周廣良, 張廣亮, 胡海洋, 胡蘊(yùn)楠, 巨積輝, 侯瑞興

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院/蘇州瑞華骨科醫(yī)院 手外科, 江蘇 蘇州, 215104)

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定需要骨支架、肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊相互作用來(lái)維持，任何一個(gè)或幾個(gè)結(jié)構(gòu)的破壞都會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生影響，甚至影響整個(gè)上肢的功能[1]。肘部外側(cè)副韌帶損傷是肘關(guān)節(jié)損傷的常見(jiàn)類型，其修復(fù)的效果對(duì)于患肢的功能恢復(fù)至關(guān)重要。韌帶起點(diǎn)處的撕脫傷是處理較為困難的損傷類型。目前，應(yīng)用錨釘是治療肘部外側(cè)副韌帶起點(diǎn)處撕脫傷常用的方式，但因肘部承受的暴力較大，韌帶修復(fù)術(shù)后仍存在脫釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究參考肩袖修補(bǔ)的雙排錨釘固定技術(shù)，改進(jìn)了錨釘修復(fù)韌帶的技術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2021年9月本院采用改良錨釘治療肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者20例為研究對(duì)象，其中男12例，女8例; 年齡26～60歲，平均38.6歲; 損傷部位為右側(cè)12例，左側(cè)8例; 受傷原因包括絞傷4例，摔傷15例，壓傷1例，均為閉合性損傷; 伴有橈骨骨折8例，尺骨骨折1例，尺橈骨骨折5例，肱骨骨折3例，肱骨、尺橈骨骨折2例，單純韌帶損傷1例; 急診手術(shù)者18例，擇期手術(shù)者2例。患者就診時(shí)存在患肢肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、外旋活動(dòng)受限、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 急性損傷者; ② 閉合性損傷者; ③ 外側(cè)副韌帶起點(diǎn)處撕脫或近端殘留長(zhǎng)度<1.5 cm者; ④ 年齡≥18歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 開(kāi)放性損傷者; ② 外側(cè)副韌帶中間部斷裂者; ③ 受傷時(shí)間超過(guò)3周且遠(yuǎn)端回縮者; ④ 不能耐受手術(shù)者。

1.2 研究方法

急診患者入院后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)影像學(xué)X線片及三維CT重建，明確骨折及關(guān)節(jié)損傷情況; 擇期患者在X線片及三維CT重建基礎(chǔ)上，還需行磁共振成像(MRI)檢查，制訂手術(shù)方案，排除其他手術(shù)禁忌證。

手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kocher入路，從肘肌和尺側(cè)腕伸肌之間進(jìn)入，暴露關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶，若合并肱骨外上髁或尺橈骨骨折，則先予以骨折內(nèi)固定。于肱骨外上髁外側(cè)副韌帶止點(diǎn)處鉆孔，置入錨釘，在距置釘處1 cm位置，采用2.0 mm克氏針鉆取骨隧道，將一束錨釘線的兩端交叉從骨隧道上穿入，采用褥式縫合固定外側(cè)副韌帶，另一束進(jìn)一步固定外側(cè)副韌帶并修復(fù)關(guān)節(jié)囊。術(shù)畢檢查被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)脫位。C臂機(jī)透視確認(rèn)，術(shù)中確保動(dòng)脈及神經(jīng)無(wú)損傷，術(shù)后肘關(guān)節(jié)予以屈肘90°外固定。相關(guān)手術(shù)操作見(jiàn)圖1。

1.3 功能鍛煉及隨訪

術(shù)后24～48 h預(yù)防性使用抗生素，待患者麻醉蘇醒后，便可進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng); 術(shù)后3周時(shí)，去除外固定并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練，功能恢復(fù)欠佳的患者需在康復(fù)師指導(dǎo)下行康復(fù)訓(xùn)練。

影像學(xué)評(píng)價(jià): 術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查患側(cè)肘關(guān)節(jié)CT，觀察骨折愈合、異位骨化情況，檢測(cè)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[3]。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn): ≥90分為優(yōu), 75～<90分為良, 60～<75分為可, <60分為差。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均達(dá)到切口Ⅰ期愈合，隨訪6～26個(gè)月，平均11.9個(gè)月。CT結(jié)果顯示，錨釘均在位，無(wú)脫釘出現(xiàn)。末次隨訪肘，關(guān)節(jié)旋前58～90 °, 旋后40～65 °, 旋轉(zhuǎn)范圍平均為123.2 °; 屈曲90～130 °, 伸直0～13 °, 活動(dòng)范圍平均為115.6 °。側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性，術(shù)后骨折未移位，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)或斷裂，無(wú)異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果為優(yōu)16例，良4例。

3 討 論

3.1 肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)的必要性

肘關(guān)節(jié)周圍的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要由尺骨冠狀突、肱肌、前關(guān)節(jié)囊構(gòu)成前側(cè)柱4個(gè)部分組成，支持肘關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定; 尺骨鷹嘴、肱三頭肌、后關(guān)節(jié)囊構(gòu)成后側(cè)柱，保持肘部后方的穩(wěn)定; 內(nèi)側(cè)副韌帶、肱骨內(nèi)上髁、冠狀突構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱，在內(nèi)側(cè)起支撐作用; 橈骨頭、肱骨外上髁和外側(cè)副韌帶構(gòu)成外側(cè)柱，支持肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定。4個(gè)部分中的任意部分受到損傷均會(huì)影響肘部穩(wěn)定性[4]。外側(cè)副韌帶起始于肱骨外上髁，若肘關(guān)節(jié)承受巨大的暴力，易造成外側(cè)副韌帶于肱骨外上髁處撕脫，并攜帶少許骨塊。

