連玉枝

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第二重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州 350005

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（neurosurgical intensive care unit，NICU）患者多數(shù)病情嚴(yán)重，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)激性反應(yīng)增強(qiáng)，容易出現(xiàn)糖代謝紊亂。如果身體處于壓力時的血糖＞6.1 mmol/L，則屬于應(yīng)激性高血糖癥狀。高血糖可引起機(jī)體的高炎癥和高能量代謝紊亂，能夠明顯提高危重患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。神經(jīng)外科患者術(shù)后多存在意識障礙、吞咽功能障礙，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是其極為重要的治療手段，能提高患者的機(jī)體免疫和能量代謝，維護(hù)腸道黏膜屏障，減短病程，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。但實施腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）支持中的應(yīng)激性高血糖和喂養(yǎng)不耐受，如腹脹、腹瀉、胃潴留等是最為常見的并發(fā)癥。如何更加合理地控制危重癥患者的血糖，提高患者的喂養(yǎng)耐受性極為重要。EN制劑的不同配方對患者的血糖控制效果有一定差異，為危重患者選用高質(zhì)量的對癥EN藥物是目前開展臨床EN理療的關(guān)鍵。本研究回顧性選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科NICU重癥并發(fā)應(yīng)激性血糖增高的64例患者為研究對象，探討不同EN方式對于患者的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年8月至2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科NICU重癥并發(fā)應(yīng)激性血糖增高的64例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（32例）和觀察組（32例）。對照組中，男18例，女14例；年齡47～75歲，平均（65.85± 4.95）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.75± 3.85）kg/m。觀察組中，男19例，女13例，年齡49～74歲，平均（66.86±6.85）歲；BMI（21.85±4.64）kg/m。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為神經(jīng)外科NICU重癥病例；②既往無糖尿病病史等糖類代謝性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前曾經(jīng)服用過控制血糖藥物者；②治療過程中合并其他惡性腫瘤者；③患者手術(shù)前合并活動性感染者；④患者合并精神類疾病者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均在知情同意下參與本調(diào)查，本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：FJ20181213）。

1.2 EN支持方法

根據(jù)理想體重（ideal body weight，IBW）計算患者的每日所需的熱量，男性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.9，女性IBW（kg）=[身高（cm）-100]×0.8，每天所需熱量（kcal）=25（kcal/kg）×IBW（kg）×（1±5%），以25～30 kal/（kg·d）作為目標(biāo)能量。

對照組與觀察組均選用復(fù)爾凱鼻胃管，于術(shù)后24 h內(nèi)留置鼻胃管，即開始EN支持。對照組患者胃管持續(xù)泵入能全力（紐迪西亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20180506），觀察組患者胃管持續(xù)泵入瑞代（紐迪西亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20171228）。兩組患者第1天EN營養(yǎng)液劑量為500 mL，均以30 ml/h的速率營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，患者未發(fā)生腹瀉、腹脹、胃出血、胃殘余量＞250 ml等喂養(yǎng)不耐受的反應(yīng)，逐步增加EN劑量；第2天給予1000 ml EN營養(yǎng)液，調(diào)節(jié)速率為60 ml/h營養(yǎng)泵持續(xù)胃管泵入；第3天給予1500 ml，速率調(diào)節(jié)為80 ml/h。每4小時監(jiān)測患者的胃殘余量及血糖。兩組患者均治療14 d。

1.3 評價指標(biāo)

①比較兩組患者的血糖指標(biāo)，入院時測定平均血糖值（glusoes average，GLU）、最高血糖值（glusoes maximumn，GLU、最低血糖值（glusoes minimum，GLU）、標(biāo)準(zhǔn)差（glusoes standard deviation，GLU）、血糖變異系數(shù)（glusoes coefficient of variation，GLU）和高血糖發(fā)生率（血糖＞11.1 mmol/L）。②比較兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)，包括白蛋白、總蛋白、三酰甘油、膽固醇指標(biāo)。③比較兩組患者的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況，包括腹脹、腹瀉、胃潴留、胃出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖值和血糖變異性的比較

觀察組患者的GLU、GLU、GLU、GLU水平和高血糖發(fā)生率均低于對照組，GLU水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者血糖值和血糖變異性的比較（mmol/L，±s）

2.2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

治療前兩組的血清總蛋白、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的血清總蛋白、白蛋白水平顯著高于本組干預(yù)前，且治療后兩組的血清總蛋白、白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的三酰甘油、總膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

