金 京，史之煊，黃前前，張一翔，曾露瑤，陳少清

（福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院 福州 350122）

肥胖是一種由多因素引起的慢性營養(yǎng)代謝性疾病，以脂肪組織量超過正常水平，機體能量代謝紊亂等病理狀態(tài)為主要表現(xiàn)。2017年全球疾病負擔(dān)研究評估中高BMI值被納入影響傷殘和死亡的前5大危險因素[1]。數(shù)據(jù)表明，肥胖人數(shù)在全球范圍內(nèi)持續(xù)上升，人數(shù)超20億，約占世界人口的30%[2]。1999年世界衛(wèi)生組織正式將肥胖歸類為一種疾病，呈全球性流行性，據(jù)估計，到2025年，全球有近五分之一的成年人將患有肥胖，肥胖已成為一種全球性的健康問題[3]。肥胖可導(dǎo)致疾病并發(fā)癥的發(fā)生和疾病死亡率的上漲，它與糖尿病、心血管疾病和肝臟等重大疾病息息相關(guān)，嚴重影響著人們的健康[4]。肥胖分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖，其中，單純性肥胖占肥胖發(fā)病率的絕大部分[5]。腰部的多裂肌、腹橫肌、腹內(nèi)斜肌等核心肌群是穩(wěn)定腰椎的重要組織，肥胖患者腹部肌力下降，這可能與慢性腰痛的發(fā)生發(fā)展以及病情的轉(zhuǎn)歸有著一定的聯(lián)系[6]。

現(xiàn)今，單純性肥胖的治療方法有行為干預(yù)、飲食控制、運動、藥物治療或抽脂手術(shù)。這些治療手段存在患者難以堅持、藥物安全以及抽脂術(shù)后嚴重并發(fā)癥等問題[7]。研究顯示針灸可以顯著降低瘦素水平[8]，影響下丘腦介導(dǎo)的飲食功能,引起體內(nèi)代謝變化來達到減脂的效果[9]。且因該方法具有安全性高、副反應(yīng)少等優(yōu)點，規(guī)避了常規(guī)治療手段的缺陷。現(xiàn)有針灸治療單純性肥胖的文獻研究缺少對核心穴組的闡明與經(jīng)絡(luò)、用穴等多方位分析。故本研究對針灸治療單純性肥胖近10年腧穴的使用情況和干預(yù)手段作了統(tǒng)計整理，借助軟件運用Apriori算法對常用腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析，得到有效的關(guān)聯(lián)規(guī)則與聚類群，并整理出常見穴組，望為今后的臨床實踐和研究方向提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

選用中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方知識服務(wù)平臺（WF）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）三大中文數(shù)據(jù)庫自2011年1月1日至2021年1月20日使用規(guī)定檢索策略檢索得到的以針灸為主要治法，單一或綜合其他治療方法治療單純性肥胖的臨床觀察類文獻。無論實驗是否使用盲法、發(fā)表語言形式為中文或英文。

1.2 檢索策略

病名的檢索詞定在“肥胖”“超重”“減肥”“減脂”“單純性肥胖”之中，將干預(yù)手法檢索詞定在“針灸”“針刺”“刮痧”“埋線”“拔罐”“電針”“針刀”，借用or與and等布爾邏輯檢索詞排列組合后送入數(shù)據(jù)庫的檢索框中進行檢索。

1.3 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象必須針對明確診斷為單純性肥胖患者的臨床一次觀察類文獻；②治療手段限定以針對經(jīng)絡(luò)或腧穴刺激的單一或綜合其它中醫(yī)類手法；③所納入的每一篇文獻必須有完整的腧穴組方。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷為肥胖合并它病的文章；②治療手段不是作用于經(jīng)絡(luò)或者腧穴的臨床研究文獻；③綜述、案例報道、專家臨證經(jīng)驗、動物實驗、護理觀察、學(xué)術(shù)會議、學(xué)位論文和二次發(fā)表的文獻；④針對單一穴位研究的文獻或無具體穴位組方的文獻。

