張業(yè)森 杜幫 婁飛云 蘇賀先 張少軍 姜之全 韓易

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（安徽蚌埠 233004）

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤，成人膠質(zhì)瘤發(fā)生最常見于幕上腦葉，對于顱腦深部的膠質(zhì)瘤往往由于位置深而導(dǎo)致手術(shù)殘留，特別是靠近大腦半球深部的側(cè)腦室，側(cè)腦室及鄰近區(qū)域發(fā)生病變的手術(shù)風(fēng)險相對較高［1］，側(cè)腦室臨近區(qū)域是腦內(nèi)重要的神經(jīng)纖維束傳導(dǎo)部位，所以病變一旦累及側(cè)腦室，會對患者神經(jīng)功能造成重要影響［2-3］。臨床中針對累及側(cè)腦室膠質(zhì)瘤，多以手術(shù)切除治療為主［4］，通過切除膠質(zhì)瘤能有效緩解頭痛、惡心嘔吐等癥狀，利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［5］。但在實際診療中膠質(zhì)瘤與側(cè)腦室鄰近關(guān)系不同，導(dǎo)致手術(shù)面臨的風(fēng)險不同，因此根據(jù)患者膠質(zhì)瘤不同部位制定針對性的治療方案，并進行風(fēng)險評估，實現(xiàn)最大程度的切除，提升治療安全性和有效性?，F(xiàn)有研究很少聚焦累及側(cè)腦室膠質(zhì)瘤患者預(yù)后分析［6］，為此本文對我院的60 例幕上膠質(zhì)瘤患者進行回顧性分析，根據(jù)其與側(cè)腦室接觸與否分為累及組和未累及組，分析兩組患者預(yù)后情況，為今后累及側(cè)腦室膠質(zhì)瘤的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2018年1月至2021年8月手術(shù)治療的共60 例幕上膠質(zhì)瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示幕上膠質(zhì)瘤，并經(jīng)病理證實為膠質(zhì)瘤，均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴重凝血功能障礙；（2）精神疾病，依從性過差者；（3）合并全身臟器功能衰竭者；（4）合并嚴重感染性疾病。60 例患者臨床表現(xiàn)：頭痛38 例、頭暈9 例，惡心嘔吐2 例、記憶力下降2 例、癲癇3 例、肢體無力6 例。根據(jù)AHMADIPOUR 等［7］提出膠質(zhì)瘤腦室累及的分型方法，即磁共振影像學(xué)增強T1WI 顯示腫瘤邊界與側(cè)腦室壁接觸為累及組，未接觸為未累及組，將患者分為累及組26 例和未累及組34 例。累及組患者中，男14例，女12例，平均年齡為（51.62± 11.48）歲；未累及組患者中，男15 例，女19 例，平均年齡為（53.79 ± 10.98）歲，兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合新修訂（2013）的《赫爾辛基宣言》要求，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2022KY028）并取得患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)術(shù)前檢查，未見明顯手術(shù)禁忌，均接受基于顯微鏡下的手術(shù)治療，根據(jù)膠質(zhì)瘤在顱內(nèi)具體位置，盡量遠離皮層功能區(qū)的條件下，于病變區(qū)域最近處做皮層造瘺。置入顯微鏡，單純幕上膠質(zhì)瘤，沿著腫瘤邊界切除；侵及側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤，首先沿著腫瘤邊界逐步深入，到達側(cè)腦室壁后連同侵犯的腦室壁一并切除，術(shù)中保護開放的腦室，對于膠質(zhì)瘤位于側(cè)腦室中央?yún)^(qū)胼胝體等部位可采用經(jīng)縱裂胼胝體入路，部分中央?yún)^(qū)無法完全切除者，予以部分切除，但術(shù)中需確切止血。術(shù)后病理提示膠質(zhì)瘤級別較高者，術(shù)后行化療或者同步行放化療輔助治療［8］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較累及與未累及側(cè)腦室膠質(zhì)瘤患者腫瘤全切率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、病理級別的差異。全切程度根據(jù)術(shù)后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果評估，病理級別按2016年世界衛(wèi)生組織公布膠質(zhì)瘤分級方法進行分類［9］，分為Ⅰ-Ⅳ級，級別越高代表惡性程度越高。術(shù)后隨訪腫瘤復(fù)發(fā)情況及術(shù)后生存率，隨訪時間為4 ～33 個月，平均隨訪時間為17.2 個月，術(shù)后所有患者均行正規(guī)化療或者同步放化療后及時復(fù)查頭顱MR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料表示為例（%），組間比較采用χ2檢驗；隨訪生存分析采用Kaplan-Meier 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院指標(biāo)比較 兩組膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除程度、病理級別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of inpatient surgery between the two groups ±s

