秦志勇，黃懿，馬迅，馮皓宇，陳晨，紀(jì)春磊，徐昊

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西白求恩醫(yī)院骨科，山西太原 030032)

頸椎后路手術(shù)是治療多節(jié)段頸椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化癥等疾病的主要手術(shù)方式，取得了良好的遠(yuǎn)期治療效果[1]。軸性癥狀(axial symptom,AS)是頸椎后路術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量[2]。AS的發(fā)生機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AS的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：術(shù)中頸后肌肉韌帶復(fù)合體破壞；術(shù)后頸椎曲度改變、頸椎活動(dòng)度降低、長(zhǎng)期頸托佩戴等。本文回顧近年中外文獻(xiàn)，旨在探討AS的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防策略及治療手段的研究進(jìn)展，為臨床提供借鑒。

1 AS定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病率

AS是指頸椎后路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的頸后或頸肩部疼痛，伴有頸背部肌肉酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣，雖然并不影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，但嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的生活和工作。

目前AS的診斷并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者采用Takeuchi標(biāo)準(zhǔn)[3]：①輕微活動(dòng)即可引發(fā)頸肩部疼痛；②無(wú)壓痛；③熱敷可以緩解，受涼時(shí)加重；④躺下時(shí)緩解。符合其中三條即可診斷為AS。AS嚴(yán)重程度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。常用的有Takeuchi標(biāo)準(zhǔn)、Hosono標(biāo)準(zhǔn)[4]、Tsuji評(píng)分系統(tǒng)[5](日本慶應(yīng)大學(xué)頸椎A(chǔ)S評(píng)分系統(tǒng))、VAS評(píng)分[6]及11分?jǐn)?shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale,NRS)[7]?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，AS的嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)大多采用VAS，部分研究采用NRS，但這兩種評(píng)分方法是以疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，忽略了肌肉酸脹、頸肩部僵硬等癥狀，并不能很好地評(píng)估AS的嚴(yán)重程度。Tsuji評(píng)分系統(tǒng)則分別對(duì)頸部疼痛、頸部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬四個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)估。

AS可分為早期AS和晚期AS，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)持續(xù)超過(guò)1周的嚴(yán)重或中度軸性疼痛被認(rèn)為是早期AS，持續(xù)1個(gè)月以上的嚴(yán)重或中度軸性疼痛被認(rèn)為是晚期AS。蔣繼樂(lè)等[8]認(rèn)為，早期AS多由術(shù)中損傷肌肉韌帶復(fù)合體所致，而晚期AS可能與頸椎矢狀面失平衡有關(guān)。筆者認(rèn)為，晚期AS的發(fā)生原因還可能與頸托使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或手術(shù)創(chuàng)傷使頸后肌肉萎縮、粘連有關(guān)。

近期一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，頸后路手術(shù)AS總體發(fā)病率為28%[1]。不同的手術(shù)方式發(fā)病率不同，常規(guī)后路開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)后AS的發(fā)生率為76%；接受C3椎板切除術(shù)和保留C7棘突的改良椎板成形術(shù)患者AS患病率最低，為9%。不同研究中AS的發(fā)病率差異較大，這可能與AS的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一及回顧性研究中數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確有關(guān)，但AS的發(fā)生率總體很高。

2 AS發(fā)生的原因

2.1 年齡、性別、術(shù)前頸肩部癥狀與AS的相關(guān)性

Wang等[1]的薈萃分析顯示，AS的發(fā)病率在60歲以上的患者中更高，且隨著男性比例的增加，患病率有逐漸下降的趨勢(shì)，提示女性更易出現(xiàn)AS?？紤]年齡及性別的差異原因，可能與老年人對(duì)手術(shù)耐受差、術(shù)后恢復(fù)較慢、男性頸后肌肉更強(qiáng)壯有關(guān)。但另一項(xiàng)多因素分析結(jié)果顯示，有無(wú)AS患者的性別、年齡并無(wú)明顯差異[9]。AS與年齡及性別的相關(guān)性存在爭(zhēng)議，需要大樣本、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

Yoshida等[10]研究發(fā)現(xiàn)，接受頸后路手術(shù)的患者40%術(shù)后出現(xiàn)了AS，但主要發(fā)生于術(shù)前存在頸肩部不適癥狀的患者，認(rèn)為術(shù)前存在頸肩部疼痛、酸困的患者術(shù)后發(fā)生AS的可能性更大。但Yoshida等[10]回顧分析249例接受開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸肩部疼痛并不是AS的危險(xiǎn)因素(P=0.140)。

