王舒舒，魯士友，侯 藝，楊繼國(guó)

（山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 濟(jì)南 250355）

熨療根源于《內(nèi)經(jīng)》，是指加熱藥物后直接或間接敷熨于患部，藥物借熱力從肌表毛竅隨經(jīng)絡(luò)滲透至臟腑筋骨，從而起到溫陽(yáng)散寒、溫通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)氣血、消腫鎮(zhèn)痛的作用，因其療效突出、舒適安全，是臨床中最為常用的外治法之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)其的源流和機(jī)理記載頗全面，但因其言簡(jiǎn)意賅，未形成成熟體系，難窺熨療之幽微隱意，致使目前熨療研究或詳于理論而疏于臨床應(yīng)用、或精于研究某病而略于全科應(yīng)用情況，本研究探索《內(nèi)經(jīng)》中熨法理論的取效方法，理論結(jié)合臨床應(yīng)用，系統(tǒng)總結(jié)各科熨療情況和用藥規(guī)律。但目前應(yīng)用熨法遠(yuǎn)較其他外治法少，因其療效突出，與針灸相比各有優(yōu)勢(shì)，有亟待提倡發(fā)揚(yáng)的必要，以期提高熨療的運(yùn)用范圍，茲予以分別論述如下。

1 《內(nèi)經(jīng)》熨療新探

1.1 內(nèi)外廣用

早在《史記·扁鵲傳》中記載：“案扤毒熨”，《索隱》載“毒病之處以藥物熨貼也”，《醫(yī)家千字文》載“子豹熨脅”（秦越人弟子，熨虢太子兩脅下，太子遂能起坐焉），《靈樞·九針論》[1]記載“形苦志樂，病生于筋，治之以熨引”，該篇首先提出了“熨飲”這一概念，《靈樞病傳·第四十二》：“黃帝曰：余受九針于夫子，而私覽于諸方，或有導(dǎo)引行氣、喬、摩、灸、熨、刺、焫、飲藥之一者”，其中熨療位排第五，居刺法之前、灸法之后，說明在古代已經(jīng)作為一種獨(dú)立而行之有效的外治方法被廣為應(yīng)用且地位頗高?！秲?nèi)經(jīng)》載：“在內(nèi)者熨引飲藥”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》[2]對(duì)其予以注釋為:“痛在皮膚筋骨外者，可療以燔針；病在胸腹內(nèi)者，宜用熨療及道引并飲湯液藥等也”，說明《內(nèi)經(jīng)》已明確指出熨療不僅善于治療在表的寒痹筋痹，且在治療邪郁于內(nèi)的疾病上尤為有效。

1.2 取效關(guān)鍵

熨法取效關(guān)鍵有以下幾個(gè)因素：①法活機(jī)圓，熨刺酒藥?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷分性敿?xì)載熨療的操作方法，“刺寒痹內(nèi)熱奈何？……用醇酒二十升，蜀椒四升，干姜一升，桂一升，皆并內(nèi)酒中。置酒馬矢溫中，……炙巾以熨寒痹所刺之處”。詳細(xì)介紹藥?kù)侬煼ǖ奶幏酱季?、蜀椒、干姜、桂心等辛溫疏散類藥，開暢玄府，溫通經(jīng)絡(luò)，宣散氣血，為后世熨療用藥原則及間接熨的隔稱物演變提供啟示，諸如藥?kù)?、酒熨、膏熨、姜熨、蔥熨、鹽熨、灰土熨等。②明析病位，巧定治法?！端貑柦?jīng)注節(jié)解·調(diào)經(jīng)論》[3]云：“內(nèi)取謂食及以藥內(nèi)之，審其寒熱而調(diào)之；外取謂藥?kù)偎畈庹{(diào)適也”，診治首需辨明病位及治法，觀其病在何部，則知其所屬何經(jīng)[4]，而后內(nèi)病內(nèi)治，外病外調(diào)，以及內(nèi)外和用；③透汗感傳，氣至病所?！秹圬矂?cè)帷份d：“炙巾以熨寒痹所刺之處，令熱入至于病所”，此為取效關(guān)鍵的重中之重，熨法講究“火足氣到，氣至而有效”，詳載“寒復(fù)炙巾以熨之，三十遍而止，汗出以巾拭身，亦三十遍止”，涼后更替，重復(fù)多次熱熨，以汗出通透為指征，待氣至病所、病氣調(diào)適，自會(huì)經(jīng)脈暢達(dá)、陰陽(yáng)調(diào)和，患者主觀感到輕松舒爽，且體表會(huì)顯示經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象；④熨后養(yǎng)護(hù)，慎避外邪?！捌鸩絻?nèi)中，無(wú)見風(fēng)”，以防復(fù)中外邪，并強(qiáng)調(diào)熨療后避風(fēng)養(yǎng)護(hù)的重要性，為愈后調(diào)護(hù)提供啟發(fā)；⑤刺熨結(jié)合，溫通并行?！懊看瘫仂伲绱瞬∫岩印?，為后世針灸和熨療相結(jié)合的方法奠定基礎(chǔ)。

