周 靜，顏丙春，楊海扣，孫 劍，楊 勇，張玉鳳

(1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.淮安市婦幼保健院/徐州醫(yī)科大學(xué)淮安婦幼臨床學(xué)院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

隨著生活水平的提高，患者對(duì)舒適化醫(yī)療需求增加及快速康復(fù)醫(yī)療模式需求，日間手術(shù)數(shù)量劇增。這種情況下圍手術(shù)期麻醉質(zhì)量不僅要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛良好，而且蘇醒迅速，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。丙泊酚是這類手術(shù)的常用藥物，但其對(duì)循環(huán)、呼吸的抑制作用及注射痛等不良反應(yīng)在臨床使用時(shí)有所顧慮。瑞馬唑侖是新型超短效苯二氮卓類藥物，可用于全身麻醉(全麻)誘導(dǎo)、維持等，安全范圍大，代謝迅速[1]，可安全用于成人胃腸鏡的鎮(zhèn)靜[2-3]。本研究探討了瑞馬唑侖在婦科住院患者清宮手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年1—3月江蘇省淮安市婦幼保健院收治的行擇期靜脈麻醉清宮術(shù)住院患者43例，年齡19～49歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為丙泊酚組(21例)和瑞馬唑侖組(22例)，2組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)江蘇省淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者要求全麻完成手術(shù)；(2)術(shù)前心電圖﹑肝腎功能正常；(3)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)2周內(nèi)有上呼吸道感染；(2)有藥物、食物過敏史；(3)患有嚴(yán)重高血壓、糖尿??；(4)患有嚴(yán)重肝腎功能障礙；(5)患有嚴(yán)重貧血；(6)有酗酒、吸毒史。

1.2方法

1.2.1治療方法 手術(shù)和麻醉均分別由同一名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進(jìn)行，由一名不知情人員負(fù)責(zé)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)?；颊咝g(shù)前禁飲2 h，禁食8 h，入室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)，快速輸注復(fù)方乳酸鈉500 mL，靜脈注射芬太尼1 μg/kg，消毒鋪巾后，丙泊酚組靜脈注射丙泊酚中長鏈脂肪乳劑2 mg/kg(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20143252，批號(hào)2009063)，瑞馬唑侖組靜脈注射瑞馬唑侖0.1 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034，批號(hào)200814AK)，待患者睫毛反射消失后開始手術(shù)。若患者術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)則追加首次劑量的一半。術(shù)后由專人記錄數(shù)據(jù)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)麻醉效果評(píng)價(jià)，包括入睡時(shí)間(從開始注藥至睫毛反射消失的時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束至患者自主睜眼的時(shí)間)、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)滯留時(shí)間(患者在PACU觀察的時(shí)間)等；(2)術(shù)中生命體征(包括心率、血壓、SpO2等)變化；(3)術(shù)后視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分；(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、低氧血癥、注射痛、惡心嘔吐、躁動(dòng)等。

2 結(jié) 果

2.12組患者麻醉效果比較 與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組患者蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者入睡時(shí)間、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組患者均成功入睡，入睡率為100%。

表2 2組患者麻醉效果比較

2.22組患者術(shù)中生命體征比較 與丙泊酚組比較，瑞馬唑侖組患者心率、血壓更平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)中生命體征比較

2.32組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 丙泊酚組患者中發(fā)生惡心/嘔吐1例，低血壓、舌后墜各2例，注射痛4例，均為丙泊酚常見不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為42.9%(9/21)。瑞馬唑侖組患者中發(fā)生心動(dòng)過緩1例，舌后墜1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.1%(2/22)。發(fā)生舌后墜后托下頜處理，其余無特殊處理。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

瑞馬唑侖是一種超短效的γ-氨基丁酸A型受體激動(dòng)劑，可被體內(nèi)非特異性酯酶水解，其羧酸代謝產(chǎn)物生物學(xué)活性極低。瑞馬唑侖靜脈注射后鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間有物種差異，如羊靜脈注射0.37～2.21 mg/kg鎮(zhèn)靜持續(xù)9～25 min[4]；單次靜脈注射25 mg/kg后小鼠翻正反射消失時(shí)間僅持續(xù)1.1～3.6 min，大鼠則延長至9.6 min[5]。人類靜脈注射瑞馬唑侖后(5.0±1.0)min意識(shí)消失，停藥后(19.0±7.0)min意識(shí)完全恢復(fù)，半衰期為(2.7±0.6)min[6]。對(duì)動(dòng)靜脈血的藥代動(dòng)力學(xué)對(duì)比分析結(jié)果顯示，成年個(gè)體間清除率差異為22.9%，女性清除率比男性高10.0%，人種間差異低于16.0%[7]。因此，瑞馬唑侖的藥理學(xué)特點(diǎn)是起效和消除快，適用于婦科清宮術(shù)的麻醉要求，即起效迅速，快速蘇醒。本研究在手術(shù)開始前靜脈注射芬太尼可滿足鎮(zhèn)痛要求，避免手術(shù)刺激導(dǎo)致的體動(dòng)反應(yīng)，配伍瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜成功率達(dá)100%。

