高 紅,顏曉紅,林 莉,任璐璐,李友筑

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建 廈門 361003）

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、工作壓力增加、環(huán)境污染加劇和人們生育觀念轉(zhuǎn)變，不孕癥的發(fā)病率已高達(dá)14%～30%［1］。越來越多的不孕癥患者利用輔助 生 殖 技 術(shù)（assisted reproductive technology，ART），通 過 體 外 受 精-胚 胎 移 植（in vitrofertitlization-embryo transfer，IVF-ET）、卵 胞 漿 內(nèi)單精子注射術(shù)（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）和凍融胚胎移植術(shù)（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）獲得妊娠，并最終分娩健康胎兒。但通過ART妊娠有較高的流產(chǎn)率，也給患者及家屬帶來生理、心理和經(jīng)濟(jì)的多重負(fù)擔(dān)，特別是妊娠晚期自然流產(chǎn)對(duì)患者的傷害更大。妊娠晚期流產(chǎn)不完全后清宮對(duì)子宮內(nèi)膜損害大，可能引起宮腔黏連，甚至失去妊娠能力［2］；由多年不孕后成功妊娠至妊娠晚期流產(chǎn)給患者帶來的心理落差可能使其罹患心理疾病［3］；妊娠晚期流產(chǎn)也加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，提高胎兒活產(chǎn)率、降低胎兒流產(chǎn)率尤其是妊娠晚期流產(chǎn)率也是目前所面臨的重要問題?，F(xiàn)對(duì)于ART后妊娠早期流產(chǎn)的研究較多，晚期流產(chǎn)的原因尚未完全闡明。本研究探討ART助孕妊娠后患者發(fā)生晚期自然流產(chǎn)的相關(guān)因素，闡明引起妊娠晚期自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和減少晚期流產(chǎn)的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：ART助孕妊娠患者具備完整的隨訪記錄，滿足下列任意一條：①妊娠滿12周但未滿28周流產(chǎn)（或者獲存活胎兒）、胎兒體質(zhì)量＜1 000 g；②妊娠滿37～42周分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪；②因疾病或社會(huì)因素終止妊娠者。

1.2 臨床資料回顧性分析2015年6月—2020年12月于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET、ICSI后 第3或5天 胚 胎 移 植（embryo transfer，ET）和FET助孕獲得臨床妊娠的310例患者的臨床資料。依據(jù)患者妊娠情況將其分為助孕后晚期流產(chǎn)患者62例（晚期流產(chǎn)組），同期助孕后足月產(chǎn)患者248例（足月產(chǎn)組）。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［2022科研倫審字（003）號(hào)］。

1.3 IVF/ICSI-ET和FET方案IVF/ICSI-ET促排卵方案包括卵泡期長(zhǎng)方案、黃體期長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、微刺激方案和自然周期。常規(guī)監(jiān)測(cè)卵泡，根據(jù)卵泡大小及雌二醇（estradiol，E2）水平適時(shí)調(diào)整促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量，當(dāng)1個(gè)以上卵泡直徑＞18 mm或者3個(gè)以上卵泡直徑＞17 mm時(shí)，注射重組人絨毛膜促性腺激素（recombinant human chorionic gonadotropin，rHCG）（艾澤250 μg，德國(guó)默克雪蘭諾公司）36 h后取卵。根據(jù)男方精液情況行IVF或ICSI受精，常規(guī)胚胎培養(yǎng)，取卵后開始常規(guī)黃體支持。綜合患者卵巢過度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)和孕酮早升等情況決定是否移植。取卵后第3天移植卵裂期胚胎（卵裂胚）或第5天移植囊胚期胚胎（囊胚）。FET方案按照自然周期、促排卵周期、激素替代周期和降調(diào)+激素替代周期常規(guī)準(zhǔn)備內(nèi)膜，待內(nèi)膜達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)化內(nèi)膜并確定移植時(shí)間。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天移植卵裂胚或第5天移植囊胚。移植數(shù)目不超過2個(gè)。移植后常規(guī)黃體支持至孕10～12周。

