路博丞,張鵬程,王旭凱

(1.山西省中醫(yī)藥研究院(山西省中醫(yī)院)骨關(guān)節(jié)科，山西太原 030000；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科，吉林長春 130021)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的一種慢性全身性疾病[1]，可累及四肢關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)[2]。放射學(xué)研究表明，腰椎管狹窄而無骨贅、腰椎滑脫(lumbar spondylolisthesis,LS)、小關(guān)節(jié)侵蝕和脊柱側(cè)凸均與RA存在相關(guān)性，這些腰椎病變在RA患者中的患病率為45%-57%[3]。然而，關(guān)于RA患者LS的患病情況尚未闡明。本研究的目的是調(diào)查RA患者LS的患病率并分析其危險因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年12月在我院就診的RA患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡30～75歲，性別不限；③患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性發(fā)育不良性、峽部裂性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性腰椎滑脫；②有頸椎/腰椎手術(shù)史者；③合并腰部腫瘤、感染、結(jié)核者。共納入患者163例，男41例，女122例；年齡43～75歲，平均(65.14±8.27)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 LS診斷標(biāo)準(zhǔn)

通過正側(cè)位X線檢查，根據(jù)Meyerding分級標(biāo)準(zhǔn)[5]評估L1～L5椎體的滑脫程度，0級：無腰椎滑脫，Ⅰ級：滑脫程度<25%，Ⅱ級：滑脫程度26%～50%，Ⅲ級：滑脫程度51%～75%，Ⅳ級：滑脫程度>75%。以滑脫程度5%為確診滑脫的指標(biāo)，輕度滑脫定義為：單節(jié)段、Ⅰ級滑脫；重度滑脫定義為多節(jié)段或Ⅱ度以上滑脫。

1.2.2 頸椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

拍攝完全屈曲、中立或完全伸展位正側(cè)位X線片，以下情況定義為頸椎不穩(wěn)[6]：①全屈位時寰齒距離(atlantodental interval,ADI)>43 mm；②中立位時Ranawat值>513 mm；③全屈位或全伸位時時頸椎前后平移>3.5 mm。

1.2.3 臨床資料收集

收集患者性別、年齡、RA病程、Steinbrocker分期、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase-3,MMP-3)水平、28個關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、28個關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、疾病活動度的VAS評分、28個關(guān)節(jié)疾病活動度與CRP被利用(DAS28/CRP)、關(guān)節(jié)手術(shù)史、是否存在頸椎不穩(wěn)、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)使用情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、糖尿病質(zhì)激素劑量(平均每天使用劑量)、生物制劑應(yīng)用情況等。以是否發(fā)生LS進(jìn)行分組，對比分析LS組和非LS組患者的臨床資料。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

163例RA患者中，57例74節(jié)段患有LS，發(fā)生率為34.97%。其中L28例，L313例，L432例，L521例；Meyerding分級：Ⅰ級65個節(jié)段，Ⅱ級9個節(jié)段。

單因素分析：LS患者和非LS患者的性別、年齡、Steinbrocker分期、RA病程、CRP、關(guān)節(jié)手術(shù)史、頸椎不穩(wěn)、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用比例等差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic分析，結(jié)果顯示：CRP和關(guān)節(jié)手術(shù)史是影響RA患者LS發(fā)生的風(fēng)險因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響RA患者LS發(fā)生的單因素分析

表2 影響RA患者LS發(fā)生的多因素分析

3 討論

本研究顯示，RA患者LS發(fā)生率為34.97%，高于既往流行病學(xué)研究中一般人群LS的患病率2.7%～11.5%[7]。針對一般人群的研究顯示，年齡是LS發(fā)病率的風(fēng)險因素，65歲以上人群LS患病率為29%～31%[8]。但本研究顯示，年齡并未增加RA患者合并LS發(fā)生的風(fēng)險。本研究中，關(guān)節(jié)手術(shù)史為影響RA患者合并LS發(fā)生的危險因素，本研究數(shù)據(jù)得出合并LS的RA患者關(guān)節(jié)手術(shù)率達(dá)到21.05%(12/57)，顯著高于Momohara等[9]報(bào)道的2%～5%。AORA登記的1843名患者中，生物制劑和糖皮質(zhì)激素的使用率分別為21.8%和43.6%[10]。來自IORRA的日本RA患者報(bào)告顯示，生物制劑和糖皮質(zhì)激素的使用率分別為10%～14%和5%～40%[9]。本研究生物制劑和糖皮質(zhì)激素使用率分別為62.58%和51.53%，使用頻率高于上述研究，這些因素可能影響了關(guān)節(jié)手術(shù)的比例。

本研究多因素分析顯示，CRP水平升高和關(guān)節(jié)手術(shù)史是RA患者LS的風(fēng)險因素。CRP是一種急時相反應(yīng)蛋白，是敏感的炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體發(fā)生組織損傷、壞死、惡性腫瘤、炎癥反應(yīng)時，含量明顯升高，其作用效果不受年齡、血脂、血紅蛋白、紅細(xì)胞等影響。腰椎滑脫與血清CRP水平顯著相關(guān)的原因是腰椎的炎癥反應(yīng)[11]：①滑膜炎可能始于關(guān)節(jié)突，軟骨和軟骨下骨的侵蝕方式與周圍關(guān)節(jié)完全相同；②小關(guān)節(jié)侵蝕導(dǎo)致功能不全，導(dǎo)致前后和側(cè)方不穩(wěn)定；③繼發(fā)性病變可能開始于椎間盤-椎體交界處，作為附著點(diǎn)病變，椎間盤和椎體終板交界處的膠原變性，導(dǎo)致椎間盤間隙丟失。有報(bào)告表明，腰椎疾病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病活動之間存在正相關(guān)關(guān)系[12-13]。這可能部分解釋了高血清CRP水平作為RA高疾病活動性的標(biāo)志物，可能影響腰椎功能、導(dǎo)致腰椎滑脫。

本研究中，關(guān)節(jié)手術(shù)史也是腰椎滑脫的重要危險因素。其可能原因?yàn)?，RA疾病活動控制不良和關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重程度增加。Neva等[14]指出，存在關(guān)節(jié)手術(shù)史患者，手術(shù)對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、周圍組織造成破壞，同時能增加術(shù)后關(guān)節(jié)粘連等發(fā)生的風(fēng)險，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Imagama等[15]研究顯示，關(guān)節(jié)手術(shù)史患者的關(guān)節(jié)大面積破壞是RA患者頸椎病變的預(yù)測因素。在既往接受過關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中，嚴(yán)重的炎癥不僅可能發(fā)生在四肢的主要關(guān)節(jié)，也可能發(fā)生在脊柱。

總之，RA患者腰椎滑脫的患病率較高，與腰椎滑脫相關(guān)的因素是血清CRP水平和關(guān)節(jié)手術(shù)史。因?yàn)楸狙芯繛闄M斷面研究，臨床變量只評估了一次，腰椎滑脫的發(fā)生率和加重程度以及RA疾病活動的過去狀態(tài)尚不明確，進(jìn)一步的縱向研究和對疾病活動性的多重評估有助于闡明這些問題，并有助于更準(zhǔn)確地確定RA患者腰椎滑脫的風(fēng)險。

·臨床研究·