倪凌雁, 陳士炯, 偶鷹飛

(1. 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 無(wú)錫, 214000;2. 江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 太倉(cāng), 215400)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前臨床治療半月板損傷的有效方法之一，具有恢復(fù)快、損傷小、效果好等特點(diǎn)[1]。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于侵入性操作，加之半月板損傷致功能受限，會(huì)一定程度影響患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。因此，術(shù)后早期實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尤為必要。階梯式干預(yù)策略是根據(jù)患者疾病不同階段的恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地實(shí)施不同的針對(duì)性康復(fù)護(hù)理措施，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]。階梯式干預(yù)策略單獨(dú)應(yīng)用于半月板損傷患者中雖可取得良好的干預(yù)效果，但患者術(shù)后常因劇烈疼痛而無(wú)法較好地配合術(shù)后早期功能鍛煉，造成膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程延長(zhǎng)，影響預(yù)后。高能量激光治療作為一種全新的無(wú)創(chuàng)疼痛物理治療技術(shù)，可通過(guò)直接刺激損傷部位促進(jìn)胺多酚釋放，提高患者疼痛閥值，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還可促進(jìn)血液循環(huán)，提高血管通透性，促進(jìn)炎癥吸收，起到減輕炎癥的作用[4-5]。本研究選取87例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的半月板損傷患者作為研究對(duì)象，觀察高能量激光聯(lián)合階梯式干預(yù)策略在半月板損傷患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年8月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院收治的87例半月板損傷患者作為研究對(duì)象，患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或磁共振成像檢查確診半月板損傷者; ② 入院后擇期行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療者; ③ 首次單側(cè)損傷者; ④ 具有良好的溝通能力與依從性，可配合康復(fù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者; ②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙性疾病者; ③ 伴有明顯關(guān)節(jié)退變者; ④ 膝部手術(shù)期間需行其他手術(shù)治療者; ⑤ 局部皮膚感染者; ⑥ 隨訪期間失訪者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組44例、觀察組43例。對(duì)照組男35例，女9例; 年齡21～68歲，平均(42.36±6.58)歲; 手術(shù)部位為左側(cè)24例、右側(cè)20例; 致傷原因?yàn)楣ぷ鲃趽p9例、扭傷6例、運(yùn)動(dòng)傷25例、其他4例; 半月板損傷類型為水平撕裂18例、縱行撕裂16例、斜形撕裂10例。觀察組男34例，女9例; 年齡20～66歲，平均(42.58±6.61)歲; 手術(shù)部位為左側(cè)26例、右側(cè)17例; 致傷原因?yàn)楣ぷ鲃趽p7例、扭傷9例、運(yùn)動(dòng)傷22例、其他5例; 半月板損傷類型為水平撕裂16例、縱行撕裂18例、斜形撕裂9例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施階梯式干預(yù)策略護(hù)理: ① 成立階梯式干預(yù)策略小組。小組成員主要包括治療組醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)(擔(dān)任組長(zhǎng))和責(zé)任護(hù)士; 小組成員檢索半月板損傷術(shù)后護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合病區(qū)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，共同討論后制訂階梯式干預(yù)策略; 小組成員接受階梯式干預(yù)策略康復(fù)護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)，考核合格后方可開(kāi)始實(shí)施具體護(hù)理措施。② 實(shí)施階梯式干預(yù)策略護(hù)理。