岳 川，南 楠

近年隨著人們生活飲食的改變，牙周炎發(fā)病率日益升高，一旦發(fā)病可致患者口臭、牙齒松動、牙齦出血等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)錯頜畸形，嚴(yán)重影響患者口腔健康及牙齒美觀度[1]。目前，牙周炎伴錯頜畸形患者常用的治療方法為牙周組織再生術(shù)(GTR)聯(lián)合口腔正畸，可有效提高牙齒美觀度、修復(fù)牙周組織[2]，而直絲弓矯治為臨床常用的口腔正畸方法，具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、需長期佩戴等不足，易降低療效、加重牙齦炎癥反應(yīng)[3]。無托槽隱形矯治是一種新型口腔正畸方法，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與成熟，可有效減少對牙周組織的不良影響，利于改善口腔健康[4]，但其聯(lián)合GTR應(yīng)用于牙周炎伴錯頜畸形患者的相關(guān)報道較少。故此，本研究旨在觀察GTR聯(lián)合無托槽隱形矯治對牙周炎伴錯頜畸形患者臨床療效、齦溝液炎癥反應(yīng)程度及牙周健康狀況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年4月本院收治的牙周炎伴錯頜畸形120例，其中男68例(56.67%)，女52例(43.33%)；年齡21～46(38.46±6.55)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27(22.45±2.23)kg/m2;牙松動度：Ⅰ度48例(40.00%)，Ⅱ度72例(60.00%)；錯頜畸形類型：內(nèi)傾斜深覆牙合54例(45.00%)，牙前突44例(36.67%)，前牙反牙合22例(18.33%)；牙周炎程度：中度94例(78.33%)，重度26例(21.67%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、X線或錐形束CT、實驗室等檢查確診為牙周炎[5]；②伴有患牙錯頜畸形[6]；③年齡21～46歲、性別不限；④全口留存牙≥16個；⑤無精神疾病史；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療前1個月有牙周、抗炎、糖皮質(zhì)激素等治療史者；②伴心、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；③有口腔潰瘍、牙缺裂等疾病者；④有正畸治療史者；⑤伴血液系統(tǒng)疾病及認(rèn)知功能障礙者；⑥臨床資料欠缺者。120例據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組各60例。

1.2牙周炎程度分級標(biāo)準(zhǔn) 輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋探診深度(PD)≤4 mm，臨床附著喪失(CAL)1～2 mm，X線檢查示牙槽骨吸收≤根長的1/3，可有或無口臭；中度：PD 4～6 mm，CAL 3～4 mm，X線檢查示牙槽骨水平型或角型吸收>根長的1/3但≤根長的1/2，牙齒可有輕度松動，牙齦有炎癥和探診出血；重度：PD≥6 mm，CAL≥5 mm，X線檢查示牙槽骨吸收>根長的1/2甚至根尖的2/3，多根牙有根分叉病變，牙多有松動，炎癥較明顯或有牙周膿腫[7]。

1.3治療方法

1.3.1觀察組：觀察組給予GTR聯(lián)合無托槽隱形矯治。GTR術(shù)前先行牙周探診測量PD、牙齦指數(shù)(GI)、齦溝出血指數(shù)(SBI)、牙菌斑指數(shù)(PLI)、CAL等指標(biāo)，再清潔牙齦、刮除牙齦下化膿組織、根面平整、生理鹽水沖洗等，暴露缺損區(qū)，沿牙齦位置做水平切口，切開黏骨膜，在缺損區(qū)做垂直松弛切口翻開黏骨膜瓣，清創(chuàng)，切除袋內(nèi)壁上皮，放置可吸收生物固定膜，注意膜材料覆蓋區(qū)需超過牙槽骨2～3 mm，最后縫合黏骨膜瓣。術(shù)后2～3 d潔治牙齒1次，每周復(fù)查1次牙周健康狀況。術(shù)后2個月復(fù)查，評估患者GTR治療效果，若全口出血指數(shù)≤15%、PD>4 mm時即可實施正畸術(shù)，本組均具備正畸術(shù)指征，均行無托槽隱形矯治。具體方法：治療前攝牙頜面X線片，據(jù)畸形類型擬定矯治計劃，經(jīng)OrthoDS軟件設(shè)計數(shù)字化三維牙頜模型評估牙弓、牙齒、基骨等情況，用透明高分子材料制作隱形矯治器并指導(dǎo)患者佩戴，每日佩戴時間應(yīng)>20 h，每2周更換1次矯治器，每月復(fù)診1次，共使用6個月，然后觀察療效。

