鄭柏，潘偉，李翔，趙加力，周全

(淮安市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223002)

近年來，穿刺技術(shù)以及穿刺器具的改進(jìn)使單側(cè)穿刺PVP技術(shù)的臨床運(yùn)用難度降低，前者以經(jīng)皮橫突根部穿刺為代表，后者以經(jīng)皮彎角穿刺針穿刺為代表[1]。本研究納入72例腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)患者，探討2種穿刺技術(shù)行單側(cè)PVP療效的差異，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2018年1月～2020年1月收治的72例腰椎OVCF患者，均采用單側(cè)PVP技術(shù)，根據(jù)不同穿刺技術(shù)進(jìn)行分組：40例采用經(jīng)皮橫突根部穿刺者，設(shè)為橫突根部組；32例采用經(jīng)皮彎角穿刺者，設(shè)為彎角穿刺組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

橫突根部組：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，于椎弓根體表投影10:00或2:00處旁開1.0～1.5 cm處打開皮膚，穿刺至椎弓根外緣骨質(zhì)，隨后沿骨質(zhì)上、下探查確認(rèn)橫突上下緣，確認(rèn)橫突上下緣中點(diǎn)位置，該位置向內(nèi)側(cè)移動(dòng)針尖至被上關(guān)節(jié)突阻擋時(shí)，即到達(dá)橫突根部。正位透視見針尖達(dá)到椎弓根內(nèi)壁，側(cè)位透視針尖超過椎體后緣，隨后增加外展角度穿刺。側(cè)位透視顯示，穿刺針超過傷椎后緣約10 mm時(shí)使用骨鉆鉆入。正位透視明確骨鉆尖部處在椎體中線，側(cè)位透視處在中前1/3處。調(diào)制骨水泥至拔絲期后，將骨水泥注入傷椎內(nèi)，“C”臂透視觀察骨水泥彌散情況，有滲漏或滲漏趨勢立即停止，待骨水泥彌散良好后將套管拔出。術(shù)后1年內(nèi)開展規(guī)范性的抗骨質(zhì)疏松治療，避免過早負(fù)重以及劇烈運(yùn)動(dòng)。

彎角穿刺組：穿刺至針尖側(cè)位透視超過傷椎后緣2 mm左右，正位透視針尖處于椎弓根內(nèi)，將穿刺針芯拔出并安裝導(dǎo)向器。將彎角穿刺針芯根據(jù)導(dǎo)向器指引插入外套管內(nèi)，在透視輔助下穿刺至對(duì)側(cè)。將彎角穿刺針芯拔出，保留骨水泥輸送導(dǎo)管調(diào)制骨水泥至拉絲期并移入骨水泥輸送導(dǎo)管，安裝直角連接管以及骨水泥輸送導(dǎo)管，透視輔助下灌注骨水泥。分別在對(duì)側(cè)、椎體中部以及穿刺側(cè)3處各輸入1.0～2.0 mL骨水泥，導(dǎo)管向后逐漸撤出。骨水泥輸注期間“C”臂透視觀察彌散情況，待骨水泥彌散良好后，將套管拔出。術(shù)后處理同橫突根部一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況；骨水泥分布分級(jí)參照賀雙軍等[2]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：骨水泥到達(dá)對(duì)側(cè)≥75%，Ⅱ級(jí)：到達(dá)對(duì)側(cè)50%～74%，Ⅲ級(jí)：到達(dá)對(duì)側(cè)25%～49%，Ⅳ級(jí)：到達(dá)對(duì)側(cè)<25%；統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1年的Cobb角、VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，彎角穿刺組骨水泥注入量顯著高于橫突根部組(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)后7 d、術(shù)后1年的Cobb角、VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。橫突根部組發(fā)生骨水泥滲漏6例，殘余疼痛1例，傷椎再塌陷1例；彎角穿刺組發(fā)生骨水泥滲漏2例，殘余疼痛1例；兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨水泥分布的分級(jí)方面，橫突根部組Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例；彎角穿刺組Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)5例；彎角穿刺組的骨水泥分布分級(jí)顯著優(yōu)于橫突根部組(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組Cobb角、VAS評(píng)分比較

