歐陽利云，唐穎，上官文峰，劉成業(yè)

(洛陽東方醫(yī)院骨科，河南洛陽 471003)

老年人由于腰椎退變、慢性勞損等易發(fā)生慢性退變性腰椎管狹窄癥，經(jīng)保守治療無效者，需開展手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)在側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄中具有良好的運用效果，本研究在該入路的基礎(chǔ)上優(yōu)化內(nèi)鏡下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除方法，并進行黃韌帶整塊切除，以獲得內(nèi)鏡下高效的骨性及軟性側(cè)隱窩狹窄減壓[2]?，F(xiàn)納入45例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，采用經(jīng)椎板下內(nèi)窺鏡椎管減壓治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年2月～2018年5月我院收治的45例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，男24例，女21例；年齡54～75歲，平均(64.32±5.04)歲；L4-5狹窄31例，L5-S114例，均接受經(jīng)椎板下內(nèi)窺鏡椎管減壓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段病變；患病節(jié)段棘間隙壓痛，伴患側(cè)放射性痛；經(jīng)3個月以上的保守治療癥狀未見顯著改善；排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)均有神經(jīng)根性癥狀；患病節(jié)段失穩(wěn)；合并退變性側(cè)凸或腰椎骨折史；多節(jié)段患??；合并腰椎感染、結(jié)核、腫瘤等其他疾病。

1.2 手術(shù)方法

患病節(jié)段患側(cè)棘突間隙旁開7 mm左右縱行切口，逐層打開皮下組織。工作套筒置入至椎板間隙黃韌帶表面，持續(xù)沖洗術(shù)野；“C”臂正位透視定位椎板間隙，側(cè)位透視明確工作套管與椎間隙解剖關(guān)系；透視觀察并調(diào)整工作管道，直至內(nèi)鏡正對黃韌帶，采用射頻電極對黃韌帶表面的脂肪組織、纖維進行小心清理，使黃韌帶顯露。若椎板窗狹小，可使用髓核鉗對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進行充分顯露，磨鉆將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣部分磨除進行椎板窗擴大。內(nèi)鏡監(jiān)視下采用磨鉆先由棘突根部向外磨除患病節(jié)段上位椎板下緣3 mm左右，隨后進行下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣磨除，顯露深部上關(guān)節(jié)突約3 mm，此時上關(guān)節(jié)突處于黃韌帶、下關(guān)節(jié)突之間；再采用相同步驟進行下位椎板上緣、上關(guān)節(jié)突基底部處理，工作管道向關(guān)節(jié)突方向傾斜，上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進行逐步磨除，直至黃韌帶表面只有薄皮質(zhì)骨殘留。藍鉗由內(nèi)向外對黃韌帶咬開，咬開幅度至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，椎板咬骨鉗咬除黃韌帶表面薄皮質(zhì)骨殘留，使黃韌帶外側(cè)緣暴露。關(guān)節(jié)突內(nèi)緣黃韌帶采用神經(jīng)剝離子仔細剝離，避免殘留。采用髓核鉗對切下的大塊黃韌帶進行摘除，顯露神經(jīng)根、硬膜囊。根據(jù)神經(jīng)根走向運用椎板咬骨鉗將上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)咬除，向外側(cè)將神經(jīng)根外緣顯露，尾側(cè)至顯示椎弓根內(nèi)壁。若存在椎間盤突出，可采用神經(jīng)剝離子進行粘連神經(jīng)根的松懈，根據(jù)突出類型旋轉(zhuǎn)工作套管對神經(jīng)根進行保護，經(jīng)腋下、肩上進行病變組織顯露，摘除髓核組織，探查減壓效果后進行纖維環(huán)成形。拔出工作套管后采用可吸收線逐層進行皮內(nèi)縫合，并覆蓋敷料。術(shù)后當(dāng)天可下床，術(shù)后2個月內(nèi)均堅持佩戴腰圍。

2 結(jié)果

45例均順利完成治療，手術(shù)時間(60.90±13.05)min，術(shù)中透視(4.55±1.04)次，住院時間(6.07±1.38)d；術(shù)中1例硬膜囊破裂，術(shù)中完成修補，術(shù)后2例出現(xiàn)間歇性腰痛，未做特殊處理后自行緩解，術(shù)后6個月1例發(fā)生腰椎間盤突出，接受椎間融合內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)良好；術(shù)后3個月以及末次隨訪時、下肢、腰部VAS評分以及ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯下降，末次隨訪時各項評分較術(shù)后3個月更低(P<0.05)，見表1；直至末次隨訪，按MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)良率達到91.11%。

表1 手術(shù)前后功能癥狀指標(biāo)比較

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為老年側(cè)隱窩狹窄癥關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚以及黃韌帶肥厚是兩大重要致病原因[3]，因此，對上述致壓因素的去除是獲得良好減壓效果的關(guān)鍵。本研究通過優(yōu)化內(nèi)鏡下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除方法，并進行黃韌帶整塊切除，獲得了良好的減壓效果。對45例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者進行手術(shù)后，獲得了91.11%的優(yōu)良率，術(shù)后3個月以及末次隨訪時，下肢、腰部VAS評分以及ODI指數(shù)較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，提示疼痛癥狀及功能障礙術(shù)后逐步得到好轉(zhuǎn)，近期療效確切。

既往在內(nèi)鏡下進行骨性側(cè)隱窩狹窄減壓時，主要采用高速磨鉆直接磨除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎板部分骨質(zhì)，但內(nèi)鏡下難以整體辨別受壓神經(jīng)根以及患病節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，難以把控磨除骨量，無法做到針對性減壓。本研究在內(nèi)窺鏡輔助下做到了骨性側(cè)隱窩的精準(zhǔn)減壓，即黃韌帶切開之前，先將椎板、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除3 mm左右；黃韌帶切除神經(jīng)根得到清晰顯露后，沿其走向?qū)?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進行磨除減壓，解除神經(jīng)根的骨性致壓物，進行骨性側(cè)隱窩狹窄的精準(zhǔn)減壓[4]。術(shù)中未發(fā)生磨鉆引起的嚴(yán)重神經(jīng)根、硬膜囊損傷，其原因在于，在黃韌帶淺面開展磨鉆操作，能夠起到一定的硬膜囊、神經(jīng)根保護作用。本研究經(jīng)患病節(jié)段上下位椎體邊緣以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣將黃韌帶切開，提高了黃韌帶切除效率，對黃韌帶肥厚者可單次切除，黃韌帶切除面積較小于椎板窗面積，避免了既往椎板咬骨鉗對黃韌帶反復(fù)咬切的缺點，提高了手術(shù)效率[5]。

工作管道置入位置的準(zhǔn)確性是順利完成各項減壓操作的關(guān)鍵。因此，應(yīng)結(jié)合術(shù)中“C”臂透視影像，對工作套管的角度、深度進行適當(dāng)調(diào)整，選擇肥厚的黃韌帶作為內(nèi)窺鏡下的解剖標(biāo)志。但也需注意，部分椎板窗可能存在嚴(yán)重狹窄，工作套管進行黃韌帶顯露時難度較大，此時解剖標(biāo)志可選擇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，先切除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板的部分骨質(zhì)，再進行肥厚黃韌帶處理[6]。進入椎管后影響手術(shù)視野主要是椎管內(nèi)出血，可選擇射頻電極電凝進行預(yù)止血，尤其對于跨于硬膜囊、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)表面的炎性血管，電凝時電極頭需與血管背側(cè)壁緊貼，減少神經(jīng)根、硬膜囊損傷風(fēng)險[7]。