2.2 內(nèi)固定方式與AS的相關(guān)性

頸后路手術(shù)方式主要包括常規(guī)頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)、椎板切除術(shù)和器械融合術(shù)、各種改良椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)、后路椎板減壓側(cè)塊螺釘固定術(shù)等。近年來(lái)，手術(shù)方式的改良一直是AS研究的熱點(diǎn)，臨床醫(yī)師通過(guò)改良手術(shù)放式以期降低軸性癥狀的發(fā)生率，取得了良好的效果。

與傳統(tǒng)縫線懸吊“門(mén)軸”相比，椎板固定的方式主要包括錨釘法和微型鈦板固定法[11]，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[5,11]，使用微型鈦板固定門(mén)軸與傳統(tǒng)縫線懸吊固定的頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)相比，AS的發(fā)生率較低，推測(cè)可能原因是微型鈦板固定可減少對(duì)小關(guān)節(jié)囊的損傷，減少縫線對(duì)肌肉等組織的刺激，同時(shí)提供更穩(wěn)定的即刻固定。

2.3 椎板開(kāi)門(mén)角度與AS的相關(guān)性

王繼洲等[12]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)椎板開(kāi)門(mén)角度>40°時(shí)，AS發(fā)生率增加。推測(cè)其可能原因是，大角度的開(kāi)門(mén)導(dǎo)致脊柱后部更明顯的不對(duì)稱(chēng)，棘突偏離正常位置越多，對(duì)伸肌力量的影響越顯著。一項(xiàng)尸體研究發(fā)現(xiàn)，椎板開(kāi)門(mén)后，棘突從中線位移到鉸鏈側(cè)，壓縮肌肉，使鉸鏈側(cè)椎間隙壓力增加，可能是AS發(fā)生的危險(xiǎn)因素[13]。另一方面，椎板開(kāi)門(mén)角度越大，脊髓向后漂移距離越大，對(duì)C4、C5神經(jīng)根牽拉越嚴(yán)重，導(dǎo)致被其支配的頸半棘肌(semispinalis cervicis,SSC)功能減弱，從而引起AS[14]。

2.4 C3椎板切除與AS的相關(guān)性

SSC是頸后最重要的伸肌，在維持頸椎生理前凸中起著重要作用。常規(guī)C3-C7椎管成形術(shù)為了完全暴露C3椎板，需要?jiǎng)冸x附著于C2棘突的SSC，閉合術(shù)區(qū)時(shí)再修復(fù)SSC。但研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)椎管成形術(shù)后SSC僅保留了58.2%[15]。另一方面，由于C2棘突的解剖學(xué)特點(diǎn)，C2和C3棘突之間的間隙相對(duì)較窄，這可能導(dǎo)致頸椎運(yùn)動(dòng)時(shí)C2和C3棘突之間的骨性撞擊[16]。常見(jiàn)忠等[17]認(rèn)為，傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)手術(shù)C3開(kāi)門(mén)后，其椎板與C2的棘突距離變小，容易造成C2棘突在頸椎過(guò)伸時(shí)與C3椎板發(fā)生碰撞，以及C2-C4椎板間融合的發(fā)生，其融合發(fā)生率在術(shù)后3年可高達(dá)42.2%，C3椎板切除則可以避免C2與C3椎板的撞擊及C2-C4椎板間融合的發(fā)生。Chen等[6]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受C3椎板切除改良手術(shù)的患者術(shù)后SSC橫截面積丟失(49.11±75.93)mm2，而常規(guī)椎管成形術(shù)組患者為(222.90±79.56)mm2，前者明顯減少了SSC的丟失。C3椎板切除有利于保護(hù)SSC及防止C2-C4椎板間融合，避免頸椎活動(dòng)度顯著下降，有利于頸椎活動(dòng)度及曲度的維持，以減少AS的發(fā)生率[18]。

2.5 保留棘突及重建頸后方肌肉-韌帶復(fù)合體與AS的相關(guān)性

AS患者坐立時(shí)癥狀加重，躺下緩解，考慮其可能原因是附著于C7棘突和肩胛骨的斜方肌和小菱形肌在坐立位受重力作用向下?tīng)坷?，因此，保留C7棘突對(duì)預(yù)防AS可能有積極作用。Hosono等[19]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，C3-C6椎板成形術(shù)后的軸性頸痛發(fā)生率僅為5.4%，而C3-C7椎板成形術(shù)后的軸性頸痛發(fā)生率為29%。楊澤雨等[20]的研究也證明，保留C7棘突可能在預(yù)防AS方面發(fā)揮了重要作用。