1.3 刺熨先后

《內(nèi)經(jīng)》中詳細(xì)記載了熨療與刺法的治療先后順序見表1，講究“熨而通之”?！短亍と兇獭穂5]解釋：“酒、椒、姜、桂四物，性熱又泄氣，故用之熨身，皮腠適而可刺也，此在冬日血?dú)獠涣髦畷r(shí)，熨之令通也。若行水穿地者，必待春夏也。冬月用針者，須姜椒桂酒之巾，熨令經(jīng)脈淖澤調(diào)適，然后可行針”，此段經(jīng)文為刺熨先后順序做了形象的描述，熱熨療法如春夏之暖陽(yáng)，融化寒冬冰結(jié)，河水滔滔暢流，熨療溫養(yǎng)暢達(dá)經(jīng)脈后，再行針刺調(diào)經(jīng)動(dòng)氣，效如水到渠成。針熨的先后，“熨令經(jīng)脈淖澤調(diào)適，然后可行針”，虛證先溫熨充養(yǎng)經(jīng)脈，再施針調(diào)經(jīng)和絡(luò)。余如寒熱錯(cuò)雜、外科瘡癰等病先針刺，通調(diào)經(jīng)脈，待路徑通暢再性熨療拔毒瀉熱，正氣充足邪氣自衰，契合“已刺必熨，令熱入中，日使熱內(nèi)，邪氣益衰，大癰乃潰”之理。驗(yàn)之于臨床，寒邪、拘攣、痹厥等拘緊滯澀不通的病先熨后刺或者剛針即熨，以溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)動(dòng)氣血，待經(jīng)脈充養(yǎng)通暢則針刺效果更佳；寒熱不和、瘡癰等熱性疾病當(dāng)先針后熨，深涵“火郁發(fā)之”之意，經(jīng)脈滯澀，氣血失于周流布散，針刺之先通暢經(jīng)絡(luò)后再行熨療溫補(bǔ)調(diào)和，若未通而妄補(bǔ)恐火毒郁滯內(nèi)生大癰。

表1 《內(nèi)經(jīng)》刺法與熨療先后順序及條文

1.4 臨床觀察“熨感”現(xiàn)象

然大量臨床觀察中發(fā)現(xiàn)熨療期間多有以下幾點(diǎn)現(xiàn)象：①體質(zhì)寒涼較初次熨療時(shí)皮膚容易燙熱而其下不熱，說明體寒拒熱，熱量難以向內(nèi)滲透，常在三次熨療后燙感減輕，皮下始熱，逐步向內(nèi)傳熱；②多數(shù)患者先覺溫?zé)?，皮下粉紅至通紅色，甚至皮膚有循經(jīng)感傳之帶或線狀紅暈，自感熱量由局部向大腿、小腿傳至腳，往往效果較無(wú)此現(xiàn)象者好；③藥?kù)倩颊咧委熀髸r(shí)口中有藥味，遍身微汗，說明經(jīng)絡(luò)已“熨透”，其效果更加顯著；④偶有患者熨療后有“玄冥反應(yīng)”，頭暈眼花，仰臥片刻即緩解，恢復(fù)后較前更加神清氣爽，輕勁有力；⑤經(jīng)常出現(xiàn)藥物“自尋病位”現(xiàn)象，即熨此愈彼，其他次要癥狀亦在熨后治愈，或熨此熱彼，身體其他部位也會(huì)出現(xiàn)熱感，此為氣至病所，臨床表明其療效更為顯著。故臨床可根據(jù)熨感現(xiàn)象輔助判定“熨透”的標(biāo)志、患者體質(zhì)、正邪進(jìn)退等。

