劉建山 劉磐 彭利偉 王志興

1.天津市第五中心醫(yī)院口腔科，天津 300450；2.湖北省口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地，武漢大學(xué)口腔生物醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430072；3.河南省人民醫(yī)院（河南大學(xué)附屬人民醫(yī)院）口腔頜面外科，鄭州 450003

唾液腺低級別導(dǎo)管內(nèi)癌（low-grade intraductal carcinoma，LGIDC）是一種罕見且不典型的唾液腺腫瘤，主要發(fā)生于腮腺，偶發(fā)生于頜下腺及小唾液腺[1-4]。1996 年Delgado 等[5]首次對此腫瘤描述并將其命名為低級別唾液腺導(dǎo)管癌。然而，大量臨床病理報告顯示：LGIDC 和唾液腺導(dǎo)管癌（sal‐ivary duct carcinoma，SDC）在生長方式、細(xì)胞學(xué)形態(tài)、侵襲性等方面存在差異[4]。因此世界衛(wèi)生組織頭頸部腫瘤分類（第3版）將其歸為囊腺癌的變種——低度惡性篩狀囊腺癌（low-grade cribriform cystadenocarcinoma，LGCC）[6]；而世界衛(wèi)生組織頭頸部腫瘤分類（第4 版）[7]又將LGCC 和唾液腺導(dǎo)管原位癌統(tǒng)稱為唾液腺導(dǎo)管內(nèi)癌（intraductal carcinomas，IDC），兩者分別為低級別和高級別。迄今為止，關(guān)于副腮腺LGIDC，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報道。本文報道1 例副腮腺LGIDC，并回顧以往文獻(xiàn)，探討LGIDC 的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)以及治療方案，為臨床診治及后續(xù)研究提供參考。

1 病例報告

患者男性，48 歲，2021 年1 月因“左面部腫物2月”入院。查體：左腮腺前緣可觸及一大小約1 cm×1 cm 的腫物，活動度可，質(zhì)地中等，輕度壓痛；患者無面神經(jīng)功能障礙，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。彩超示：左副腮腺腫物（圖1）；MRI示：左腮腺前外上方小結(jié)節(jié)、與腮腺界限明顯（圖2）。術(shù)中采取面中部切口將副腮腺連同瘤體一并切除。術(shù)中冰凍示：涎腺源性惡性腫瘤，切緣（-）。與患者家屬溝通，進(jìn)一步將創(chuàng)面周圍0.5 cm的組織擴(kuò)大切除。術(shù)后病理診斷：低級別導(dǎo)管內(nèi)癌（圖3）。術(shù)后隨訪6 月，患者無面神經(jīng)損傷、涎瘺等并發(fā)癥，腫物未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 討論

LGIDC 曾被命名為低級別SDC 和LGCC[5-6]，而世界衛(wèi)生組織頭頸部腫瘤分類（第4 版）[7]將其歸為IDC 的亞型，即低級別IDC。迄今為止，Pubmed 數(shù)據(jù)庫中文獻(xiàn)所查詢到的LGIDC 僅50 余例[8]，而關(guān)于副腮腺LGIDC，目前尚未見相關(guān)報道，僅有1 例副腮腺侵襲性腺癌被懷疑由LGIDC轉(zhuǎn)化而來，但不能肯定[9]。本研究報道了1 例副腮腺LGIDC。

LGIDC多見于中老年患者，女性多見[1]。系統(tǒng)回顧研究[8]顯示：超過80%的LGIDC 位于腮腺，僅個別病例發(fā)生于頜下腺和小唾液腺。絕大多數(shù)LGIDC 為局部無痛性包塊，活動度良好，患者無明顯自覺癥狀。到目前為止，Pubmed 數(shù)據(jù)庫中所報道的LGIDC 病例中，僅3 例患者伴有局部不適（腫脹、疼痛等）[2,8,10]。本報告中的LGIDC 患者除局部輕度壓痛外無任何自覺癥狀，這也與之前的報道一致，提示副腮腺與其他部位的LGIDC 在臨床表現(xiàn)上可能無差異。