椎旁肌損傷是發(fā)生AS的主要原因。Yin等[21]回顧性分析37例接受頸椎后開(kāi)門(mén)椎板成形+側(cè)塊螺釘植骨融合內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)AS的患者，測(cè)量了各節(jié)段頸椎椎旁肌凈面積，發(fā)現(xiàn)術(shù)后C3-4、C4-5節(jié)段椎旁肌有急性或亞急性擴(kuò)大的過(guò)程，隨訪結(jié)果顯示AS患者頸后肌萎縮，提示椎旁肌萎縮與AS有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，接受常規(guī)單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)的患者術(shù)后多裂肌和SSC保存率分別為58.2%和67.0%，而接受保留對(duì)側(cè)肌肉入路的患者術(shù)后多裂肌和SSC保存率分別為97%和90.8%[15]。有研究證實(shí)，保留一側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體的椎管成形術(shù)能夠有效減少單側(cè)肌肉的萎縮及脂肪浸潤(rùn)，更好地保持術(shù)后頸椎矢狀位平衡[22]。

為減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留棘突及肌肉韌帶附著點(diǎn)，Shiraishi[23]設(shè)計(jì)了跳躍性椎板切除術(shù)，在責(zé)任節(jié)段全椎板切除，其他節(jié)段頭側(cè)椎板切除，不傷及附著于棘突上的肌肉。一項(xiàng)meta分析表明，此手術(shù)方式可防止伸肌萎縮，降低AS的發(fā)生率[24]。近期Nori等[25]的研究認(rèn)為，這種手術(shù)方式有效、安全、微創(chuàng)，可以縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)。但這種手術(shù)方式有著嚴(yán)格的適應(yīng)證：頸椎局部后凸<20°；椎體滑脫<3.5 mm；后縱韌帶骨化占位率<60%。多節(jié)段頸椎病、嚴(yán)重后縱韌帶骨化癥、頸椎管狹窄癥不適用這種手術(shù)方式，且手術(shù)復(fù)雜，難度較高，因此跳躍性椎板切除術(shù)并未為廣大臨床醫(yī)生接受。

2.6 頸椎矢狀位平衡、頸椎活動(dòng)度、頸椎不穩(wěn)與AS的相關(guān)性

頸椎形態(tài)學(xué)特征為頸椎矢狀位生理性前凸，以保持頸椎正常穩(wěn)定性與靈活性。在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)頸后肌肉-韌帶復(fù)合體的損傷不可避免地會(huì)影響頸椎矢狀位平衡[26]。Lin等[27]認(rèn)為，上、下頸椎矢狀位失衡可以通過(guò)脊柱的其他部位來(lái)補(bǔ)償，開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)后，患者頭部過(guò)度伸展可導(dǎo)致枕頸交界處肌肉疲勞，從而導(dǎo)致AS發(fā)生。Fujiwara等[2]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸椎矢狀位平衡與否，與患者的術(shù)前頸部疼痛沒(méi)有明顯相關(guān)性；但在術(shù)后12個(gè)月時(shí)，C2矢狀垂直軸和C7斜率與頸部疼痛呈顯著負(fù)相關(guān)。在各種改良的單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)中，后方肌肉一韌帶復(fù)合體保留的越好，術(shù)后頸椎矢狀位平衡受到的影響越小。

鞏騰等[28]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸椎曲度、術(shù)前頸椎屈伸活動(dòng)度、術(shù)前頸椎前凸指數(shù)均非AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而是與其他混雜因素共同引起AS。頸椎不穩(wěn)易引起椎間運(yùn)動(dòng)障礙和應(yīng)力重新分布不平衡，導(dǎo)致頸椎椎板成形術(shù)后AS。若術(shù)前存在頸椎不穩(wěn)，術(shù)中應(yīng)矯正，可降低AS的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者認(rèn)為，接受頸后路手術(shù)的患者由于頸后肌肉損傷、頸托佩戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起頸后肌肉萎縮、粘連，從而引起頸椎矢狀位的失衡及頸椎活動(dòng)度降低，而單純頸椎矢狀位失衡或頸椎活動(dòng)度的降低與AS并無(wú)直接關(guān)系。

2.7 術(shù)后管理與AS的相關(guān)性

頸椎后路手術(shù)后，建議佩戴頸托短期固定，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松癥的患者，還可適當(dāng)延長(zhǎng)佩戴頸托時(shí)間。但佩戴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，現(xiàn)在多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為，椎板成形術(shù)后脊髓壓迫已經(jīng)解除，早期頸部活動(dòng)并不影響手術(shù)效果，Cheung等[29]研究發(fā)現(xiàn)，椎板成形術(shù)后2周內(nèi)使用剛性頸托能夠減少頸部疼痛，但超過(guò)2周之后對(duì)頸椎活動(dòng)度、生活質(zhì)量、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有其他好處。術(shù)后早期功能鍛煉能夠加速頸后肌群恢復(fù)，預(yù)防頸后肌群粘連、萎縮，有助于減少術(shù)后AS的發(fā)生。