2 數(shù)據(jù)庫的建立及數(shù)據(jù)挖掘方法

2.1 數(shù)據(jù)庫的建立

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻的基本信息，分析整理，將作者、題名、時間、針灸穴位組方信息等分別錄入Microsoft Excel 2019中形成自建數(shù)據(jù)庫并規(guī)范腧穴名稱。

2.2 文獻篩選與資料提取

初篩在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫得到研究類論文共767篇，萬方數(shù)據(jù)庫得到1635篇文獻，維普數(shù)據(jù)庫得到1173篇文獻，初篩共納入3569篇相關(guān)文獻。將上述文獻的題錄導(dǎo)入到Note Express，經(jīng)軟件去除重復(fù)文獻1353篇后得到文獻2216篇。通過人工閱讀摘要與全文，排除述評、案例報道、專家臨證經(jīng)驗、動物實驗、護理觀察、學(xué)術(shù)會議和二次發(fā)表的文獻，共獲得有關(guān)單純性肥胖的臨床文獻456篇。再根據(jù)本研究限定具體的納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻共計412篇。

2.3 數(shù)據(jù)挖掘方法

將上述412篇文獻仔細閱讀后提取有效針刺組方，一條組方由主穴加一組配穴組成，用Microsoft Excel 2019軟件對數(shù)據(jù)進行描述性分析。使用SPSS Modeler 18.0對頻次大于100的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析，以探索組方規(guī)律和配伍規(guī)律。使用SPSS 23.0對頻次排名前20的腧穴進行聚類分析，得到標(biāo)度在20下的5大聚類群。

3 分析性結(jié)果

3.1 腧穴運用頻率分析

將412篇文獻的腧穴使用情況進行統(tǒng)計分析，共使用149穴，其中包括11個經(jīng)外奇穴以及阿是穴。腧穴使用次數(shù)總計9717次。應(yīng)用頻次排名前五的腧穴依次為天樞、中脘、足三里、豐隆、大橫；10個經(jīng)外奇穴（胰俞、上風(fēng)濕點、子宮、肱中、減肥穴、里內(nèi)庭、氣門、腎關(guān)、四神聰、太陽）使用次數(shù)為32次，其中胰俞穴使用頻次最高，為11次；阿是穴累計使用99次，多刺激脂肪堆積的部位。使用頻次大于100的26個腧穴統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 單純性肥胖腧穴使用頻次表（頻次＞100）

3.2 經(jīng)脈應(yīng)用頻率分析

十四經(jīng)的應(yīng)用頻次為9586次，涉及經(jīng)穴共138個；11個非經(jīng)穴，阿是穴使用頻次為99次，其余非經(jīng)穴使用頻次為131次。將腧穴按經(jīng)脈分布，治療單純性肥胖的穴位分布在14條正經(jīng)上，非經(jīng)穴分布在正經(jīng)外。十四經(jīng)脈使用頻率由高到低依次為：足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陰心經(jīng)和督脈（表2、圖1）。

圖1 治療單純性肥胖常用腧穴歸經(jīng)分析直觀圖

表2 治療單純性肥胖常用腧穴歸經(jīng)分析表

3.3 腧穴分布頻次分析

將人體分為頭項部、上肢部、胸部、腹部、腰背部以及下肢部6個部分，對除阿是穴外的腧穴進行分布部位的統(tǒng)計（表3、圖2）。從結(jié)果分析可以看出，針灸治療單純性肥胖的穴位分布最多的在腹部，占比57.34%。此外下肢部占比24.31%，腰背部占比9.13%，占比小于10%部位由高到低依次為上肢部（7.79%）、胸部（0.32%）和頭項部（0.09%）。

圖2 治療單純性肥胖常用腧穴分布占比圖

表3 治療單純性肥胖常用腧穴分布表

3.4 特定穴用穴分析

將針灸治療單純性肥胖的特定穴按照五腧穴、原穴、絡(luò)穴、背腧穴、募穴、郄穴、下合穴、八脈交會穴和八會穴分類。得到特定穴共使用89穴，特定穴使用總頻次8163次，占腧穴總使用頻次的83.99%。其中募穴使用占比最多（2213次，22.77%）以天樞（872次）、中脘（795次）排名靠前；此外五腧穴使用頻次第二（1173次，18.24%）其中足三里使用頻次最多（572次）、次之陰陵泉（306次）（表4）。