《內(nèi)經(jīng)》原文整體合參，《內(nèi)經(jīng)》多記載用于治療風(fēng)寒濕痹、表證、筋痹、骨痹、癰瘍等，由此可推知病因多為外感寒邪，寒邪收引凝滯，營(yíng)血凝澀，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血失布，肢體疼痛麻木，藥?kù)傩辽?，具有走竄、通絡(luò)、開竅、透肌之力[8]，可使氣血流通，溫通經(jīng)絡(luò)，熱至病所，肌表、腠理中寒用湯熨外敷發(fā)汗而愈，意為“其在皮者，汗而發(fā)之”。以上取效關(guān)鍵、刺熨先后原則、重視臨床“熨感”現(xiàn)象三點(diǎn)為熨療理論的突破性總結(jié)，可大幅提升臨床應(yīng)用效果。

2 臨床應(yīng)用規(guī)律進(jìn)展

為直觀展示臨床應(yīng)用規(guī)律，方便查閱，茲將各科應(yīng)用劃分為痹、婦、外科和五臟內(nèi)科，前者應(yīng)用較普遍，熨療用藥原則以“通、消、補(bǔ)”為主，隔稱物多為藥?kù)佟⒕旗?、鹽熨、姜熨，主要治療肢體關(guān)節(jié)痹病、外科、婦科等??；后者分別以“運(yùn)、利、宣、達(dá)、安”為原則治療脾、腎、肺、肝、心病，多用藥?kù)俸徒贋榻橘|(zhì)。

2.1 熨療痹外婦科病

2.1.1 “熨而通之”療痹病

痹病是熨療最常用的病種，也是熨療最早用于治療的病種。寒邪內(nèi)襲，經(jīng)筋收引，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，熨療的溫通作用能有效減輕或消除腰背酸痛、肢體麻木、酸脹，緩解跌打損傷引起的局部瘀血、腫痛[9]。正如《解結(jié)推引》記載：“凡掌腋肘腳項(xiàng)脊之間，皆溪谷大節(jié)之交會(huì)，故當(dāng)熨之溫之，則火氣通而血脈行”，藥?kù)俣嗖捎眯翜匕l(fā)散之藥與酒相結(jié)合，其熱效應(yīng)能夠有效擴(kuò)張血管，促進(jìn)血運(yùn)及淋巴流通循環(huán)，增強(qiáng)組織代謝能力，調(diào)節(jié)感覺神經(jīng)興奮性閾值及肌張力[10]。正如馮小芳[11]臨床運(yùn)用熱鹽袋熨療血液透析肌肉痙攣的病人，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后肌肉痙攣發(fā)生率明顯降低。萬(wàn)媛[12]運(yùn)用中藥熱熨治療項(xiàng)痹病疼痛患者，針刺后藥?kù)貱5、C6雙側(cè)夾脊穴、風(fēng)池穴，患者項(xiàng)痹疼痛癥狀明顯改善。徐攀峰[13]針刀靶點(diǎn)法聯(lián)合中藥藥?kù)侬熤委燁B固性網(wǎng)球肘，藥?kù)俜綖橹拼?，路路通，伸筋草，制草烏，?dāng)歸，細(xì)辛，花椒。王一品[14]針灸聯(lián)合中藥熱熨治療腰椎間盤突出癥患者。楊曉娟[15]應(yīng)用溫通藥熱熨治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。賴若蕓[16]應(yīng)用藥?kù)俜ㄖ委熌X卒中后偏癱肢體腫脹。劉建衛(wèi)[17]應(yīng)用萸烏散熱熨治療頸型和神經(jīng)根型頸椎病，藥用吳茱萸、制川烏、制草烏、川椒、白芥子、蘇子、乳香、沒藥、公丁香。熨療在治療經(jīng)筋疾病應(yīng)用最為廣泛，所用藥物共同發(fā)揮舒筋活絡(luò)、溫陽(yáng)止痛的功效。熱熨逐漸從藥酒熨、中藥組成、熱熨材質(zhì)、電磁療、離子導(dǎo)入、蠟療、泥療等方面不斷改進(jìn)，更溫和有效的發(fā)揮滲透溫通作用，從而精準(zhǔn)通經(jīng)解除痹痛。