3 AS的預(yù)防和治療

無(wú)論是手術(shù)方式的改良還是術(shù)后早期功能鍛煉，均通過(guò)影響以下途徑減少AS的發(fā)生：減少小關(guān)節(jié)囊損傷，避免對(duì)肌肉、軟組織刺激；維持頸椎曲度及頸椎活動(dòng)度；避免神經(jīng)根損傷，減少神經(jīng)根牽拉；減少頸后肌肉及軟組織損傷，加速頸后肌肉功能恢復(fù)。因此，筆者提出降低AS發(fā)病率的策略：①頸后路開(kāi)門(mén)手術(shù)中使用微型鈦板固定門(mén)軸而非傳統(tǒng)縫線懸吊固定；②選擇合適的開(kāi)門(mén)角度，在保證保證脊髓充分減壓的前提下，避免開(kāi)門(mén)角度過(guò)大；③切除C3椎板，保留SSC的棘突附著點(diǎn)，避免損傷SSC；④術(shù)前存在頸椎不穩(wěn)時(shí)，術(shù)中應(yīng)矯正；⑤保留C2、C7棘突，重建頸后肌肉-韌帶復(fù)合體；⑥減少頸托佩戴時(shí)間，建議患者盡早進(jìn)行頸部后肌鍛煉。

由于AS發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)在于AS的預(yù)防，關(guān)于AS的治療研究較少。目前主要以非甾體抗炎藥物、物理康復(fù)及中醫(yī)治療為主。AS的藥物治療主要聯(lián)合使用非甾體體抗炎藥物、肌松藥物。加巴噴丁是一種新型抗驚厥藥，目前作為神經(jīng)病理性疼痛治療的一線用藥，在AS的治療上也取得了較好的療效[30]。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)依據(jù)其臨床表現(xiàn)，認(rèn)為AS應(yīng)當(dāng)屬于“痹癥”范疇，其病因是由于手術(shù)創(chuàng)傷致氣虛虛弱，頸部經(jīng)脈失榮，不榮則痛；此外，手術(shù)創(chuàng)傷致局部產(chǎn)生淤血，導(dǎo)致不通則痛。閆元元等[31]運(yùn)用紅花化瘀湯熏蒸聯(lián)合理筋術(shù)治療AS，給予中藥熏蒸1次/d，每次30 min，間歇1 h后行理筋手法，1次/d，每次30 min，共治療2周，取得了較好的臨床療效，遠(yuǎn)期效果滿(mǎn)意。楊建花等[32]采用電針結(jié)合杵針治療AS，發(fā)現(xiàn)治療后血漿中hs-CRP、纖維蛋白原、全血低切黏度水平低于對(duì)照組，治療后觀察組VAS評(píng)分、NDI水平低于對(duì)照組，總有效率則高達(dá)93.75%。

無(wú)論是中藥熏蒸、針灸等傳統(tǒng)療還是口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、脫水治療，都取得了一定的效果，但耗時(shí)較長(zhǎng)，個(gè)體差異性較大。王小娟等[33]采取頸橫突封閉治療AS，取得了較好的效果，將曲安奈德注射液、鹿瓜多肽注射液結(jié)合，直接注入頸椎橫突后結(jié)節(jié)處，消除頸回旋肌、半棘肌等附著肌肉和相關(guān)關(guān)節(jié)囊的無(wú)菌性炎癥，緩解神經(jīng)根的充血水腫，解除肌肉痙攣，減輕了疼痛，達(dá)到治療目的，且治療周期較短、起效快。但其樣本量較小，其治療效果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 總結(jié)

AS是頸后路手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。但其診斷標(biāo)準(zhǔn)及其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，影響AS的進(jìn)一步研究。AS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AS與小關(guān)節(jié)囊損傷、椎板開(kāi)門(mén)角度、頸椎曲度丟失、頸椎活動(dòng)度下降、頸后肌肉損傷和萎縮、頸托佩戴時(shí)間有關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇合適的改良手術(shù)方式，減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)宣教，建議患者盡早行頸部肌肉功能鍛煉。AS并無(wú)特異性治療，AS發(fā)生后應(yīng)積極藥物、中醫(yī)、康復(fù)鍛煉治療，無(wú)效時(shí)可考慮采用頸橫突封閉治療。

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