馬坤寧 孫 晨 林 鵬 王以玲

重度牙周炎是嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量的一種疾病，若治療不及時(shí)，炎癥可進(jìn)一步擴(kuò)散，加重牙槽骨吸收，最終導(dǎo)致牙齒松動(dòng)脫落，喪失咀嚼功能，影響全身健康[1]。牙周炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，其中錯(cuò)牙合畸形是促進(jìn)牙周炎進(jìn)展較為重要的一個(gè)因素[2]。牙周基礎(chǔ)治療雖可暫時(shí)去除局部刺激因素，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者臨床癥狀，但從獨(dú)立學(xué)科的治療角度卻無法改善因牙周炎造成的牙齒移位、咬合創(chuàng)傷等問題，無法很好地改善患者的咀嚼功能和面容[3]。正畸治療可排齊整平牙列，調(diào)整并穩(wěn)定咬合關(guān)系，有利于維護(hù)牙周組織的健康，提高咀嚼效能，有利于全身健康[4]。如何科學(xué)合理地制定多學(xué)科聯(lián)合治療策略，使重度牙周炎患者有更多的獲益是口腔醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，現(xiàn)報(bào)道1例重度牙周炎患者在完善的牙周基礎(chǔ)治療前提下，進(jìn)行正畸治療改善咬合關(guān)系，最終取得滿意效果，為該類患者的診療提供一定的參考。

一、資料與方法

1.病歷資料

患者，女性，42歲，主訴“牙齒前突合并散隙十余年，影響美觀”。否認(rèn)外傷史及家族史，患者身體狀況良好。

正面觀檢查：面上1/3比例稍短，面下1/3高度正常；頦部右偏2 mm；上下頜牙齒中線與面中線不一致；上頜中線右偏3 mm；下頜中線右偏2 mm；側(cè)貌突；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛及彈響，開口度及開口型未見異常?？趦?nèi)檢查：右側(cè)尖牙、磨牙關(guān)系遠(yuǎn)中關(guān)系，左側(cè)尖牙、磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系；覆蓋Ⅲ度，覆牙合Ⅰ度；上前牙牙軸均向右側(cè)傾斜，上頜間隙6 mm，下頜擁擠度3.5 mm（圖1）。牙周會(huì)診檢查：口腔衛(wèi)生欠佳，菌斑指數(shù)PLI：2～3，齦上牙石++～+++，齦下牙石++～+++，色素+～++。全口牙齦色暗紅，牙齦厚鈍，質(zhì)地松軟。探診深度PD：2～10 mm，附著喪失AL：2～6 mm，牙齦出血指數(shù)BI：2～4，BOP+，根分叉病變FI：Ⅱ度。11牙體完整，牙髓活力無反應(yīng)，頰側(cè)瘺管，叩診+，松動(dòng)Ⅲ度，22松動(dòng)Ⅲ度，23松動(dòng)Ⅱ度，12，36～41松動(dòng)Ⅰ度；可見37于就診前外院植入種植體，15，16種植體支持的聯(lián)冠固定修復(fù)體，固位良好，牙齦無紅腫，PD：1～3 mm，BOP-（圖2）。影像學(xué)檢查：X線示全口牙牙槽骨吸收至根尖1/3～1/2，尤以11，22，32牙槽骨吸收為甚，11根尖可見陰影，37種植體位置較差，15，16種植體周圍無明顯異常。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)骨皮質(zhì)連續(xù)，形態(tài)不完全對(duì)稱（圖1，3-4），X線頭影測(cè)量結(jié)果見表1。

表1 矯治前后頭影測(cè)量數(shù)值

圖1 患者治療前面牙合像及X線片

圖2 牙周治療前Florida Probe牙周圖表

診斷：①牙周炎（Ⅳ期）（C級(jí)）；②11牙周-牙髓聯(lián)合病變；③安氏Ⅱ類+骨性Ⅱ類；④低角水平生長型；⑤深覆蓋Ⅲ度

治療方案：①牙周系統(tǒng)治療：基礎(chǔ)治療（系統(tǒng)治療）：OHI，糾正不良牙周習(xí)慣，全口齦上潔治術(shù)+齦下刮治術(shù)。手術(shù)治療：對(duì)基礎(chǔ)治療后PD＞5 mm的位點(diǎn)行牙周翻瓣術(shù)治療。牙周維護(hù)治療。②牙體牙髓科會(huì)診：通過前期牙周基礎(chǔ)治療，11如有良好牙周轉(zhuǎn)歸建議行根管治療試保留，若預(yù)后較差后期建議拔除行修復(fù)治療。③種植科會(huì)診：建議取出37種植體，后期待牙周正畸結(jié)束后行種植修復(fù)治療。④正畸治療方案：非拔牙矯治，直絲弓矯治技術(shù)，排齊整平上下牙列，關(guān)閉上牙列間隙，15，16不納入正畸矯治，維持雙側(cè)磨牙關(guān)系，盡量調(diào)整左右側(cè)尖牙至中性關(guān)系，后期精細(xì)調(diào)整，終身保持，正畸期間需定期牙周復(fù)診。