3 討論

本研究比較發(fā)現(xiàn)，彎角穿刺組骨水泥注入量顯著高于橫突根部組(P<0.05)，提示彎角穿刺能夠注入更多的骨水泥；在一定范圍內(nèi)，注入更多的骨水泥對(duì)骨水泥兩側(cè)分布以及提高椎體強(qiáng)度具有重要意義。彎角穿刺組的骨水泥分布分級(jí)優(yōu)于橫突根部組(P<0.05)，提示彎角穿刺的骨水泥兩側(cè)分布效果更好。既往研究提示，兩種穿刺技術(shù)具有以下特點(diǎn)：①彎角穿刺針由鈦鎳合金材料組成，回彈性能較好，經(jīng)單側(cè)椎弓根置入能夠相對(duì)輕松地越過矢狀中線，進(jìn)入椎體對(duì)側(cè)區(qū)域[3]；②彎角穿刺針芯經(jīng)過外套管時(shí)為伸直形態(tài)，經(jīng)外套管穿出后逐漸改變成其原始弧度，并呈弧形分布在傷椎的中前部，術(shù)中分別在對(duì)側(cè)、椎體中部以及穿刺側(cè)三處各輸入1.0～2.0 mL骨水泥后，向后逐漸撤出，能夠保證傷椎兩側(cè)及中間部分均灌注足夠的骨水泥[4]；③彎角套管前端帶腹側(cè)孔的特殊設(shè)計(jì)使骨水泥灌注位置隨著套管回撤而改變，具有一定的機(jī)動(dòng)性[5]；④橫突根部穿刺點(diǎn)稍偏外，增加了穿刺針外展角，穿刺針尖端能夠輕松到達(dá)椎體中份，使得單側(cè)灌注骨水泥能夠輕松越過中線至對(duì)側(cè)均勻彌散[6]；⑤腰椎具有獨(dú)特的橫突結(jié)構(gòu)，以及橫突與椎弓根的毗鄰關(guān)系，使得術(shù)中明確經(jīng)橫突根部位置的難度降低，經(jīng)該處穿刺簡便可行[7]。

本研究兩組骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均較既往報(bào)道的常規(guī)穿刺更低[8]。橫突組骨水泥推注處更靠近或越過椎體中線，距離破裂骨壁距離更遠(yuǎn)，故滲漏率略低[9]。彎角穿刺骨水泥推注方式為傷椎中前1/3弧形路徑上的多點(diǎn)推注，骨水泥彌散空間較大，為椎體兩側(cè)，且各推注點(diǎn)僅需1～2 mL骨水泥，單次注入的骨水泥量較少；同時(shí)，推注時(shí)若發(fā)現(xiàn)骨水泥靠近周圍骨質(zhì)，則更換推注點(diǎn)；上述機(jī)制均有助于降低彎角穿刺組的骨水泥滲漏率[10]。本研究顯示，兩組術(shù)后7 d、術(shù)后1年的Cobb角、VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組近期療效無明顯差別，主要考慮有以下原因：①兩組骨水泥灌注量均達(dá)到3～5 mL這一范圍，均能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果；②兩組Cobb角度無顯著差異，考慮納入病例時(shí)患者的傷椎壓縮程度均相對(duì)較輕，各組注入的骨水泥均能起到一定的強(qiáng)化作用；同時(shí)隨訪時(shí)間較短，因骨水泥兩側(cè)分布不對(duì)稱引起的傷椎兩側(cè)應(yīng)力差異尚未造成椎體影像學(xué)上的改變；③術(shù)中積極透視監(jiān)測以及術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使骨水泥滲漏大多較為輕微，對(duì)近期療效未造成明顯影響。

綜上所述，兩種穿刺技術(shù)單側(cè)PVP手術(shù)治療腰椎OVCF均能獲得良好的近期療效，但經(jīng)皮彎角穿刺針穿刺骨水泥注入量更高，骨水泥分布更佳，骨水泥滲漏發(fā)生率更低。