術(shù)后當(dāng)天，待患者麻醉作用消失且機(jī)體各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，包括踝泵訓(xùn)練(緩慢、全范圍、用力屈伸踝關(guān)節(jié))、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練(大腿肌肉保持繃緊及放松，收縮10 s放松10 s為1組, 50組/次, 3～5次/d)、足背曲和關(guān)節(jié)趾屈訓(xùn)練(每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3～5 s, 15～20組/次, 3～6次/d); 術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行術(shù)后當(dāng)天的訓(xùn)練，并進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練(取仰臥位，保持患肢伸直，保持足跟距離床面15～20 cm, 30 s/組, 30組/次, 3次/d)、腘繩肌訓(xùn)練(平躺于病床，膝關(guān)節(jié)向上弓起5～10 cm距離，將足跟作為支點(diǎn)，用力向下踩踏，幫助腘繩肌收縮，保持10 s放松10 s為1組, 10組/次, 3次/d); 術(shù)后第3～4天，指導(dǎo)患者于床邊進(jìn)行小腿主動(dòng)抬起及膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)(坐于床邊，患肢自然下垂，將床沿作為支點(diǎn)，用力緩慢抬起小腿并屈曲膝關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)地由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡), 15 min/次, 2～3次/d; 術(shù)后第5～7天，患者在護(hù)士及家人攙扶下嘗試下床活動(dòng)(先邁健側(cè)腿，再邁患側(cè)腿)，每次下床行走距離以50 m為宜，并根據(jù)康復(fù)情況逐漸進(jìn)行行走與負(fù)重練習(xí)，以患者可耐受且不疲勞為宜; 術(shù)后2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲、直腿抬高練習(xí)，并進(jìn)行雙腿半蹲及單腿半蹲鍛煉; 術(shù)后6～8周，指導(dǎo)患者進(jìn)行全方位的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)練習(xí)，并囑患者根據(jù)具體康復(fù)情況及興趣愛(ài)好進(jìn)行慢跑、游泳等輔助鍛煉，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施高能量激光干預(yù): 采用CJMT VELAS30B型高能量激光治療儀(武漢搏激世紀(jì)科技有限公司)，設(shè)置功率為9～10 W, 照射面積為20～30 cm2, 照射劑量為80～120 J/cm2。治療時(shí)，先調(diào)整為鎮(zhèn)痛模式(以半月板損傷位置為中心，治療手柄按照順時(shí)針?lè)较虍?huà)圓，手柄緊貼于患者皮膚，每個(gè)治療區(qū)域2～3 s)，再轉(zhuǎn)換為生物刺激模式(以膝關(guān)節(jié)損傷位置為中心，自上而下移動(dòng)手柄進(jìn)行治療，手柄緊貼皮膚，每個(gè)治療區(qū)域2～3 s, 以患者皮膚可耐受為宜), 10～15 min/次，治療時(shí)間根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整, 1次/d, 10 d為1個(gè)療程。1個(gè)療程結(jié)束后間隔2 d再開(kāi)始下一療程，囑患者出院后按時(shí)返院接受治療，共干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo): 觀察并比較2組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.3.2 疼痛情況: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[6](VAS)評(píng)估2組患者術(shù)后1、3 d膝關(guān)節(jié)疼痛情況，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)功能: 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]評(píng)估2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)功能，分別從蹲姿、支撐物、跛行、使用支撐物、疼痛等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分100分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.3.4 并發(fā)癥: 記錄2組患者干預(yù)期間感染、下肢靜脈血栓和關(guān)節(jié)積液發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和疼痛情況比較