表1 兩組患者住院手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of inpatient surgery between the two groups ±s

組別累及組（n = 26）未累及組（n = 34）t/χ2值P 值腫瘤全切［例（%）］19（73.08）28（82.35）0.747 0.387手術(shù)時間（min）202.46 ± 16.37 182.21 ± 23.49 3.690＜0.001住院時間（d）30.69 ± 7.58 26.24 ± 8.85 2.054 0.044病理學(xué)類型［例（%）］低級別（WHO Ⅰ-Ⅱ級）8（30.77）8（23.53）0.395 0.530高級別（WHO Ⅲ-Ⅳ級）18（69.23）26（76.47）

2.2 隨訪及預(yù)后 所有患者術(shù)后均正規(guī)口服替莫唑胺6 個療程，隨訪4 ～33 個月，失訪13 例，每隔3 個月復(fù)查頭顱MR，術(shù)后隨訪期間復(fù)查頭顱MR（圖1）。累及組隨訪21 例，復(fù)發(fā)6 例；未累及組隨訪26 例，復(fù)發(fā)2 例。生存曲線提示二者生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示未累計組較累及組具有更長的生存期（圖2）。

圖1 右側(cè)額葉累及側(cè)腦室膠質(zhì)瘤切除Fig.1 The resection of right frontal lobe glioma involving lateral ventricle

圖2 累及側(cè)腦室膠質(zhì)瘤與否患者Kaplan-Meier 生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier survival curves in glioma patients with lateral ventricular involvement vs not involvement

3 討論

膠質(zhì)瘤患者中腫瘤與腦室部位不同，手術(shù)入路也不同，總體來說是以解剖為基礎(chǔ)結(jié)合術(shù)者熟悉術(shù)式達到安全有效的手術(shù)治療［10］。本研究實施的膠質(zhì)瘤手術(shù)治療中，主要應(yīng)用顯微手術(shù)于病變區(qū)域最近處選取最佳的手術(shù)入路方式，便于減少手術(shù)治療對患者腦部的損傷，確保其腫瘤切除術(shù)的有效完成，其中顯微鏡下結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能讓術(shù)者更清晰明了地觀察到側(cè)腦室腫瘤質(zhì)地和邊界［11-12］，有效觀察到部分微小血管，這對降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的受損程度有積極影響。

本研究中累及組和未累及組的手術(shù)切除程度沒有明顯差別，幕上膠質(zhì)瘤切除治療中以全切治療為主［13］，特別是膠質(zhì)瘤一次性將其全部切除、取出，降低殘留腫瘤組織再次復(fù)發(fā)的可能［14］，但是位于重要部位不強求全切。研究［15］顯示鄰近功能區(qū)膠質(zhì)瘤若結(jié)合術(shù)中喚醒和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可最大程度的保護患者神經(jīng)功能，但在實際診療中，幕上膠質(zhì)瘤仍會出現(xiàn)次全切、部分切除等現(xiàn)象。原因常常是幕上膠質(zhì)瘤常臨近內(nèi)囊、胼胝體、丘腦等重要結(jié)構(gòu)區(qū)，例如丘腦作為感覺的高級中樞，是最重要的感覺傳導(dǎo)接替站，在解剖結(jié)構(gòu)中，丘腦同側(cè)腦室相隔較近，一旦丘腦出現(xiàn)膠質(zhì)瘤，隨腫塊體積的增加，會逐漸侵犯側(cè)腦室壁，對側(cè)腦室造成一定壓迫、侵損，易出現(xiàn)腦積水等癥狀。因此在腫瘤切除治療中，若存在腫瘤同丘腦邊界不清這一問題，為避免手術(shù)切除治療對丘腦的損傷，醫(yī)師需根據(jù)患者具體病情行次全切或部分切除［16］。因而在本研究中，病變部位在累及側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤患者和未累及側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤仍以全切治療為主。

