王建中，曹世雄，黃 河

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 511300）

急重癥呼吸衰竭是急診、呼吸科常見(jiàn)急重癥疾病，該病病情進(jìn)展迅速，死亡率較高，其主要治療措施包括控制感染、維持呼吸道通暢、糾正二氧化碳潴留等，早期予以有效的呼吸支持對(duì)緩解患者病情、改善氧合通氣功能至關(guān)重要[1-2]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是急重癥呼吸衰竭患者最常用的給氧方案之一，但有研究顯示，無(wú)創(chuàng)正壓通氣不利于患者排痰，部分患者耐受度較低[3]。經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療是一種新型氧療法，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療低氧血癥、呼吸衰竭等疾病[4]，但該呼吸支持方式是否具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值尚需開(kāi)展更多的臨床研究。故本研究探討急重癥呼吸衰竭患者采取經(jīng)鼻高流量濕化氧療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表發(fā)將2019年1月至2022年4月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的53例急重癥呼吸衰竭患者分為觀(guān)察組（27例）與對(duì)照組（26例）。觀(guān)察組中男、女患者分別為15、12例；年齡34～78歲，平均年齡（68.24±8.24）歲；氧合指數(shù)115～178 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均氧合指數(shù)（148.67± 20.57）mmHg；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）7～18分，平均APACHEⅡ評(píng)分（12.57±4.65）分。對(duì)照組中男、女患者分別為16、10例；年齡37～76歲，平均年齡（69.20±8.53）歲；氧合指數(shù)128～169 mmHg，平均氧合指數(shù)（146.46±17.80）mmHg；APACHEⅡ評(píng)分8～18分，平均APACHEⅡ評(píng)分（13.24±4.85）分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專(zhuān)家共識(shí)》[5]中呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)檢查確診；②年齡≥18歲；③呼吸頻率＞35次/min；100 mmHg＜氧合指數(shù)＜300 mmHg；④治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并氣胸或縱隔氣腫者；②重要器臟異常；③口面部創(chuàng)傷；④具有氣管插管指征（呼吸或心跳停止；呼吸停止伴有意識(shí)喪失；不能耐受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療失敗等）。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括應(yīng)用抗炎解痙、舒張支氣管、化痰等。觀(guān)察組患者在此基礎(chǔ)上予以經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧，采用高流量氧療儀（新西蘭費(fèi)雪派克公司，型號(hào)：RT040型），氧流速及濃度分別為30 L/min、30%～50%，濕度100%，溫度37 ℃，經(jīng)皮血氧飽和度在90%左右，期間動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)氣體溫度及流量，給氧時(shí)間＞16 h/d。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者加用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，采用美國(guó)FLEXO無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（美國(guó)飛利浦公司，型號(hào)：V60型）進(jìn)行正壓通氣，吸氣壓為 10～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）， 呼 氣壓4～6 cmH2O，潮氣量為7～10 mL/kg，吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2） 60%～80%，吸呼比為1∶2.0～1∶1.5，壓力上升時(shí)，0.5～1.0 s，同時(shí)用加熱濕化器進(jìn)行濕化。給氧時(shí)注意根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，經(jīng)皮血氧飽和度在90%左右，給氧時(shí)間＞16 h/d。兩組患者均持續(xù)治療6 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①兩組患者治療前和治療48 h血?dú)庵笜?biāo)比較。采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（丹麥雷度公司，型號(hào)：ABL90FLEX）檢測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）、pH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及氧合指數(shù)水平。②比較兩組患者治療前及治療24 h、48 h心率、呼吸頻率和平均動(dòng)脈壓。采用飛利浦心電監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)飛利浦公司，型號(hào)：M20）監(jiān)測(cè)并記錄患者心率、呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓。③比較兩組患者舒適度情況。參考舒適狀況量表（GCQ）[6]自制調(diào)查問(wèn)卷，于患者出院時(shí)評(píng)估患者整體舒適度，問(wèn)卷共覆蓋臨床癥狀緩解程度、通氣舒適度等10個(gè)方面，總分0～100分，得分越高表示舒適度越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信效度，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度測(cè)得總相關(guān)系數(shù)r=0.927。④兩組患者不良反應(yīng)情況比較。不良反應(yīng)包含鼻部干燥、鼻出血、腹脹和進(jìn)食困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療48 h血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者治療48 h后SpO2、PaO2、氧合指數(shù)均顯著高于治療前，PaCO2顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前后兩組患者pH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組患者治療48 h后PaCO2顯著低于對(duì)照組，氧合指數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組患者SpO2、pH值、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前及治療48 h血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前及治療48 h血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SpO2：脈搏血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SpO2(%) pH值 PaO2(mmHg)治療前 治療48 h 治療前 治療48 h 治療前 治療48 h觀(guān)察組 27 79.54±4.12 91.76±3.86* 7.33±0.31 7.39±0.42 48.92±3.75 76.04±10.21*對(duì)照組 26 80.09±4.23 92.20±3.51* 7.38±0.32 7.37±0.36 49.24±3.59 73.56±11.22*t值 0.535 1.019 1.122 1.085 0.425 1.916 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) PaCO2(mmHg) 氧合指數(shù)(mmHg)治療前 治療48 h 治療前 治療48 h觀(guān)察組 27 52.44±3.62 43.88±2.78* 148.67±20.57 203.52±20.53*對(duì)照組 26 51.24±3.54 48.75±2.56* 146.46±17.80 191.42±21.54*t值 1.810 6.627 0.153 2.142 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前及治療24 h、48 h心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓比較 觀(guān)察組患者治療48 h心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓水平均顯著低于治療前，治療24 h時(shí)心率顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組患者治療48 h心率、呼吸頻率均顯著低于治療前，治療24 h時(shí)呼吸頻率顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療48 h時(shí)，觀(guān)察組患者呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前及治療24 h、48 h心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓比較（）

