孔雷，黃炎，李旭，張文志

(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)脊柱外科,安徽合肥 230001)

對于胸腰椎骨折爆裂性骨折伴脊髓損傷，手術(shù)策略是臨床棘手問題。一般認為，爆裂性骨折患者和后韌帶復合體損傷需要后路的開放手術(shù)，需行徹底減壓和釘棒內(nèi)固定融合術(shù)，尤其是對于椎管占位明顯(A3或A4)而且嚴重的骨折(B型和C型)。許多術(shù)者將合并爆裂性骨折的患者納入經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)南鄬勺C[1-2]，本研究回顧性分析2018年4月～2019年12月采用經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合通道減壓治療的胸腰椎爆裂骨折伴神經(jīng)功能受損患者資料，為臨床介紹一種新的微創(chuàng)術(shù)式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①胸腰椎新鮮骨折，影像學提示有椎管占位并合并神經(jīng)功能損害；②無其他重大合并傷；③術(shù)中撐開復位后椎體后緣復位不佳；④TLICS評分>4分。依據(jù)手術(shù)方式的不同，進行分組：經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合通道減壓手術(shù)(微創(chuàng)組)21例患者(男13例，女8例)，年齡21～58(43.4±11.82)歲；損傷節(jié)段：T112例，T125例，L110例，L24 例；受傷原因：高處墜落14例，交通事故5例，其他外傷2例；AO分類：A3型12例，A4型7例，C1型2例。 傳統(tǒng)開放減壓手術(shù)(開放組)23例，男15例，女8例，年齡24～65(49.04±13.04)歲，損傷節(jié)段：T127例，L112例，L24例；受傷原因：高處墜落15例例，交通事故6例例，其他外傷2例；AO分類：A3型15例，A4型6例B1型1例，C1型1例。兩組上述臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

置釘原則：微創(chuàng)組經(jīng)皮椎弓根釘固定傷椎上下椎體，若有一側(cè)下肢癥狀則在傷椎的無癥狀側(cè)置入螺釘，雙下肢均有癥狀則傷椎則不置入螺釘；開放組中，傷椎在無癥狀側(cè)置入螺釘，若雙下肢均有癥狀則傷椎不置入螺釘。

1.2 手術(shù)方式

微創(chuàng)組：在G臂透視下體表定位，選擇骨折椎體上下鄰近椎體椎弓根投影點做皮膚標記，以兩側(cè)椎弓根外上象限為最佳進針點。穿刺點在骨面輕錘2 mm,術(shù)中再次透視，在側(cè)位保持進針方向與椎體上終板平行，叩錘錘擊緩慢進針到椎體后1/3后停止進針，在體表導絲區(qū)作縱行小切口約1.5 cm，擴張?zhí)淄埠螅貙Ыz方向分離皮膚、皮下和胸腰段背部筋膜組織，空心絲錐開口后適度攻絲，旋轉(zhuǎn)17整圈置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，拔除導絲，傷椎置釘旋轉(zhuǎn)16.5整圈，安裝連接金屬鈦棒。擰緊下方螺釘后，使用體外撐開器(專利 ZL201220337828.2)撐開復位后，擰緊上方螺釘。在癥狀側(cè)椎弓根稍偏內(nèi)側(cè)切開2 cm切口，若兩側(cè)下肢癥狀則切口偏中央，擴張?zhí)坠苓M入到黃韌帶表面后，安裝固定通道，上顯微鏡，鏡下咬除部分黃韌帶和部分上下關(guān)節(jié)突、暴露硬膜囊，使用術(shù)中復位器械旋入硬膜囊后方進行骨塊輕擊復位，術(shù)中再次透視確認后緣復位滿意后，再次鎖緊各螺釘后，去除螺釘尾端。傷口沖洗，縫合切口，減壓處置引流管1根。

開放組：以骨折傷椎為中心作10 cm的縱行正中切口，逐層剝離皮膚、筋膜，沿骨膜剝開椎旁肌，顯露傷椎及鄰近椎體。術(shù)中定位傷椎后，置入椎弓根螺釘，安裝釘棒適度撐開，沿傷椎上1/2處切除椎板及黃韌帶、部分上下關(guān)突，暴露硬膜囊，進行傷椎后緣減壓、骨折塊復位。徹底止血后，沖洗，關(guān)節(jié)突植入碎顆粒自體骨，放置傷口引流管1根，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用24 h抗生素預防手術(shù)切口感染，術(shù)后24 h引流量低于50 mL后拔除引流管。下肢肌力ASIA分級D級以上患者拔除引流后，第2天鼓勵腰圍或者支具保護下地活動，術(shù)后1周開始腰背肌功能訓練，半年內(nèi)避免彎腰和扭曲動作、負重。

1.4 觀察指標

包括圍術(shù)期指標和隨訪指標，采取盲法評估。圍術(shù)期指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合率情況；隨訪過程中記錄患者術(shù)前、術(shù)后2 d和術(shù)后3、6、12 個月的腰背痛、椎體前后緣高度百分比(椎體前緣/椎體后緣高度×100%)、矢狀面后凸Cobb角等數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