1.3.2對照組：對照組給予GTR聯(lián)合直絲弓矯治。GTR治療同觀察組。術(shù)后2個月復(fù)查，本組患者亦具備正畸術(shù)指征，均行直絲弓矯治。具體方法：治療前先行X線、印牙模等檢查評估畸形情況，用Gemini MBT普通金屬直絲弓矯治器矯治，使用鎳欽絲平整患牙并關(guān)閉牙間隙，于牙列粘結(jié)托槽，4周后復(fù)查將鈦鎳絲換成不銹鋼絲。講解直絲弓矯治注意事項，每月復(fù)診1次，共使用6個月，然后觀察療效。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1齦溝液炎性因子：2組治療前后1 d選擇3個不相鄰牙周炎位點取齦溝液2 ml，分離上清液(3000 r/min、10 min)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白細胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，檢測結(jié)果取平均值。

1.4.2牙周指標(biāo)：2組治療前后1 d采用牙周探診方法[8]檢測并比較所有患牙頰舌側(cè)近中、中央、遠中6個位點的牙周指標(biāo)PD、GI、SBI、PLI、CAL差異，取平均值。PD為牙齦邊緣至牙周袋間的深度值，使用牙周探針測量。GI分為0～3分，牙齦健康為0分；牙齦顏色輕度改變，輕度水腫，探診齦溝無出血為1分；牙齦顏色發(fā)紅，水腫光亮，探診齦溝出血為2分；牙齦紅腫或潰瘍明顯，并有出血傾向為3分，評分越低表明牙齦越健康[9]。SBI使用鈍頭牙周探針輕探齦溝底或袋底，取出30 s后觀察有無出血及出血程度，0分：齦乳頭、齦緣外觀無異常，輕探齦溝未見出血；1分：齦乳頭、齦緣輕度炎癥，但輕探齦溝未見出血；2分：牙齦輕度炎癥，輕探齦溝發(fā)現(xiàn)點狀出血；3分：牙齦中度炎癥，輕探齦溝見出血；4分：牙齦重度炎癥，不但有顏色改變而且水腫明顯，探診齦溝出血并溢出；5分：牙齦有顏色改變，腫脹明顯，探診齦溝出血或自動出血，評分越低表明牙齦出血風(fēng)險越低[9]。PLI用Turesky改良法行菌斑染色，據(jù)菌斑面積記分，牙面無菌斑為0分，牙頸部齦緣處有散在點狀菌斑為1分，牙頸部菌斑寬度≤1 mm為2分，牙頸部菌斑寬度>1 mm但覆蓋面積<牙面1/3為3分，菌斑覆蓋面積占牙面1/3～2/3為4分，菌斑覆蓋面積>牙面2/3為5分，評分越低表明菌斑越少[9]。CAL為釉牙骨質(zhì)界面與牙周袋底部間距離值，使用牙周探針探診測量。

1.4.3臨床療效：顯效：治療后患者牙周炎癥、紅腫、出血等癥狀消失，牙齒咬合關(guān)系及整體感受恢復(fù)正常；有效：治療后患者牙周炎癥、紅腫、出血等癥狀明顯緩解，牙齒咬合關(guān)系趨于正常，整體感受明顯恢復(fù)；無效：治療后患者牙周癥狀、牙齒咬合關(guān)系及牙齒整體感受無改善或加重[10]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.4并發(fā)癥：比較2組牙釉質(zhì)脫落、牙周粘連、牙齦萎縮、牙齦水腫等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較 2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組牙周炎伴錯頜畸形患者基線資料比較

2.2齦溝液IL-6、CRP、TNF-α水平比較 治療后2組齦溝液IL-6、CRP、TNF-α水平降低，且觀察組齦溝液IL-6、CRP、TNF-α水平低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組牙周炎伴錯頜畸形患者治療前后齦溝液IL-6、CRP、TNF-α水平比較

2.3PD、GI、SBI、PLI、CAL比較 治療后2組PD、GI、SBI、PLI、CAL均降低，且觀察組治療后PD、GI、SBI、PLI、CAL低于對照組(P<0.01)。見表3、表4。