熨療可經(jīng)肌表滲透至筋骨，根據(jù)“在骨守骨理論，《調(diào)經(jīng)論》曰：“病在骨，焠刺藥?kù)佟??！秹圬矂側(cè)帷份d：“炙巾以熨寒痹所刺之處，令熱入至于病所”。治療骨病熨療所用的中藥多為性猛壯烈之屬，深達(dá)入骨。鄧宇[18]中藥燙熨療治療足跟痛當(dāng)歸、川芎、白芷，川烏、草烏、乳香、沒藥、桃仁、三七、血竭、全蟲、杜仲、川續(xù)斷、透骨草、細(xì)辛。李傳俊[19]治療骨質(zhì)增生，局部敷熨活血定痛消刺湯，藥?kù)俜綖橥猎⒃?、紅花、乳香、沒藥、雞血藤、秦艽。綜上所選藥物多為溫陽(yáng)化瘀、補(bǔ)腎健骨之類，取效關(guān)鍵為透達(dá)至骨，以引諸藥至病所。

2.1.2 “熨而消之”療外科

外科的瘡瘍、術(shù)后諸癥、脫疽、乳腺增生，因其病位在皮表，所以患處?kù)侬熤苯影l(fā)揮治療作用，《類經(jīng)·攝生類》“疾之居腠理也，湯熨之所及也”，多采用鹽熨和藥?kù)僖韵[溫通?！吨夂髠浼狈健分休d一個(gè)熨療小方：“炒蠶沙并鹽裹熨之，治風(fēng)腫癮疹”。張榜[20]運(yùn)用治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，熨療方為大青鹽，小茴香、細(xì)辛、川芎、生川烏各、艾葉，熱敷于阿是穴、夾脊穴。宋成昆[21]將熨療用于混合痔術(shù)后，用藥為當(dāng)歸、虎杖、蒲公英、五倍子、苦參，敷在手術(shù)創(chuàng)面上，有效地減輕混合痔患者術(shù)后切口疼痛。崔永明[22]運(yùn)用陽(yáng)和湯配合蒸熨療治療未潰期脫疽。何清源[23]運(yùn)用乳癖消熨劑治療乳腺囊性增生病，乳癖消熨劑外敷局部。外科熨療選藥多為溫陽(yáng)活血、利水消腫、通絡(luò)止痛類藥，于病灶處精準(zhǔn)發(fā)揮去陳生新、消炎退腫之功，其效往往較內(nèi)科口服中藥效果更佳。