術(shù)后1 d，2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后3 d, 2組VAS評(píng)分均低于術(shù)后1 d, 且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組下床時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及疼痛評(píng)分比較

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)前1 d, 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后8周, 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于術(shù)前1 d, 且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 分

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

半月板損傷大多通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)及成形術(shù)治療達(dá)到修復(fù)目的[8]，但患者術(shù)后常因無(wú)法忍受疼痛而未進(jìn)行早期功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失[9-10]。因此，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，幫助患者進(jìn)行早期功能鍛煉，對(duì)于促進(jìn)半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。既往臨床傳統(tǒng)護(hù)理模式較為單一，且缺乏針對(duì)性、個(gè)性化，導(dǎo)致患者術(shù)后無(wú)法達(dá)到預(yù)期康復(fù)效果。階梯式干預(yù)策略是以術(shù)后早期康復(fù)鍛煉為主旨，以術(shù)后時(shí)間為鏈條，以適度運(yùn)動(dòng)量為基礎(chǔ)，逐漸從初級(jí)康復(fù)鍛煉過(guò)渡至高級(jí)康復(fù)鍛煉，遵循階梯式循序漸進(jìn)原則，具有目標(biāo)明確、鍛煉方法具體、操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，可幫助患者更好地進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。但單一康復(fù)策略對(duì)術(shù)后疼痛的控制缺乏針對(duì)性，還需輔以有效的干預(yù)措施，從而使患者在緩解疼痛的同時(shí)更好地進(jìn)行早期功能鍛煉。高能量激光治療屬于非侵入性物理療法，是通過(guò)機(jī)體組織對(duì)激光的吸收而發(fā)揮治療作用，具有操作簡(jiǎn)單、耐受性高等特點(diǎn)，常用于骨科疾病及運(yùn)動(dòng)損傷的治療，可緩解急慢性疼痛[13-14]。本研究將高能量激光聯(lián)合階梯式干預(yù)策略應(yīng)用于半月板損傷患者中，以期取得更好的干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)后3 d VAS評(píng)分均低于術(shù)后1 d, 且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組首次下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此說(shuō)明，高能量激光聯(lián)合階梯式干預(yù)策略更利于緩解半月板損傷患者術(shù)后患肢疼痛，可縮短首次下床時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。分析原因: ① 階梯式干預(yù)策略小組成員查找相關(guān)資料后制訂的針對(duì)性階梯式干預(yù)方案具有針對(duì)性及可操作性，更利于患者接受，患者能夠積極主動(dòng)地配合早期相關(guān)功能鍛煉，促進(jìn)身體機(jī)能盡快恢復(fù); ② 術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后7 d, 醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者每日康復(fù)情況針對(duì)性地指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練、足背曲和關(guān)節(jié)趾屈訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、腘繩肌訓(xùn)練、小腿主動(dòng)抬起及膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)和嘗試下床活動(dòng)等(遵循由弱至強(qiáng)、循序漸進(jìn)、由簡(jiǎn)入繁原則)，可擴(kuò)張血管，促進(jìn)術(shù)后患肢血液循環(huán)，還可刺激肌肉收縮，減輕關(guān)節(jié)軟組織脹痛，促進(jìn)術(shù)后早期肌力增加，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)功能，為后續(xù)階梯策略中的功能鍛煉奠定良好基礎(chǔ)，從而使患者盡早下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間; ③ 高能量激光照射術(shù)后患肢損傷部位，能夠激活特定部位兒茶酚胺活性，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，提高患者疼痛閥值[15], 并增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，抑制疼痛物質(zhì)釋放，減輕患肢疼痛感; ④ 激光可深入軟組織骨關(guān)節(jié)內(nèi)，促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，擴(kuò)張血管，促進(jìn)患肢組織代謝，起到快速消腫、吸收關(guān)節(jié)積液的效果，有利于減輕患肢腫脹、疼痛和降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而提高患者早期功能鍛煉的依從性[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后8周，觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 表明高能量激光聯(lián)合階梯式干預(yù)策略更利于半月板損傷患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因，高能量激光治療可發(fā)揮抗炎、止痛、消腫作用，緩解患肢慢性疼痛，促使患者積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行階梯式功能鍛煉，從而改善早期功能鍛煉效果，使患者盡早下床進(jìn)行負(fù)重及行走練習(xí)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)，但仍提示聯(lián)合高能量激光治療可在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率(可能與術(shù)后早期股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練及直腿抬高練習(xí)等功能鍛煉可預(yù)防肌肉萎縮、下肢靜脈血栓，高能量激光可減少感染、關(guān)節(jié)積液等有關(guān))。

綜上所述，高能量激光聯(lián)合階梯式干預(yù)策略應(yīng)用于半月板損傷患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，可有效緩解患者患肢疼痛，使其盡快開(kāi)展早期功能鍛煉，縮短首次下床時(shí)間和住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少長(zhǎng)期制動(dòng)所致并發(fā)癥。