表4 治療單純性肥胖特定穴使用分析表

3.5 干預(yù)手法分析

對納入的412篇文獻進行干預(yù)手法的分析，在412篇文獻中，穴位埋線使用占比最多（166篇，40.29%）其次為使用單純針刺（165篇，40.05%），電針的干預(yù)手法也較為常見（71篇，17.23%），此外還可見拔罐、耳穴壓丸、針刀、溫針灸、刮痧和推拿等干預(yù)措施用于治療單純性肥胖（表5）。

表5 單純性肥胖的中醫(yī)外治干預(yù)手段統(tǒng)計表

4 關(guān)聯(lián)規(guī)則與聚類分析結(jié)果

4.1 高頻次穴組與關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對頻次＞100的26個穴位制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖并進行關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析，治療單純性肥胖的核心穴組有“天樞-中脘-足三里”、“天樞-中脘-大橫”、“天樞-中脘-豐隆”、“天樞-中脘-氣?！钡?；在所統(tǒng)計的穴位組方中（圖3）。采用支持度（前項與后項同時出現(xiàn)的處方中所占的概率）與置信度（前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的概率）表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，設(shè)置支持度為20%，置信度為95%，符合條件的一共有19組，分別是天樞-足三里、中脘，天樞-大橫、中脘，天樞-豐隆、中脘等（表6）。

表6 單純性肥胖選穴置信度與支持度表

圖3 治療單純性肥胖核心腧穴網(wǎng)絡(luò)圖

4.2 聚類分析

運用SPSS Statistic 23.0對頻次排在前20的穴位進行聚類分析，如圖4-圖5中所示，當(dāng)標(biāo)度為20時，治療動眼神經(jīng)麻痹的高頻選穴可以分為5大類：第一大類：滑肉門、外陵、大橫、下脘；第二大類：天樞、中脘、氣海、關(guān)元；第三大類：帶脈、水道；第四大類：三陰交、陰陵泉、豐隆、曲池、足三里、上巨虛；第五大類：脾俞與腎俞。

圖4 治療單純性肥胖核心腧穴聚類分析樹狀圖

圖5 治療單純性肥胖核心腧穴聚類冰狀圖

5 討論

5.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋

肥胖是多種因素導(dǎo)致的脂肪組織中脂肪異?；蜻^度聚集，從而損害健康的一種病理狀態(tài)[10]。在過去的40年里，全球肥胖癥患病率大幅上升[11]。因其伴隨一系列并發(fā)癥和死亡風(fēng)險[12]，人們對肥胖的重視度也隨之上漲，肥胖的治療方法與作用機制也成為近些年研究的熱點。社會發(fā)展、工作學(xué)業(yè)繁忙等因素致使人們形成飲食過量或運動不足的生活方式，此種生活模式會致使體重的增加，從而導(dǎo)致肥胖的發(fā)生[3]?，F(xiàn)代研究顯示肥胖病是由多因素引起的，包括遺傳因素：研究表明高脂飲食的父母其后代更易發(fā)展為肥胖和糖尿病，獲得性代謝疾病的表觀遺傳可能會導(dǎo)致肥胖癥的發(fā)生[13]。精神心理因素：情緒失調(diào)可能是導(dǎo)致暴飲暴食和體重過重的危險因素[14]。社會因素：世界衛(wèi)生組織定義肥胖為一種流行病，具有傳染性，其流行模式與一般傳染病方式有所不同[15]。腸道菌群因素：腸道菌群可以通過調(diào)節(jié)膽汁酸代謝、靶脂代謝以及腸道激素分泌從而影響著體內(nèi)脂質(zhì)代謝[16]。