2.1.3 “熨而補(bǔ)之”療婦科

熨療在婦科的應(yīng)用多為現(xiàn)代手術(shù)后腹痛，因其術(shù)后元?dú)獯髠?，多虛多瘀，靠自身氣血難以濡養(yǎng)全身，外用熨療補(bǔ)虛培元，溫陽(yáng)化瘀，用藥多溫補(bǔ)通經(jīng)為主，熱熨取穴也選用關(guān)元、氣海等補(bǔ)虛扶正之類。陳璇瓊[24]運(yùn)用中藥方熱熨療治療婦科人流術(shù)后腹部疼痛，方為吳茱萸、炒芥子、粗海鹽，熱熨氣海穴和神闕穴，效果顯著。區(qū)寶珠[25]運(yùn)用吳茱萸熱熨腹部治療腹腔鏡手術(shù)后非切口疼痛。張?jiān)迫輀26]耳穴貼壓結(jié)合熱熨療治療丙泊酚人工流產(chǎn)術(shù)后宮縮痛，將熱熨陶瓷砂包敷于患者關(guān)元穴及氣海穴，患者5~10級(jí)疼痛發(fā)生率明顯降低。黃翠瓊[27]在運(yùn)用小茴香藥?kù)侬熤须溲ā⑸耜I、關(guān)元、天樞穴（雙）護(hù)理婦科術(shù)后患者，能減少術(shù)后患者不良反應(yīng)的發(fā)生。說明熨療通達(dá)氣血，溫補(bǔ)元陽(yáng)，對(duì)婦科術(shù)后恢復(fù)幫助極大。

2.2 熨療在五臟中的應(yīng)用

2.2.1 “熨而運(yùn)之”療脾胃

熨療對(duì)胃動(dòng)力的作用明顯，用藥多為溫補(bǔ)行氣之藥，腑通濕化，脾胃自健。熱熨能增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化、腸道的蠕動(dòng)傳導(dǎo)能力，如張紅[28]臨床觀察蠶沙外熨治療糖尿病胃輕癱（DGP）的療效，外敷中脘、神闕、關(guān)元，胃排空率明顯改善。熨療健運(yùn)脾胃，化濕行氣，對(duì)手術(shù)后長(zhǎng)期臥床，胃腸動(dòng)力下降的患者療效較好，如李高富[29]吳茱萸熱熨療促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，可明顯改善胃動(dòng)素與血管活性腸肽水平。吳明英[30]觀察早期茴枳散腹部熨燙預(yù)防胸腰椎骨折后腹脹、便秘的臨床效果顯著。任良娟[31]9點(diǎn)進(jìn)行熱熨包熱熨腹部治療脾胃虛寒性胃痛。蘇振政[32]運(yùn)用中藥湯劑聯(lián)合外治治療腸易激綜合征（IBS）熱熨神闕，熱熨包以粗鹽、丁香末、厚樸末、吳萸末、青皮末、細(xì)辛末、小茴香末、砂仁末、冰片組成。脾胃為后天之本，經(jīng)皮透入腹部，其下直達(dá)胃腸腑，更易發(fā)揮運(yùn)脾化濕、通腑消脹的作用。

2.2.2 “熨而利之”療腎病

熨療在腎病科多用于治療腎囊腫、腎絞痛、術(shù)后尿潴留、尿路感染等等，用藥多為利水通瘀，散結(jié)消腫之品，可降低神經(jīng)興奮性，降低痛閾，提高血供，有效緩解腎病疼痛、感染癥狀，如王春寒[33]運(yùn)用腎區(qū)敷熨的方法治療多囊腎，藥?kù)俜綖榇ㄅＯ?、薏苡仁、三棱、莪術(shù)、青鹽、血竭、冰片、川芎、生地、三七，可以縮小ADPKD病人的腹圍和腎體積。在尿潴留疾病中，利尿消腫作用明顯。楊劍輝[34]運(yùn)用吳茱萸熱奄包熱熨治療腎絞痛，患者疼痛明顯減少。姚國(guó)軍[35]運(yùn)用藥?kù)兕A(yù)防痔術(shù)后尿潴留，用吳茱萸、車前仁、王不留行、川楝子、粗鹽，熱熨下腹部膀胱區(qū)。公維志[36]神闕穴鹽熨療治療慢性尿路感染。腎為先天之本，與膀胱相表里，易虛易瘀，藥?kù)僦赏ń?jīng)消滯，補(bǔ)虛止痛，消除郁滯，通利氣機(jī)。