1.4 妊娠結(jié)局判定和患者隨訪胚胎移植后12～14 d檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）確定生化妊娠，移植后28 d陰道B超可見妊娠囊認(rèn)定為臨床妊娠。妊娠滿12周但不滿28周流產(chǎn)者、出生胎兒體質(zhì)量＜1 000 g認(rèn)定為晚期流產(chǎn)［4］；妊娠滿37周但不滿42周分娩者認(rèn)定為足月產(chǎn)。

胚胎移植后12～14 d和30 d、孕9～10周、孕28周、預(yù)產(chǎn)期和新生兒出生后各隨訪1次，詳細(xì)詢問并記錄血HCG值、彩超結(jié)果、妊娠異常情況和分娩情況。

1.5 觀察指標(biāo)①患者臨床資料：患者及其配偶平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、基礎(chǔ)黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和基礎(chǔ)E2水平及內(nèi)膜厚度；②患者病史及治療情況：既往妊娠史、既往足月產(chǎn)史、既往人工流產(chǎn)史、既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、不明原因因素、配偶因素、盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、患者及其配偶雙方因素、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、FET周期、雙胎妊娠、移植囊胚、移植雙胚胎、宮腔鏡下電切術(shù)史、宮頸環(huán)電切除術(shù)（loop electrical excision procedure，LEEP）或錐切術(shù)史。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊呒捌渑渑计骄挲g、BMI、基礎(chǔ)FSH、LH和E2水平及內(nèi)膜厚度均符合正態(tài)分布，以-±s表示，2組間樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不孕年限呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；患者既往病史和治療情況以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；以是否發(fā)生晚期自然流產(chǎn)作為因變量，建立Logistic模型，采用逐步回歸分析方法，以Logistic回歸模型的比值比（odds ratio，OR）及其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）評(píng)估各指標(biāo)與晚期自然流產(chǎn)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料本研究共納入患者310例，其中足月產(chǎn)組患者248例，晚期流產(chǎn)組患者62例。2組患者BMI、既往早產(chǎn)或妊娠晚期流產(chǎn)史百分率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而2組患者及其配偶年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH水平、基礎(chǔ)LH水平、基礎(chǔ)E2水平、既往妊娠史、既往人工流產(chǎn)史和既往足月產(chǎn)史百分率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床資料Tab.1 Clinical materials of patients in two groups

2.2 2組患者不孕原因及其相關(guān)因素2組患者不孕原因分析結(jié)果顯示：與足月分娩組比較，晚期流產(chǎn)組患者排卵障礙發(fā)病率明顯升高（P＜0.05）；2組患者輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、配偶因素、患者及配偶雙方因素和不明原因因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者不孕癥相關(guān)因素分析結(jié)果顯示：晚期流產(chǎn)組中有宮頸LEEP或錐切術(shù)史、宮腔鏡下電切術(shù)史和PCOS患者百分率高于足月分娩組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療方案和妊娠結(jié)局與足月分娩組比較，妊娠晚期流產(chǎn)組患者FET周期百分率和雙胎妊娠率升高（P＜0.05），內(nèi)膜厚度降低（P＜0.05）。2組患者移植囊胚和移植雙胚胎百分率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者治療方案和妊娠結(jié)局Tab.3 Treatment perscription and pregnancy outcomes of patients in two groups [n（η/%）］

2.4 影響ART后患者晚期自然流產(chǎn)的因素將單因素分析P＜0.05的影響因素，包括是否有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史、是否有既往宮頸LEEP或錐切史、是否有既往宮腔鏡下電切史、是否有PCOS、BMI、周期類型、內(nèi)膜厚度、是否雙胎妊娠和是否排卵障礙納入多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示：BMI（OR=1.194，95%CI：1.088－1.311，P＜0.01）、既往有妊娠晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史（OR=5.673，95%CI：1.189－27.069，P=0.029）、宮頸LEEP或錐切史（OR=5.113，95%CI：1.025－25.496，P=0.047）和 雙 胎 妊 娠（OR=5.129，95%CI：2.377－11.067，P＜0.01）是晚期自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)ET周期相對(duì)于新鮮移植周期是晚期流產(chǎn)的保護(hù)因素（OR=0.422，95%CI：0.219－0.814，P=0.010）。見表4和5。