瑞馬唑侖口服的生物利用度極低，口服劑量達(dá)480 mg仍無臨床鎮(zhèn)靜效應(yīng)[8]。滴鼻給藥生物利用度約為50%，隨著劑量增加鎮(zhèn)靜效應(yīng)失去劑量相關(guān)性，可能與部分藥物吞咽及首過消除有關(guān)，且有鼻腔不適或疼痛，因此，不適用于滴鼻給藥[9]。單次靜脈注射瑞馬唑侖在3 min內(nèi)鎮(zhèn)靜作用達(dá)高峰[10]，對(duì)于健康者，單次快速注射大于或等于0.05 mg/kg時(shí)才能產(chǎn)生劑量相關(guān)性鎮(zhèn)靜效應(yīng)，瑞馬唑侖靜脈注射0.075～0.200 mg/kg鎮(zhèn)靜效應(yīng)類似于0.075 mg/kg咪達(dá)唑侖，但前者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間更短(分別為5.5～20、5.5～40 min)[11]。臨床數(shù)據(jù)表明，瑞馬唑侖持續(xù)輸注約9 h也未見麻醉累積效應(yīng)[12]，如給藥方案以體重為基礎(chǔ)，普通人群和敏感人群中全麻和術(shù)后鎮(zhèn)靜均可使用瑞馬唑侖，但對(duì)有重大疾病的老年患者或ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者仍需要酌情減量[13]。本研究手術(shù)時(shí)間較短，最長鎮(zhèn)靜時(shí)間不超過30 min，符合瑞馬唑侖的藥物代謝特點(diǎn)，但圍手術(shù)期仍需要密切監(jiān)護(hù)以保證患者安全。

咪達(dá)唑侖是內(nèi)窺鏡檢查最早使用的藥物之一，但起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間相對(duì)較長，藥物代謝依賴肝臟功能[14]，可能導(dǎo)致藥物過量或鎮(zhèn)靜過度，在全麻中需要減少丙泊酚用量。丙泊酚具有心、肺功能抑制及非線性藥物累積效應(yīng)，對(duì)雞蛋和大豆過敏者應(yīng)避免使用[15]。瑞馬唑侖與以上2種藥物相比，具有獨(dú)特優(yōu)越性。以腦電雙頻指數(shù)作為鎮(zhèn)靜深度參考，瑞馬唑侖可減少丙泊酚泵注速度，降低丙泊酚血藥濃度，縮短清醒時(shí)間[16]。國內(nèi)多中心研究結(jié)果顯示，手術(shù)種類、女性患者術(shù)前容易焦慮等因素對(duì)瑞馬唑侖起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間均有影響。瑞馬唑侖還可安全用于老年患者的支氣管鏡檢查[17]，不延長蘇醒時(shí)間，不影響心肌復(fù)極和QT間期[18]，因此，對(duì)老年患者麻醉誘導(dǎo)安全系數(shù)更高。有研究對(duì)比瑞馬唑侖和咪達(dá)唑侖連續(xù)中度鎮(zhèn)靜28 d后瑞馬唑侖的恢復(fù)時(shí)間和蓄積效應(yīng)均優(yōu)于咪達(dá)唑侖，也未見停藥綜合征[19]。即使對(duì)需要術(shù)中喚醒的患者也可使用拮抗劑氟馬西尼在3 min內(nèi)抵消瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜作用[20]。

一項(xiàng)大樣本研究顯示，瑞馬唑侖可減少術(shù)中知曉[21]，有利于清宮術(shù)患者，因女性和短小手術(shù)是術(shù)中知曉的易發(fā)因素。瑞馬唑侖的不良反應(yīng)包括注射痛、惡心/嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制和血壓升高，由于藥物代謝迅速，有特異性拮抗劑，這些不良反應(yīng)在圍手術(shù)期加強(qiáng)觀察并注意藥物的使用方法和配伍可以安全用于婦科住院患者清宮手術(shù)麻醉。本研究中僅1例患者使用瑞馬唑侖后出現(xiàn)輕微舌后墜，1例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，均自行好轉(zhuǎn)。

綜上所述，在婦科清宮術(shù)中使用瑞馬唑侖與丙泊酚相比，可縮短離院時(shí)間，減少術(shù)中不良反應(yīng)。但本研究的局限在于樣本量較少，手術(shù)種類單一，今后將盡量納入更多的手術(shù)種類和樣本量。