2.2.3 “熨而宣之”療肺系

肺外合皮毛，外感風(fēng)寒，腠理閉塞，氣機(jī)郁滯，熨療作用于肌表，用藥宣通玄府氣機(jī)，內(nèi)外通達(dá)，通過穴位經(jīng)絡(luò)作用于肺臟，有助于肺的宣發(fā)肅降，緩解咳嗽、哮喘等癥。正如《玉機(jī)真臟論》：“寒邪初中在表，故可取汗而愈…湯熨及火灸刺而去之”。管阿紅[37]應(yīng)用四子散藥?kù)侬煼斡嵫ㄖ委熖禎嶙璺涡虲OPD患者，四子散藥?kù)侬煼?白芥子、吳茱萸、萊菔子、紫蘇子各100g，可提高治療效果和改善肺功能。馮金媛[38]運(yùn)用鹽包敷于大椎、定喘及肺俞穴及肺區(qū)治療外感風(fēng)寒咳嗽，效果顯著。張雪榮[39]運(yùn)用白芥子，蘇子，香附，細(xì)辛，蕪荑推熨背部治療小兒咳喘。陳朝霞[40]治療小兒支氣管肺炎，運(yùn)用白芥子，細(xì)辛，胡椒，白附子外敷熱熨療。因小兒的皮毛嬌嫩，藥物易滲透，故臨床中取效更明顯。

2.2.4 “熨而達(dá)之”療肝膽

當(dāng)受風(fēng)邪、寒邪、濕邪、情志等因素影響時(shí)，少陽(yáng)易開闔失司、氣機(jī)郁滯[41]，而“外治之法即內(nèi)治之法”，多外用疏肝散結(jié)藥治療內(nèi)部肝臟類疾病，如張清花[42]運(yùn)用吳茱萸熱熨治療膽石癥，每次15-20 min，疼痛明顯減少。說明熨療不僅能治療肢體筋骨疾病，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“在內(nèi)者熨引飲藥”，而且對(duì)肝病等臟腑氣機(jī)內(nèi)郁疾病療效尤佳。

2.2.5 “熨而安之”療心病

用藥溫和暢達(dá)，疏通氣機(jī)，患者治療期間宜身心舒適放松，安養(yǎng)心神，對(duì)于失眠患者效果頗佳，正如韋日蓮[43]運(yùn)用歸脾湯方藥?kù)倨⒂崤浜涎ㄎ话茨χ委熜钠商撔筒幻?，熨療方為木香、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、丹參、遠(yuǎn)志、酸棗仁、夜交藤、合歡皮，患者心脾兩虛不寐癥狀整體效果顯著。通過肌膚經(jīng)絡(luò)傳至心脾，“主明則下安”，心神得養(yǎng)，神怡志安。

3 結(jié)論

熨療源于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)后世醫(yī)家不斷創(chuàng)新爭(zhēng)鳴，從藥?kù)俜剿?、隔熨介質(zhì)、加熱方法、熱熨隔物甚至疾病譜的適應(yīng)癥候等方面不斷進(jìn)步改良，在各級(jí)醫(yī)院多科室普遍運(yùn)用，已由單純治療寒痹到廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒骨外等科。

熨療在臨床實(shí)踐中可與現(xiàn)代科技創(chuàng)新相結(jié)合，如現(xiàn)在臨床中廣泛運(yùn)用的熱療儀、離子導(dǎo)入儀[44]，以便科學(xué)地闡明熨療的價(jià)值，從而更全面的挖掘、繼承和發(fā)揚(yáng)熨療中醫(yī)藥國(guó)粹。目前臨床研究對(duì)“針感”、“灸感”的強(qiáng)調(diào)和重視較高，如石學(xué)敏教授研究的針感[45]和周楣聲教授研究的灸感[46]，而對(duì)“熨感”相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)較少，還有待進(jìn)一步深入觀察和挖掘，其主觀因素影響較小，易于觀察和量化，本團(tuán)隊(duì)下一步將深入研究臨床中熨感與療效的相關(guān)性。熨法操作簡(jiǎn)單，安全有效，直達(dá)病所，患者治療時(shí)舒適安心，接受度高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益可觀，發(fā)展前景廣闊，值得深入研究和推廣應(yīng)用。