表4 多因素Logistic回歸分析變量賦值方法Tab.4 Assignment method in multivariate Logistic regression analysis

3 討 論

近年來，隨著ART中促排卵方案和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的改進(jìn)，ART臨床妊娠率逐漸升高。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)報(bào)告［5］顯示：2018年中國(guó)內(nèi)地263家生殖中心共40余萬個(gè)移植周期中，新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率為52.49%，活產(chǎn)率為42.23%，流產(chǎn)率為14.87%；FET周期臨床妊娠率為48.71%，活產(chǎn)率為37.68%，流產(chǎn)率為16.82%，其自然流產(chǎn)率仍高居不下。自然流產(chǎn)包括早期自然流產(chǎn)和妊娠晚期自然流產(chǎn)。在ART助孕自然流產(chǎn)中，早期流產(chǎn)發(fā)生率約為85%，明顯高于晚期流產(chǎn)［6］。早期自然流產(chǎn)指孕12周前的自然流產(chǎn)，其原因主要為胚胎染色體異常［7-8］，該類型流產(chǎn)較難干預(yù)。妊娠晚期自然流產(chǎn)指孕滿12周且未滿28周的自然流產(chǎn)，其原因主要為抗磷脂綜合征、子宮形態(tài)異常、宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence，CI）、感染和胎盤功能不全等［9］，是可以早期發(fā)現(xiàn)和治療的流產(chǎn)類型，也是可以減少或避免的妊娠丟失。本研究重點(diǎn)討論行ART的患者在助孕前和助孕中影響妊娠晚期自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示：妊娠晚期流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素包括既往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)次數(shù)、既往宮頸LEEP或錐切史、BMI和多胎妊娠。

表5 影響患者晚期流產(chǎn)因素多因素Logistic回歸分析Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing late abortion of patients

研究［9］顯示：晚期流產(chǎn)發(fā)生率約為總?cè)焉锏?%～3%，其產(chǎn)生原因較多，且有妊娠晚期流產(chǎn)史患者其再次晚期流產(chǎn)或者早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，與本研究結(jié)果相似。LANGER等［10］認(rèn)為有相關(guān)病史患者再次發(fā)生晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)概率升高，其原因可能是陰道上行感染，環(huán)扎或應(yīng)用孕酮可以有效減少其發(fā)生率；MCPHERSON［11］發(fā)現(xiàn)：反復(fù)晚期流產(chǎn)可能與母體、胎盤和遺傳因素有關(guān)，再次妊娠面臨較高晚期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示：既往宮頸LEEP或錐切史也是發(fā)生晚期流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，其原因可能與宮頸操作后引起的CI有關(guān)。CI的可能病因?yàn)閷m頸峽部括約肌結(jié)構(gòu)異常和功能的缺失，難以承受妊娠中期及后期的宮腔重力，引起宮頸下端延伸、拉長(zhǎng)和擴(kuò)張，最終導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或者早產(chǎn)，其原因是多方面的，其中宮頸病變后手術(shù)治療和反復(fù)的宮頸擴(kuò)張是重要原因［12］。研究［13］顯示：57 136例接受過宮頸錐切術(shù)患者相對(duì)于未行宮頸錐切術(shù)的晚期流產(chǎn)（＜24周）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。研究［14-15］顯示：CI是引起晚期自然流產(chǎn)的重要原因，與本研究結(jié)果相同。G?K?E等［16］研究顯示：ART周期前行宮腔鏡手術(shù)與妊娠中期CI顯著相關(guān)，其宮腔鏡手術(shù)指征為子宮縱膈、T形子宮、子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤，與本研究中宮腔鏡電切的手術(shù)指征相似。STANKOVA等［17］提出：治療性宮腔鏡引起CI的原因可能是應(yīng)用治療性宮腔鏡時(shí)外鞘宮頸需擴(kuò)張至8～10 mm，宮頸損傷可能較大；而應(yīng)用診斷性宮腔鏡基本不需要擴(kuò)宮，對(duì)宮頸的損傷也較小。因此，在ART前也應(yīng)盡量避免不必要宮頸手術(shù)或者宮腔操作，從而減少CI的發(fā)生，降低晚期流產(chǎn)發(fā)病率。