5.2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)認為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、地域因素、先天稟賦等因素，可引起食積內(nèi)停、氣機郁滯、痰濕內(nèi)生等，日久則體內(nèi)膏脂堆積超過正常范圍聚發(fā)為肥胖。其可伴有頭暈、神疲乏力、少氣懶言等癥狀。本病最早見于《素問·異法方宜論》曰：“其民華食而脂肥?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“甘肥貴人，則膏梁之疾也?！笨芍^食肥甘厚膩是導(dǎo)致肥胖的重要原因。后期醫(yī)家對肥胖的病因病機也做了進一步闡述，金元時期，李東垣在《脾胃論》中有云：“飲食自倍，則脾胃之氣既傷……”；“脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實而邪氣盛也?！敝赋龇逝峙c脾胃功能關(guān)系之密切，食入過多則胃腸負擔(dān)加重，脾主運化功能受損，脾虛則飲入之水谷無法向四周布散，食積內(nèi)停，痰濕內(nèi)生，日久形成肥胖。朱丹溪提出“肥人濕多”，痰濕體質(zhì)的人易出現(xiàn)肥胖。明代張景岳道：“何以肥人反多氣虛？蓋人之形體，骨為君，肉為臣也。肥人者，柔勝于削，陰勝于陽也。且肉以血成，總屬陰類，故肥人多由氣虛之證”。清《石室秘錄》言：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能營運,故痰生之?！惫试谥畏ㄉ详愂胯I提出：“溫養(yǎng)命門則氣自足，補火生土則痰自消”，不僅要化痰而且要注重“益氣”與“補火”的運用。

5.3 結(jié)果分析

使用頻率較高的經(jīng)脈為足陽明胃經(jīng)、任脈與足太陰脾經(jīng)。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃、游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺...”過食肥甘厚膩以致肥胖，肥胖與飲食、脾胃之關(guān)系密切。肥胖之人多易疲困是由氣虛不運化，津液輸布失常引起。脾胃為后天之本，為一氣周流的樞紐，應(yīng)調(diào)其脾胃，補氣消疲?！胺嗜藵穸唷?，脾虛則生痰，脾是水液代謝的調(diào)節(jié)中樞，故選用足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相配合，使胃之受納腐熟與脾之輸精布液功能正常。任脈主治虛癥，任脈上的氣海、關(guān)元等穴有補氣強健之功用，故選用任脈配合足陽明、足太陰以健脾補氣。

統(tǒng)計選穴分布情況可知，腹部腧穴使用頻次最高，選穴個數(shù)最多，下肢部腧穴次之。腹為諸陰經(jīng)之會，故體內(nèi)痰濕易聚集于此而形成肥胖[17]。研究表明，腰圍、腰臀比、腰高比、身體肥胖指數(shù)和A體型指數(shù)等中心性肥胖的指標(biāo)都與死亡風(fēng)險呈正相關(guān)[18]。針刺腹部腧穴可以通過刺激外周和中樞神經(jīng)促進體內(nèi)代謝,增加能量消耗，進而將體內(nèi)多余脂肪分解[19]。除腹部腧穴外，運用較多為下肢部腧穴，其多源自脾胃經(jīng)，從遠端調(diào)節(jié)中焦脾胃，促脾胃運化，增強全身水液代謝，水谷精微布散，以防脂肪堆積于腹部。

在特定穴的選用中，募穴和五腧穴選用占比較高。募穴是由臟腑之氣匯聚胸腹而形成，其中天樞、中脘和關(guān)元使用頻次靠前。研究表明，電針中脘可以通過降低下丘腦和血清內(nèi)神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）而達到顯著的減肥降脂功效。俞募配穴法是臨床上常用的選穴原則之一，對降低血清三酰甘油（triglyceride，TG）和下丘腦、血清NPY具有顯著的協(xié)同作用[20]，陰陽相配，使臟腑氣機通暢，津液布散得宜。此外五腧穴中使用較多的為足三里、陰陵泉、曲池和支溝，分別為足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)之合穴，故肥胖之法仍應(yīng)回歸脾胃腸。

對412篇文獻進行干預(yù)手法的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)干預(yù)手法中穴位埋線最高。埋線能減少腹部脂肪厚度[21]，降低體重，調(diào)節(jié)血脂水平[22]。此外，埋線具有療效持久、便捷等優(yōu)勢，規(guī)避了患者不必要的時間投入，是現(xiàn)今治療單純性肥胖的常用方法。針刺與電針同為肥胖常規(guī)治療手段，能通過調(diào)節(jié)與肥胖相關(guān)的特定菌群水平，提高腸道菌群穩(wěn)定性[23]，降低脂肪組織炎性反應(yīng)狀態(tài)，提高胰島素敏感性來達到控制體重目的[24]。