因LGIDC 較為罕見且缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其診斷相對困難。以往多于術(shù)前行細(xì)針穿刺吸取活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）來明確診斷，以便制定手術(shù)方案，然而單純依靠FNAB不足以確診[1]。目前，LGIDC的診斷主要依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。組織病理學(xué)上，LGIDC邊界清，無包膜，由緊密連接的導(dǎo)管上皮細(xì)胞構(gòu)成，這些細(xì)胞可排列成實(shí)性、篩狀、囊性，并伴有乳頭和微乳頭結(jié)構(gòu)，較少侵犯周圍組織，一般不發(fā)生壞死。細(xì)胞核大小一致，呈輕度異型性，但核分裂像罕見，胞質(zhì)少可呈空泡狀，有時腫瘤上皮可鱗狀化生[2,7]。免疫組織化學(xué)方面，絕大多數(shù)LGIDC 彌散性強(qiáng)表達(dá)S-100，雄激素受體（an‐drogen receptor，AR）陰性，圍繞囊腔的部位和腫瘤細(xì)胞巢的邊緣可見肌上皮標(biāo)志物（p63、SMA、calponin 等）呈連續(xù)性表達(dá)[2,4]，提示腫瘤周圍肌上皮完整，腫瘤無周邊浸潤。需要說明的是，高級別IDC 與LGIDC 具有不同的免疫表型，即S-100陰性而AR 陽性，可以鑒別[7]。本報告中的副腮腺腫瘤在組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)上表現(xiàn)為：腫瘤無明顯包膜，由增生的導(dǎo)管上皮細(xì)胞構(gòu)成，以篩狀結(jié)構(gòu)為主，部分呈囊性擴(kuò)張并見囊內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)一致，無明顯核分裂像；腫瘤細(xì)胞彌散性強(qiáng)表達(dá)S-100，AR陰性，癌巢周圍p63陽性且呈連續(xù)性分布（圖3），因此，可明確診斷為副腮腺LGIDC。

手術(shù)切除是LGIDC 的主要治療手段。Giovac‐chini 等[1]于2019 年統(tǒng)計(jì)了Pubmed 數(shù)據(jù)庫中報道的54 例LGIDC，有47 例報告了治療方案，均以手術(shù)切除為主，有6例涉及頸淋巴清掃或放化療，術(shù)后僅有1例患者因切緣陽性而復(fù)發(fā)。在接受放化療或頸淋巴清掃的6 例LGIDC 中，2 例切緣陽性，1 例瘤體內(nèi)含有其他腺上皮癌成分，1例位于頜下腺且術(shù)前FNAB 診斷為黏液表皮樣癌。因此，Giovac‐chini 得出結(jié)論：LGIDC 預(yù)后良好，只要手術(shù)切緣陰性，術(shù)后無需放化療；當(dāng)懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時方考慮行頸淋巴清掃。本報告中的LGIDC 位于副腮腺，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，因此本研究小組采用副腮腺和瘤體一并擴(kuò)大切除的治療方案。目前副腮腺腫物的手術(shù)入路分為口外入路（S型切口入路、耳前切口入路、沿腫瘤表面的面中部切口入路）和口內(nèi)入路，這些入路均有各自的優(yōu)勢和不足[11-13]。本報告中的病例選擇了面中部切口入路，將副腮腺和瘤體一并切除，術(shù)中快速冰凍顯示切緣陰性。術(shù)后隨訪半年，患者無神經(jīng)損傷、涎瘺等并發(fā)癥，腫瘤未見復(fù)發(fā)，再次驗(yàn)證了面中部切口治療副腮腺腫瘤的安全有效性。盡管如此，本報告術(shù)后隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

世界衛(wèi)生組織頭頸部腫瘤分類（第4 版）[7]將LGCC 和唾液腺導(dǎo)管原位癌統(tǒng)稱為IDC。然而近幾年的分子研究[14-16]顯示IDC 并不是一個同質(zhì)的實(shí)體，至少含有3個變種：閏管型、頂漿分泌型、混合型。三者具有不同的免疫表型和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)，其中閏管型S100+，AR-，具有NCOA4-RET基因融合；頂漿分泌型S100-，AR+，具有HRAS和PIK3CA點(diǎn)突變的遺傳學(xué)特點(diǎn)，類似于SDC；混合型具有前兩者共同的免疫表型（S100和AR均為陽性）和RET 基因融合的分子遺傳學(xué)特點(diǎn)，但通常是RET-TRIM27融合。因此，關(guān)于IDC的命名和分類有待進(jìn)一步研究和探討。此外，分子靶向治療已成為當(dāng)下唾液腺腫瘤的研究熱點(diǎn)，然而目前很少有研究探討IDC 的分子靶向治療。相信隨著研究的不斷深入，將會填補(bǔ)這一空白。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。