表3 2組牙周炎伴錯頜畸形患者治療前后PD、GI、SBI比較

表4 2組牙周炎伴錯頜畸形患者治療前后PLI、CAL比較

2.4臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組牙周炎伴錯頜畸形患者臨床療效比較[例(%)]

2.5并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 2組牙周炎伴錯頜畸形患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

牙齦下菌斑大量滋生，牙周致病菌感染牙周組織、牙齦及牙骨質(zhì)等，是牙周炎發(fā)生的病理基礎(chǔ)。牙周炎患者可出現(xiàn)牙周疼痛、紅腫、出血等癥狀，后續(xù)還可引起牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)壞死潰爛、牙齒松動、排列畸形或錯位等，最終形成牙周袋及牙槽骨吸收，對患者口腔功能、牙齒美觀度產(chǎn)生嚴(yán)重影響[11-12]。

目前臨床對于牙周炎常采用GTR治療，可緩解牙周炎癥，有效修復(fù)牙齦肌肉、牙周韌帶、牙槽骨[13]；此外，GTR聯(lián)合口腔正畸治療，對伴發(fā)錯頜畸形的牙周炎患者十分必要[14]。目前直絲弓矯治在口腔正畸治療中較為常用，徐昕[15]研究指出，直絲弓矯治利于改善牙周炎患者錯頜畸形、有效恢復(fù)牙齒正常咬合狀態(tài)及解除牙齒結(jié)構(gòu)異常。但因矯治過程中需托槽定位牙齒且需長期佩戴，易引起牙齦菌斑堆積繁殖而影響牙周健康，不利于緩解牙周炎癥及維持矯治效果[16-17]。多項研究顯示，無托槽隱形矯治不僅矯治效果良好，還摘戴方便、透明美觀，是一種新型的錯頜畸形矯治方法[18-19]。

牙周炎病情一旦進展，由細菌和相鄰牙組織產(chǎn)生的代謝物可進入齦溝液，故通過分析齦溝液中炎性因子水平可評估牙周炎病情程度。CRP可參與和調(diào)節(jié)多種炎癥反應(yīng)，是一種急性時相反應(yīng)蛋白；IL-6為白細胞介素家族成員，具有趨化中性粒細胞釋放超氧化物、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)等作用；TNF-α為多功能細胞因子，可促進多種炎性因子分泌。盧文卿[20]研究顯示，IL-6、CRP、TNF-α增加可提示牙周炎癥反應(yīng)增強，有效反映牙周炎患者病情程度。PD、GI、SBI、PLI、CAL可有效評估牙周狀況，可用于治療方案的制定和療效評估。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組齦溝液IL-6、CRP、TNF-α及PD、GI、SBI、PLI、CAL均低于對照組，表明GTR聯(lián)合無托槽隱形矯治能有效降低牙周炎伴錯頜畸形患者齦溝液炎性因子，還可改善牙周炎癥狀態(tài)及牙周健康狀況。這可能是因GTR通過清除牙周感染或壞死組織，有效改善患者齦溝液炎癥反應(yīng)程度及牙周健康狀況；再應(yīng)用更為簡便、佩戴舒適、美觀的無托槽隱形矯治器，不僅能實現(xiàn)牙列排齊，允許牙齒小范圍移動、保證牙齒正常狀態(tài)的良好矯治效果，還能減少對牙周組織破壞及牙齦菌斑堆積，且其能自由摘下或佩戴并可隨時行口腔清潔和矯治器清洗[21]。本研究觀察組治療總有效率明顯高于對照組，說明GTR聯(lián)合無托槽隱形矯治有利于提高牙周炎伴錯頜畸形患者的療效，與上述文獻報道結(jié)果相符。

此外，本研究觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，表明GTR聯(lián)合無托槽隱形矯治能有效降低牙周炎伴錯頜畸形患者并發(fā)癥發(fā)生率，可能是因在無托槽隱形矯治過程中減少了對患者牙周組織的不良影響，同時還可對患牙牙冠進行最大程度覆蓋，能更好保護患者牙周組織，利于牙齒穩(wěn)定移動且佩戴方便，從而降低了牙釉質(zhì)脫落、牙周粘連、牙齦萎縮、牙齦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，牙周炎伴錯頜畸形患者采用GTR聯(lián)合無托槽隱形矯治，可有效改善患者齦溝液炎癥反應(yīng)程度及牙周健康狀況，有利于提高療效、減少并發(fā)癥的發(fā)生。