研究［18-19］顯示：IVF/ICSI治療后雙胎妊娠晚期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，與本研究結(jié)果相似；其原因可能是妊娠后期多胎妊娠引起宮腔內(nèi)壓力過度增大，同時(shí)子宮異常增大進(jìn)而牽拉宮頸，使宮頸被動(dòng)性擴(kuò)張和縮短，從而誘發(fā)宮縮，出現(xiàn)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，引起CI。BORDI等［20］認(rèn)為：多胎妊娠是患者發(fā)生CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊學(xué)舟等［21］研究顯示：雙胎妊娠者孕20周前晚期流產(chǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)高于單胎者，而孕24周后晚期流產(chǎn)發(fā)生率反而低于單胎者，可能是患者雙胎妊娠時(shí)宮腔內(nèi)壓力相對(duì)較大，若同時(shí)并發(fā)CI，流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間較早。綜上所述，雙胎妊娠和CI相輔相成，共同促進(jìn)了晚期流產(chǎn)的發(fā)生，因此CI風(fēng)險(xiǎn)患者更要注意避免雙胎妊娠，可以考慮選擇單囊胚移植的方法。

早期研究［22-23］顯示：PCOS主要引起早期自然流產(chǎn)，其原因可能與胰島素抵抗有關(guān)。CAI等［24］對(duì)21 820例行IVF/ICSI的PCOS患者進(jìn)行回顧性分析研究結(jié)果顯示：PCOS與早期流產(chǎn)無關(guān)，但使晚期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，多因素分析后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且BMI和母體并發(fā)癥與晚期流產(chǎn)有關(guān)。張印峰等［25］也提出肥胖PCOS患者的晚期流產(chǎn)率明顯升高，活產(chǎn)率明顯降低。本研究結(jié)果顯示：PCOS患者相對(duì)于無PCOS患者妊娠晚期流產(chǎn)發(fā)生率升高，但多因素Logistic分析后，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而BMI在多因素Logistic分析后仍為晚期自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，推測(cè)PCOS患者晚期自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，部分原因是BMI升高。因此，為減少晚期自然流產(chǎn)發(fā)生，在行ART治療前對(duì)于BMI高的患者，特別是PCOS患者，要保持正常的BMI。

本研究結(jié)果顯示：相對(duì)于IVF/ICSI-ET周期，F(xiàn)ET周期移植是晚期流產(chǎn)的保護(hù)因素，與HU等［26］的報(bào)道結(jié)果相似。但YANG等［27］研究發(fā)現(xiàn)：FET周期移植增加晚期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)論相反，還需加大樣本量，排除混雜因素進(jìn)一步討論。

綜上所述，ART后的晚期自然流產(chǎn)發(fā)生主要與患者既往早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、宮頸手術(shù)和擴(kuò)宮史、高BMI及多胎妊娠有關(guān)聯(lián)，F(xiàn)ET可降低ART患者晚期自然流產(chǎn)的發(fā)生率。上述危險(xiǎn)因素可能相互影響且綜合作用，最終導(dǎo)致晚期自然流產(chǎn)發(fā)生。生殖工作者在了解其危險(xiǎn)因素后，可以提前預(yù)防，盡量避免宮頸操作、使患者降低體質(zhì)量和進(jìn)行選擇性單囊胚移植等，從而減少晚期自然流產(chǎn)的發(fā)生。