2.3 兩組患者喂養(yǎng)不耐受情況的比較

兩組的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者喂養(yǎng)不耐受情況的比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)外科重癥患者常伴有機(jī)械通氣、高熱、感染、電解質(zhì)及代謝紊亂等，導(dǎo)致其機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。其通常存在嚴(yán)重的應(yīng)激性高血糖，而應(yīng)激性高血糖發(fā)生機(jī)制較繁雜，可能與胰島素敏感性、胰島β細(xì)胞早期內(nèi)分泌水平下降、細(xì)胞因子釋放、應(yīng)激激素分泌等因素有關(guān)?；颊叽嬖诟哐菍?dǎo)致其組織細(xì)胞葡萄糖氧化分解水平下降，脂質(zhì)代謝、蛋白質(zhì)紊亂，機(jī)體分解代謝顯著提高；而酸中毒致使內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)惡化，促炎因子分泌較多，可能引起多器官功能衰竭。血糖變異度增大增加了患者的感染風(fēng)險，使得住院時間變長；而高血糖還可能引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，致使預(yù)后不良。

對于神經(jīng)外科重癥患者，除了有效器官保護(hù)、抗感染等治療外，營養(yǎng)支持也尤為重要。盡早給予EN能夠幫助神經(jīng)外科患者保護(hù)腸黏膜屏障功能，保護(hù)肝膽功能，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，但是也有可能引起醫(yī)源高血糖的癥狀。這是由于機(jī)體內(nèi)的腸道本身就容易吸收進(jìn)入的藥劑，而部分危重患者可能在EN藥劑以及應(yīng)激的雙重作用下發(fā)生血糖波動及高血糖。EN是一種對危重患者供給營養(yǎng)物質(zhì)的非常重要的支持方式，是一種更為接近人體生理功能、科學(xué)、高效、經(jīng)濟(jì)的營養(yǎng)治療方案。以往胃EN支持僅注意蛋白質(zhì)及充足的能量，忽略了糖的供給量。如果將糖類作為主要的能量來源，可能形成較多的二氧化碳，而且消耗大量氧氣，增加肺通氣負(fù)荷。臨床中為如何為患者選擇更優(yōu)化的EN制劑極為重要。瑞代和能全力均是NICU重癥患者臨床常用的EN制劑，瑞代含有15%的蛋白、32%的油脂和53%的碳水化合物，能發(fā)揮全部的能源是15%的蛋白質(zhì)、30%的油脂、55%的碳水化合物。但是，在瑞代中，30%的糖分是果糖，其可以完全是麥芽糖糊精。研究表明，麥芽糊精較葡萄糖要低很多，其可以迅速地被轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而使血糖迅速上升。瑞代的糖分來源是木薯淀粉、蠟質(zhì)谷物淀粉以及富含食物的纖維素。醫(yī)學(xué)試驗顯示，木薯淀粉黏度較高，水解速度較慢，減慢了糖類在腸道內(nèi)的吸收，能夠穩(wěn)定血糖；富含的膳食纖維能延長胃排空的速度，延緩糖類物質(zhì)的吸收，更能夠平緩地控制血糖上升。EN能夠有效控制血糖，可能原因在于玉米淀粉及木薯淀粉具有較高的黏度，這種高黏度能夠減少水解，而且淀粉利用氫鍵結(jié)合能夠有效降低相關(guān)淀粉酶的整體水解率，增加了胃EN物質(zhì)的消化和吸收，減少了飯后高血糖；果糖產(chǎn)生的指標(biāo)為23，較麥芽糖糊精低，并且不依賴于胰島素，而是由小腸消化。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的GLU、GLU、GLU、GLU水平和高血糖發(fā)生率均低于對照組，GLU水平高于對照組，提示瑞代EN液治療NICU的危重患者可顯著減少GLU、GLU、GLU水平及高血糖血癥的發(fā)生。在臨床治療中，平穩(wěn)地控制血糖能夠很大程度地減少患者高血糖及血糖波動帶來的不良反應(yīng)，減輕了并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的預(yù)后。本研究中，治療前兩組的血清總蛋白、白蛋白、三酰甘油、總膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的血清總蛋白、白蛋白水平顯著高于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組的三酰甘油、總膽固醇水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種干預(yù)均能夠改善神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)狀況，但是瑞代EN液能更好地改善神經(jīng)外科NICU重癥患者營養(yǎng)狀況。除此之外，對照組出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受12例（41.38%），觀察組11例（39.29%），比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種干預(yù)均具有較高的耐受性。

綜上所述，瑞代EN液能更好地控制神經(jīng)外科NICU重癥患者的血糖值和血糖波動，有利于控制危重患者的血糖，同時對高血糖引起的合并癥進(jìn)行有效管理，從而減少住院時間，降低病死率，有效觀察、評估患者的喂養(yǎng)耐受性。