表2 兩組患者治療前及治療24 h、48 h心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)心率(次/min) 呼吸頻率(次/min)治療前 治療24 h 治療48 h 治療前 治療24 h 治療48 h觀(guān)察組 27 92.95±8.36 88.38±7.54* 84.46±6.75* 28.28±4.35 25.33±3.44 17.35±1.51*對(duì)照組 26 93.22±8.42 89.50±7.61 85.52±6.63* 27.65±4.51 26.15±3.42* 19.28±1.56*F組間，P組間 23.521，＜0.05 35.254，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 46.823，＜0.05 46.325，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 58.651，＜0.05 65.321，＜0.05平均動(dòng)脈壓(mmHg)治療前 治療24 h 治療48 h觀(guān)察組 27 87.62±9.23 85.65±8.65 78.35±7.02*對(duì)照組 26 87.50±9.55 86.54±8.42 84.68±7.68 F組間，P組間 12.365，＜0.05 F時(shí)間，P時(shí)間 22.652，＜0.05 F組間×?xí)r間，P組間×?xí)r間 38.932，＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患者舒適度評(píng)分比較 觀(guān)察組患者舒適度評(píng)分為（88.96±4.23）分，對(duì)照組患者舒適度評(píng)分為（77.84±4.80）分，觀(guān)察組舒適度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.957，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀(guān)察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

呼吸衰竭是一種嚴(yán)重通氣功能障礙，常伴有換氣功能障礙，繼而造成缺氧等一系列臨床癥狀，急重癥呼吸衰竭病情危急，進(jìn)展快，預(yù)后一般較差，早期給予有效的呼吸支持，予以氧療是緩解患者臨床癥狀、改善預(yù)后的關(guān)鍵措施[7-8]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是既往呼吸衰竭患者常用的給氧方式，可為患者提供呼吸支持，而其舒適和穩(wěn)定的特點(diǎn)可提高治療效果和患者耐受性[9]。經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療是一種新型呼吸裝置，由氧氣源、高流量發(fā)生器、主動(dòng)空氣加熱加濕系統(tǒng)及特制鼻導(dǎo)管組成，其在適應(yīng)人體生理機(jī)制上有諸多獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療48 h后SpO2、PaO2、氧合指數(shù)均比治療前高，PaCO2均比治療前低，而觀(guān)察組患者治療48 h后PaCO2比對(duì)照組低，氧合指數(shù)比對(duì)照組高，表明無(wú)創(chuàng)正壓通氣和經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧兩種氧療方式均能明顯改善患者缺氧狀況，且經(jīng)鼻高流量濕化吸氧對(duì)減輕患者二氧化碳潴留、提升通氣功能效果更佳。曾小英等[11]研究顯示，經(jīng)鼻高流量氧療可提供吸氣相壓力支持，使患者肺泡通氣量增加，減少無(wú)效腔，有效改善二氧化碳潴留。常濤等[12]研究顯示，呼氣末正壓可有效對(duì)抗內(nèi)源性壓力，促進(jìn)吸氣觸發(fā)、減輕吸氣做功，有效緩解患者呼吸肌疲勞，改善通氣功能。有研究顯示，采取經(jīng)鼻高流量氧療患者痰液比常規(guī)氧療患者更稀釋?zhuān)?jīng)鼻高流量氧療一定程度上有助于肺部纖毛系統(tǒng)的清理[13]。經(jīng)鼻高流量氧療通過(guò)導(dǎo)管經(jīng)鼻輸入經(jīng)加溫濕化處理的高流量混合氣體，可實(shí)現(xiàn)與體溫接近的溫度，且保障適宜的濕度，因溫度適宜可最大程度降低炎癥反應(yīng)，可有效濕化氣道，使痰液排出，從而降低氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)[14]。另外，經(jīng)鼻高流量氧療有足夠的氧氣供給，使肺部氣體交換改善，加快排出二氧化碳，降低PaCO2水平，改善患者的通氣功能。

本研究顯示，與治療前比較，治療后兩組患者心率、呼吸頻率均有改善，治療48 h時(shí)，觀(guān)察組患者呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓水平均比對(duì)照組低，提示經(jīng)鼻高流量濕化吸氧能有效緩解患者臨床癥狀。此外，觀(guān)察組患者舒適度評(píng)分比對(duì)照組高，分析原因，經(jīng)鼻高流量濕化吸氧提供患者適宜的溫濕度氣流，避免干冷的氧氣刺激呼吸道，加重患者臨床癥狀。另一方面，人體呼吸道黏液需在一定溫度和濕度環(huán)境下發(fā)揮重要屏障功能，研究顯示，黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)動(dòng)與氣道濕化呈正相關(guān)，即氣道濕化程度越高，黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)動(dòng)情況越好[15]。高流量濕化氧療裝置可提供適宜的溫度和濕度，提高黏膜纖毛運(yùn)輸能力，從而有效清除氣道中的細(xì)菌等致病源，避免肺部感染的發(fā)生，減輕患者臨床癥狀，并提高舒適度[16]。本研究顯示，觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率比對(duì)照組低，提示經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧具有較好的安全性。經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧可減少患者呼吸做功，降低死腔通氣，避免因無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩漏氣、貼合度不高等導(dǎo)致的鼻部干燥等問(wèn)題。

綜上，經(jīng)鼻高流量濕化氧療可有效改善急重癥呼吸衰竭患者缺氧狀態(tài)，提升肺通氣功能，且具有良好的舒適度和安全性，值得臨床應(yīng)用。