在穴位配伍方面，統(tǒng)計結(jié)果顯示較優(yōu)的穴組有天樞-中脘-足三里，天樞-中脘-豐隆。天樞與中脘是大腸與胃之募穴，配以胃之下合穴足三里可以最大限度從陰引陽，激發(fā)陽明之氣，調(diào)節(jié)臟腑之氣，以增其代謝；而天樞、中脘與豐隆相配，同時刺激脾胃腸，豐隆為脾經(jīng)上的祛痰要穴，可調(diào)中樞水液之道，使水液布散得宜，從而治療肥胖。

聚類分析結(jié)果顯示5大類：類1包括滑肉門、外陵、大橫與下脘。腹四關(guān)由雙滑肉門、雙外陵組成?；忾T位于神闕之上，主治軀干上段及上肢的疾患；外陵在神闕下，治療下腹及下肢疾患。四穴合用具有通調(diào)氣血、疏理經(jīng)氣，有上疏下達腹部臟腑氣機的作用，是引臟腑之氣向全身布散的妙穴。加以大橫、下脘顧全側(cè)腹下腹的脂肪刺激。類2包括天樞、中脘、氣海、關(guān)元，此4穴為針灸減肥核心穴類，為使用頻次排前4的腧穴。中脘為腑會，亦是胃之募穴。在腹針療法中，與關(guān)元合為“天地針”上補脾胃，下滋肝腎，既補后天又養(yǎng)先天[25]。氣海與關(guān)元向伍，培元補氣血治以肥胖之人氣血虛弱之證。天樞與中脘分別為脾胃之募穴，補其后天之本、固其運食布液之功。研究表明，針刺中脘、水分、氣海等穴能夠通過調(diào)節(jié)下丘腦的生物因子如瘦素、生長激素釋放肽、血清NPY等作用于脂肪細胞的生物因子，來促進白色脂肪棕色化”[17,26]。類3為帶脈與水道，帶脈為膽經(jīng)經(jīng)穴，是足太陽與帶脈的交會穴，刺激帶脈穴同時刺激了帶脈，帶脈與腹部橫行繞身一周，可治療腹?jié)M，研究表明針刺帶脈穴可有效的促進腹型肥胖的小鼠白色脂肪棕色化，進一步起到減脂降重之功[27]，且與水道同用保持中樞水液代謝正常運行。類4為三陰交、陰陵泉、豐隆、曲池、足三里、上巨虛，此類別為足太陰脾經(jīng)三穴與手足陽明三穴，太陰經(jīng)以調(diào)水液代謝，陽明經(jīng)以扶正陽氣，陰陽平和，機體機能才可恢復(fù)如初。類5脾俞與腎俞為調(diào)節(jié)水液輸布的重點背俞穴。

肥胖人群的總量逐年上升，當(dāng)下治療肥胖的手段單一且存有難以堅持、藥物安全以及抽脂術(shù)后嚴重并發(fā)癥等諸多問題，針灸等中醫(yī)外治法減肥作為安全性高、副反應(yīng)少、經(jīng)濟效益良好的治療手段，被越來越多的人們所關(guān)注?，F(xiàn)有的相關(guān)類研究缺乏對穴位組合與肥胖之間的統(tǒng)計論述，本研究在對針灸治療單純性肥胖的用穴情況分析基礎(chǔ)上，整理出治療肥胖的常用經(jīng)絡(luò)、主要刺激部位、主要干預(yù)手段以及腧穴配伍等規(guī)律?？偨Y(jié)得出治療過程中遵循調(diào)理脾胃，引氣歸元，補氣消疲，助陽祛痰的治療原則，為臨床實踐與科研方向提供了參考。但此項研究也存在不足之處，此研究為人工檢測，由于檢索文獻量較多，且檢索所得均為公開發(fā)表刊物，在盡最大努力嚴謹?shù)那闆r下難免存在文獻檢索疏漏的情況。此外，研究限定的干預(yù)手法較多，不同干預(yù)手段的選穴原因可能存在偏差。最后，一些納入文獻的質(zhì)量不佳，對肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同，均會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。