44例患者均獲訪16～26個月，無術(shù)中神經(jīng)損傷、損傷毗鄰血管出血和臟器損傷并發(fā)癥，術(shù)后無切口及內(nèi)固定感染等并發(fā)癥；末次電話隨訪，均獲得骨性愈合，微創(chuàng)組16例取出內(nèi)固定，開放組13例取出內(nèi)固定，無內(nèi)固定松動或斷裂。

2.1 圍手術(shù)期指標

微創(chuàng)組術(shù)中出血量顯著低于開放組，術(shù)中透視次數(shù)顯著多于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標對比

2.2 隨訪指標

兩組術(shù)后VAS評分、損傷椎體前后緣高度比、后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；兩組間比較，術(shù)后第2天和3個月的腰痛VAS評分有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。兩組術(shù)后神經(jīng)功能至少改善1個ASIA分級，但組間無顯著差異(P>0.05)。典型病例手術(shù)前后的影像學資料見圖1-2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后參數(shù)對比

圖2 典型病例術(shù)后資料

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷患者胸腰段骨折多發(fā)，其中近1/3伴脊髓損傷[3,4]，傳統(tǒng)的后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定減壓術(shù)可提供三柱固定和理想的減壓效果，術(shù)中減壓時出血增多、手術(shù)時間長、術(shù)后臥床和圍手術(shù)期疼痛時間延長，甚至造成長期胸背部疼痛[5]。經(jīng)皮后路椎弓根釘手術(shù)保留了椎旁肌肉組織并避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，還可減少出血，減輕術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時間和住院時間，利于患者術(shù)后康復[6]，尤其是對于合并神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折。本研究中，微創(chuàng)組雖然術(shù)中透視次數(shù)稍高于開放組，但術(shù)中使用G臂，且使用了螺釘數(shù)字化置入方式[7]，平均透視(8.95±2.78)次，低于常規(guī)的經(jīng)皮置釘手術(shù)。微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后VAS評分明顯低于開放組，主要是由于經(jīng)皮螺釘置入后聯(lián)合通道小切口，顯微鏡輔助下進行減壓，切口小、不破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進行硬膜囊后方骨塊復位，顯微鏡下視野更清晰，減少了術(shù)中軟組織的暴露和關(guān)節(jié)突的破壞，減壓徹底，也減少了手術(shù)時間和出血量，術(shù)后和術(shù)后3個月胸背部的VAS評分也明顯低于開放組，利于患者的早期康復。

經(jīng)皮椎弓根螺釘置入，筆者采用自主研發(fā)的長臂單平面螺釘(專利號:ZL 201320016324.5)，經(jīng)皮置入螺釘后長臂暴露在切口外，利于術(shù)中操作，加長臂設計保護了腰背部肌肉不被過度牽拉，有效減少了術(shù)后腰背部疼痛。該設計保留了與螺釘U型槽開口垂直方向的活動，而在與U型槽開頭一致的方向上不能活動，限制了矢狀面方向的活動，當與連接棒固定后，其結(jié)構(gòu)特征與固定螺釘相似，具有與固定螺釘同等的力學強度，避免了萬向釘局部微動導致的撐開及維持效果不滿意，傷椎置入萬向螺釘在撐開時對傷椎起頂椎作用及對前縱韌帶的撐開作用更強，有利于傷椎前緣高度及后凸畸形的矯正，也可以避免四釘固定產(chǎn)生的“平行四邊形效應”和“懸掛效應”[8]。本組患者使用長臂單平面螺釘和體外撐開器復位，術(shù)后傷椎高度及后凸畸形Cobb角較術(shù)前明顯改善，而且無一例出現(xiàn)釘棒松動和斷裂，術(shù)后隨訪骨折愈合良好。

本組患者均合并不同程度脊髓損傷和椎管占位，需進行徹底減壓治療，目的在于解除脊髓的機械壓迫，降低繼發(fā)性脊髓損傷風險，恢復脊柱穩(wěn)定性。但傳統(tǒng)的后正中入路椎板切除減壓進行椎旁肌廣泛剝離，依然會造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷，前路手術(shù)風險較大，而且術(shù)中切除部分椎體和椎間盤需要進行植骨融合，不符合微創(chuàng)手術(shù)的理念[9]。微創(chuàng)組均采用后路經(jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合通道減壓，術(shù)中可減壓范圍在通道下暴露滿意，避免了肌肉的剝離和損傷，減少了創(chuàng)傷應激反應[10]，而且對關(guān)節(jié)突和后柱破壞較少，術(shù)中無需植骨融合[11]。國外學者一篇薈萃分析指出，胸腰段骨折植骨融合增加了手術(shù)時間和術(shù)中出血，后凸程度的矯正也無明顯差別，本研究術(shù)中未植骨者在術(shù)后未出現(xiàn)斷釘、斷棒等并發(fā)癥，均達到理想的骨折愈合。

綜上所述，與傳統(tǒng)后路椎板減壓相比，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合通道顯微鏡下減壓治療胸腰椎骨折伴神經(jīng)功能損傷，術(shù)中軟組織損傷小，術(shù)中出血少、骨折塊復位滿意，減壓徹底，療效滿意，神經(jīng)功能恢復良好，且具有術(shù)后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。