圖3 治療前關(guān)節(jié)矢狀面

圖4 治療前關(guān)節(jié)冠狀面

圖5 根管治療術(shù)前后

圖6 11根尖術(shù)前后口內(nèi)對(duì)比圖

圖7 11根尖術(shù)前后影像對(duì)比圖

2.治療過程

（1）種植科治療，牙周正畸治療前，取出37種植體。

（2）牙周治療：依據(jù)前期各項(xiàng)檢查所得，對(duì)患者全口進(jìn)行超聲齦上潔治術(shù)治療；1周后，分階段對(duì)上下頜進(jìn)行牙周齦下刮治+根面平整術(shù)治療，穩(wěn)定1個(gè)月后，F(xiàn)lorida Probe牙周檢查治療效果，繼續(xù)口腔衛(wèi)生宣教等基礎(chǔ)牙周治療；繼續(xù)穩(wěn)定1個(gè)月之后，經(jīng)查全口PD、CAL等牙周臨床檢查指標(biāo)都明顯好轉(zhuǎn)，32～42仍有＞5 mm深袋，故此區(qū)域行牙周翻瓣清創(chuàng)術(shù)；術(shù)后第1、2、3個(gè)月，分別評(píng)價(jià)全口牙周情況；患者牙周狀態(tài)穩(wěn)定，牙齦顏色正常，無活動(dòng)性炎癥出現(xiàn)，可行第三階段修復(fù)治療即正畸治療。正畸矯治期間，每3個(gè)月牙周復(fù)診，即第四階段維護(hù)期。

（3）牙體牙髓治療：11根管治療，治療后觀察6個(gè)月以上，頰側(cè)瘺管一直未愈，根尖陰影范圍加大，PD：1～2 mm，牙齒無松動(dòng)，叩診（-），故行根尖手術(shù)。

（4）正畸治療：固定矯治，檢查初始咬合并進(jìn)行調(diào)牙合；依次使用0.012、0.014、0.016、0.018英寸鎳鈦圓絲以及0.016×0.022、0.017×0.025、0.018×0.025、0.019×0.025英寸鎳鈦方絲排齊整平上下牙列；上頜0.019×0.025英寸鎳鈦方絲，下頜0.018×0.025英寸鎳鈦方絲，輕力關(guān)閉上下牙列間隙，改善覆牙合覆蓋并調(diào)整中線；精細(xì)調(diào)整咬合；保持。矯治總療程22個(gè)月，上頜（4～4），下頜（6～6）舌側(cè)絲固定保持，全牙列透明壓膜保持器雙保持。每次正畸復(fù)診均監(jiān)測(cè)菌斑控制情況，并進(jìn)行相應(yīng)的牙周檢查治療。

圖8 矯治1個(gè)月口內(nèi)像

圖9 矯治14個(gè)月口內(nèi)像

圖10 矯治21個(gè)月口內(nèi)像

二、結(jié)果

牙周系統(tǒng)治療后，全口牙齦顏色正常，牙周組織穩(wěn)定，22由Ⅲ度變?yōu)棰蚨人蓜?dòng)，23由Ⅱ度變?yōu)棰穸人蓜?dòng)，12，32～41仍為Ⅰ度松動(dòng)，但幅度明顯減小，X線示（圖11）治療后牙槽骨吸收停止且23、24、25、26近遠(yuǎn)中，36遠(yuǎn)中以及27近中等部位均有水平向骨獲得，骨白線連續(xù)性亦有增加，下前牙區(qū)牙槽骨高度有少量增加，F(xiàn)lorida Probe牙周檢查最終探診深度普遍降至1～3 mm（圖12）。

圖11 患者治療后面牙合像及X線片

圖12 患者拆除矯治器后Florida Probe牙周圖表

11根尖手術(shù)治療后，瘺管愈合（圖5～7）。

正畸治療后，關(guān)節(jié)矢狀面、冠狀面保持穩(wěn)定，X線頭影測(cè)量前后對(duì)比以及重疊圖可見上前牙內(nèi)收較明顯，患者正畸前后U1-SN減小了8.2°，U1-NPo距減小了近3°，上下唇回收，最終達(dá)到位于E線上，明顯改善了患者的側(cè)貌突度（圖15～16）。經(jīng)過多學(xué)科治療后，患者上下牙列排列整齊，建立了正常的覆牙合覆蓋，改善了雙側(cè)磨牙、尖牙咬合關(guān)系，達(dá)到平衡穩(wěn)定的咬合關(guān)系。