A: 肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶撕脫示意圖; B: 錨釘置入和骨隧道制作示意圖; C: 錨釘線交叉穿骨隧道示意圖; D: 肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建示意圖; E: 肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶撕脫術(shù)中照; F: 錨釘置入和骨隧道制作術(shù)中照; G: 錨釘線交叉穿骨隧道術(shù)中照。圖1 改良錨釘技術(shù)修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶撕脫傷示意圖

外側(cè)副韌帶作為維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定和內(nèi)翻穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，對(duì)肘部抗后外旋轉(zhuǎn)應(yīng)力起主要作用。若外側(cè)副韌帶損傷未能及時(shí)修復(fù)，其生物力學(xué)結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，容易因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)對(duì)位異常而出現(xiàn)接觸摩擦，從而可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥[5]。因此，對(duì)于肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，建議早期手術(shù)治療，若超過(guò)3周，韌帶斷端回縮，會(huì)大大增加手術(shù)難度。

3.2 帶線錨釘是修復(fù)側(cè)副韌帶的常用手術(shù)方式

錨釘是一種特殊鈦釘，具有高低螺紋的設(shè)計(jì)，保持力強(qiáng)。研究[6]報(bào)道錨釘尾線抗張力強(qiáng)度可達(dá)300～400 N, 肉眼下將錨釘置入韌帶止點(diǎn)處，用錨釘尾線修復(fù)韌帶斷端，能夠增強(qiáng)修復(fù)強(qiáng)度。帶線錨釘在臨床創(chuàng)傷治療方面得到了廣泛應(yīng)用[7-10]。李小建等[6]通過(guò)錨釘尾線對(duì)股薄肌肌腱打結(jié)并轉(zhuǎn)位，從而產(chǎn)生動(dòng)力性固定，隨后予以縫合加強(qiáng)使其成為靜力性固定，在修復(fù)38例膝內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷中取得了滿意的臨床效果。張亮等[11]在關(guān)節(jié)鏡下采用錨釘修復(fù)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶，認(rèn)為韌帶損傷部位多位于兩端或體部偏一端，一般的肌腱線機(jī)械強(qiáng)度差，無(wú)法有效保證后期的功能鍛煉; 此外，錨釘修復(fù)能夠有效重建肌腱與骨止點(diǎn)的解剖關(guān)系，修復(fù)效果好。冉訊等[12]采用帶線錨釘治療距腓前韌帶損傷患者15例，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，提示帶線錨釘修復(fù)可增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)聯(lián)合抵抗踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力、維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用。

由于錨釘置入骨組織內(nèi)，不會(huì)對(duì)軟組織產(chǎn)生刺激，在肱骨外上髁解剖位置重建韌帶組織，其強(qiáng)度能夠維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，降低韌帶在愈合過(guò)程中受干擾的概率，可明顯提高肘關(guān)節(jié)韌帶的重建、修復(fù)療效。目前錨釘成為治療肘關(guān)節(jié)韌帶撕脫傷的主要的治療方式之一[13-14]。

3.3 改良錨釘修復(fù)肘外側(cè)副韌帶的優(yōu)缺點(diǎn)

錨釘自身具有獨(dú)特的力學(xué)設(shè)計(jì)，能夠自攻置入，固定牢靠且操作簡(jiǎn)便，并能避免由反復(fù)操作引起的骨塊碎裂; 錨釘強(qiáng)度可靠，能持續(xù)發(fā)揮作用，且錨釘嵌入骨質(zhì)中可避免對(duì)周圍軟組織的激惹; 無(wú)需取出錨釘?shù)脑O(shè)計(jì)也有利于患者術(shù)后的康復(fù)[15]。改良錨釘修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有: ① 將錨釘直接埋入肱骨外上髁韌帶起點(diǎn)處，可恢復(fù)解剖關(guān)系，骨隧道產(chǎn)生的雙加壓固定使韌帶固定更為牢固，有效保證了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉; ② 異位骨化的發(fā)生率低; ③ 止點(diǎn)應(yīng)力分散，可防止脫釘; ④ 相對(duì)于單純骨隧道的修復(fù)方式，此改良術(shù)式保留了錨釘本身的優(yōu)勢(shì)，即減少對(duì)骨組織的破壞[2], 又通過(guò)再次加壓的方式，降低了錨釘?shù)陌纬鲲L(fēng)險(xiǎn)。改良錨釘修復(fù)術(shù)的缺點(diǎn)有: 錨釘為高分子有機(jī)物，或存在排異風(fēng)險(xiǎn); 少數(shù)患者因錨釘線出現(xiàn)刺激征象，引起皮膚疼痛[16]。

術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有: ① 先對(duì)骨折進(jìn)行處理，骨折復(fù)位固定后再處理下撕脫的外側(cè)副韌帶，最后處理關(guān)節(jié)囊; ② 置入錨釘前需要將肱骨外上髁的骨面打磨，直至有少量滲血，以利于術(shù)后韌帶愈合; ③ 注意骨隧道的位置，在外上髁附近1.5 cm左右即可。

綜上所述，改良錨釘修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶撕脫傷的效果可靠，其通過(guò)雙加壓固定的方式保證肘關(guān)節(jié)有力的穩(wěn)定性，術(shù)后早期即可進(jìn)行一定強(qiáng)度的功能訓(xùn)練，同時(shí)避免了脫釘?shù)陌l(fā)生，患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。