兩組在手術(shù)時間及住院時間方面存在差異。累及組患者腫瘤位置深，使手術(shù)的時間延長，并且手術(shù)可能致側(cè)腦室開放，由此可能引起顱內(nèi)感染，術(shù)后高熱，腦積水，腦室穿通畸形等問題，導(dǎo)致后續(xù)住院時間延長。為避免因術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的手術(shù)及住院時間延長需注意：皮層造瘺時沿著皮層溝回造瘺，避免方形進入腦室，減少術(shù)后腦室與硬膜下溝通機會；術(shù)中切除腫瘤過程中棉片保護好正常側(cè)腦室及側(cè)腦室開口處，防止血液過多的流向其他腦室，有效降低手術(shù)治療對側(cè)腦室、三腦室的副作用；腫瘤切除后要盡量應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗直至清亮，利于清除手術(shù)創(chuàng)傷處的病原微生物，對降低顱內(nèi)感染有重要作用［17］；手術(shù)過程中關(guān)于脈絡(luò)叢的處理，我們的經(jīng)驗是減少電灼，除非是有明顯的出血或者腫瘤基底部位于脈絡(luò)叢；適度牽拉，避免因牽拉過度而加重血管、神經(jīng)的受損程度，降低癲癇、偏癱等后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［18］。

本研究中累及組和未累及組病理級別差異不明顯，說明是否累及側(cè)腦室跟膠質(zhì)瘤病理關(guān)系不大，增加了本研究的預(yù)后觀察可靠性。隨訪中本研究發(fā)現(xiàn)未累及組患者復(fù)發(fā)要低于累及組，未累及側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤不臨近側(cè)腦室，此類患者?？赏暾谐[瘤，能避免因分塊切除而加大腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，對提升其整體的手術(shù)療效有重要作用。累及側(cè)腦室膠質(zhì)瘤常常與側(cè)腦室臨近或位置深，可能會造成鏡下無法擴大切除，復(fù)發(fā)較未累及組高。

本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤生存率側(cè)腦室累及組要比未累及組低，原因可能是累及側(cè)腦室后患者腫瘤位置深，術(shù)者對腫瘤的邊界切除程度不夠。但MISTRY 等［19］累及側(cè)腦室膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與是否侵犯側(cè)腦室的關(guān)系不大，主要跟患者腫瘤級別、正規(guī)放化療等密切相關(guān)；本研究中累及組有復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤出現(xiàn)在對側(cè)腦室壁，不排除腦脊液轉(zhuǎn)移的可能，而ZHOU 等［20］發(fā)現(xiàn)高級別膠質(zhì)瘤存在腦脊液轉(zhuǎn)移的可能；也有研究發(fā)現(xiàn)累及側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤術(shù)后側(cè)腦室開放，可能會引起腦積水、感染、轉(zhuǎn)移等，但與膠質(zhì)瘤患者總體預(yù)后關(guān)系不大［21］；對于幕上累及側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤，為提高患者預(yù)后首先入路選擇盡量避開功能區(qū)和重要血管，同時需選擇離腫瘤最近的位置，以降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者神經(jīng)功能的影響；顯微鏡下視野有限，對一些血供豐富的腫瘤，術(shù)中止血要確切；腫瘤以全切為主，盡量避免有殘留腫瘤組織，累及側(cè)腦室時開放的腦室壁要及時堵塞。

綜上所述，幕上膠質(zhì)瘤患者的手術(shù)治療中累及側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤手術(shù)時間與住院時間較未累及側(cè)腦室的膠質(zhì)瘤延長，預(yù)后較差。但該研究仍有不足就是總體樣本量較小，部分患者隨訪時間較短，有待進一步增加隨訪時間和擴大樣本量。