hù)理和吞咽治療配合熱敏灸治療，吞咽功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，患者滿意度高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。董菲菲等的研究顯示，基于冬病夏治理論的中醫(yī)健康教育及護(hù)理干預(yù)在肺腎虛寒型慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用效果良好，能夠有效改善患者肺功能和生活質(zhì)量。雷方等將中藥熏蒸應(yīng)用于過(guò)敏性紫癜患兒中，發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸能夠改善其焦慮情緒、提高舒適度，促進(jìn)癥狀消失與免疫功能提升，縮短住院時(shí)間并降低復(fù)發(fā)率。本研究來(lái)源于真實(shí)世界的數(shù)據(jù)，可以在一定程度上反映中醫(yī)特色療法（中藥熏洗聯(lián)合耳穴壓豆）對(duì)SSD患者的治療效果，為其推廣運(yùn)用提供臨床依據(jù)。但本項(xiàng)目仍存在一定局限性，受時(shí)間、研究條件等限制，本研究采用回顧性研究，證據(jù)級(jí)別有限，且本研究?jī)H對(duì)缺血性腦卒中后睡眠障礙患者的療效做短期分析，尚缺乏對(duì)長(zhǎng)期臨床療效的評(píng)價(jià)。未來(lái)將持續(xù)開(kāi)展大樣本、多中心的臨床研究，從而客觀、更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)中藥熏洗治療缺血性腦卒中后睡眠障礙患者的臨床效果。

綜上所述，中藥熏洗聯(lián)合耳穴壓豆治療缺血性腦卒中后睡眠障礙患者具有顯著的臨床效果，能改善患者睡眠障礙，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，改善日間功能，提高睡眠質(zhì)量，且操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全，值得在基層得到推廣。