圖13 矯治結(jié)束關(guān)節(jié)矢狀面

圖14 矯治結(jié)束關(guān)節(jié)冠狀面

圖15 患者矯治前后頭影測(cè)量重疊圖

圖16 患者治療過程中側(cè)貌突度改善對(duì)比圖

三、討論

針對(duì)此病例，通過四個(gè)階段的系統(tǒng)治療以及多學(xué)科聯(lián)合治療，最大程度地達(dá)到最終的預(yù)期效果，滿足患者功能與美觀的需求[5，6]。

本病例為重度牙周炎患者，伴有11牙周-牙髓聯(lián)合病變，且松動(dòng)Ⅲ度，預(yù)后較差，可以考慮拔除后種植修復(fù)，但該牙拔除后會(huì)影響患者面部美觀，所以選擇盡可能保留該牙。經(jīng)過牙體牙髓科的治療，11根尖區(qū)的瘺管消失，同時(shí)，經(jīng)過牙周基礎(chǔ)治療，松動(dòng)度明顯減輕，11得以保留，維持了患者原有的美學(xué)形態(tài)。

經(jīng)過規(guī)范的牙周治療，22，23，12，36～41等松動(dòng)牙也逐步趨于穩(wěn)定，22由Ⅲ度變?yōu)棰蚨人蓜?dòng)，23由Ⅱ度變?yōu)棰穸人蓜?dòng)，12，32～41仍為Ⅰ度松動(dòng)，但幅度明顯減小，影像學(xué)檢查提示牙槽骨沒有進(jìn)一步的吸收和破壞，保留了多顆牙齒的功能。既往研究也表明[7，8]，對(duì)于初診時(shí)判斷為預(yù)后欠佳的牙齒，經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)的牙周治療以及定期的牙周維護(hù)，能夠予以一定程度的保留并行使功能，37后期建議患者種植修復(fù)。

研究表明牙周炎患者經(jīng)牙周系統(tǒng)治療2～6個(gè)月后，經(jīng)牙周評(píng)估符合正畸治療指征時(shí)可行正畸治療[9]。對(duì)于該病例，筆者在第二階段牙周治療結(jié)束后，每月評(píng)價(jià)牙周情況，患者牙周狀態(tài)穩(wěn)定，牙齦顏色正常，無活動(dòng)性炎癥出現(xiàn)，進(jìn)行了第三階段治療即正畸矯正。

正畸矯治過程中，矯治力的把控是至關(guān)重要的，輕力少幅度矯治有利于維護(hù)牙周組織健康，其改建為生理性，可使矯治不適反應(yīng)小，疼痛輕，可縮短一定療程。Proffit等[10，11]認(rèn)為，輕而持續(xù)的力能確保最有效的牙齒移動(dòng)，最適矯治力在牙周膜上產(chǎn)生的壓強(qiáng)應(yīng)接近毛細(xì)血管的壓強(qiáng)，這時(shí)牙齒的移動(dòng)，牙周組織的改建才是生理性的；而當(dāng)矯治力過大，牙周膜毛細(xì)血管血流受阻，牙槽骨出現(xiàn)壞死性玻璃樣變時(shí)，牙齒就停止移動(dòng)，等待牙槽骨再血管化后牙齒才能繼續(xù)移動(dòng)。在矯治前及過程中選擇性調(diào)牙合，消除早接觸，對(duì)牙周組織穩(wěn)定的維護(hù)也是不容忽視的[12]。

單純正畸治療不會(huì)引起牙齦組織增生及牙齦炎癥，但正畸托槽導(dǎo)致的菌斑堆積是發(fā)生牙齦炎癥的主要因素，而且菌斑的存在會(huì)影響牙周軟硬組織的重建，正畸與牙周聯(lián)合治療可顯著控制牙齦炎癥，減少附著喪失，提高牙槽骨的修復(fù)改建能力，獲得更好的治療效果[13]?；颊叩纳硇慕】岛蜕钯|(zhì)量也得到相應(yīng)的改善，提高了患者的幸福指數(shù)[14]，但正畸治療與何種牙周治療方式聯(lián)合應(yīng)用效果更佳尚無定論，針對(duì)不同程度牙周炎患者治療方式的選擇尚未統(tǒng)一，仍需進(jìn)一步研究[15～19]。