劉 洋 林 雷 周黎瑾 陳 龍 許 凌 沈 煒 蔡俊鋒

1 臨床資料患者男，74歲，因“活動后胸悶伴氣促5年，再發(fā)加重1月”于2021年5月7日收治于復旦大學附屬華東醫(yī)院。病程中，患者否認曾有暈厥、胸痛等癥狀，否認既往患有自身免疫性疾病相關病史及其他慢性疾病史。入院后實驗室檢查示：ALT 33.5 U/L，AST 21.0 U/L，總膽紅素13.4 μmol/L，直接膽紅素4.4 μmol/L，間接膽紅素9.0 μmol/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶43.5 U/L。免疫相關化驗結果示：免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G4為2.777 g/L，抗“O”抗體<20 U/mL，類風濕因子<10 U/mL，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)、抗內(nèi)因子抗體均為陰性。入院時，冠狀動脈(簡稱冠脈)CTA提示：前降支、回旋支及右冠狀動脈(簡稱右冠)3支血管重度狹窄及閉塞，右冠中段存在槲寄生征(圖1)。腹部CT和腹部超聲均提示胰腺無明顯異常。冠脈造影示：患者左主干中遠段狹窄約50%，前降支近段完全閉塞(圖2A)；回旋支管壁不規(guī)則，近段狹窄70%，分出第一鈍緣支后遠段血管迂曲，狹窄約90%(圖2B)；右冠中段完全閉塞(圖2C)。結合相關實驗室、影像學檢查，入院診斷為冠心病。于2021年5月12日行冠脈旁路移植術：主動脈-大隱靜脈-鈍緣支-后降支旁路移植術和左側(cè)胸廓內(nèi)動脈-左前降支旁路移植術，術中手指觸診可及右冠中段不規(guī)則團塊包繞右冠，質(zhì)地偏硬。后降支旁路移植術完成后，切開右冠中段心外膜，切除部分右冠外周包繞組織并送病理檢查，緩解右冠中段狹窄，檢測各血管橋及右冠血管流量均>20 mL/min，搏動指數(shù)<5。術后予頭孢呋辛酯抗炎，螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪利尿，阿托伐他汀降脂，以及阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛抗凝等對癥支持治療，術后1 d心包縱隔引流量80 mL，胸部X線平片示肺復張良好，予以拔除心包縱隔引流管，冠心病監(jiān)護病房(CCU)治療2 d后轉(zhuǎn)入普通病房。5月24日術后病理報告結果提示：冠脈旁腫物為纖維結締組織，伴較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，淋巴濾泡形成，淋巴細胞形態(tài)一致，未見明顯異型；免疫組織化學染色結果示IgG4(+)，ki67(10%+)，CD5(+)，CD79a(+)，CD20(+)，bcl-2(+)，MUM-1(+)，PAX5(+)，CD3(+)，CD23(散在陽性)，CK(-)，CD138(散在陽性)，κ(+)，λ(+)，bcl-6(+)，CyclinD1(-)，CD10(生發(fā)中心+)，CD21(濾泡樹突+)；基因重排檢測結果示IGH、bcl6、MALT1、C-MYC基因均無重排，IGH或bcl2、IGH或CCND1均無基因融合，排除淋巴瘤、白血病或自身免疫性疾病。術后結合病理結果明確診斷為IgG4相關性冠心病，遂予患者靜脈推注甲潑尼龍40 mg/d，4 d；5月27日出院后患者于當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)甲潑尼龍治療，治療8周后，患者于當?shù)蒯t(yī)院進行復查，根據(jù)體格檢查、實驗室和影像學檢查等方面進行評估：患者無明顯體表腫塊，IgG4等實驗室免疫指標正常，心臟超聲、冠脈CT等顯示無新生冠脈旁腫塊形成，后改予口服醋酸潑尼松片5 mg/d維持治療，至截稿時為8個月。

圖1 冠脈CTA可見槲寄生征(箭頭所示)

A 左主冠中遠段和左前降支 B 回旋支 C 右冠圖2 冠脈造影可見冠脈多發(fā)狹窄(箭頭所示)

2 討 論IgG4相關性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)是一種炎癥性、纖維化性疾病，可累及多種器官，常伴有血清IgG4水平升高及靶器官內(nèi)IgG4(+)漿細胞浸潤[1]。Hamano等[2]于2001年報道了1例IgG4相關性自身免疫性胰腺炎案例。Kamisawa等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性胰腺炎患者中，IgG4(+)漿細胞不僅浸潤于胰腺組織，也可同時在胰周組織、膽管系統(tǒng)、胃腸黏膜及淋巴結中被檢出。然而，目前IgG4-RD涉及心血管系統(tǒng)的案例較少。臨床經(jīng)驗顯示，糖皮質(zhì)激素可顯著降低患者內(nèi)IgG4水平，且被大量淋巴細胞、漿細胞浸潤的IgG4-RD病灶組織對糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療反應也較為良好[4]。但是，對于冠脈粥樣硬化合并IgG4相關性冠脈狹窄的患者而言，糖皮質(zhì)激素治療是否具有較好的臨床療效仍需進一步探究。截至目前，我國鮮見嚴重的IgG4相關性冠脈狹窄涉及的冠心病病例。

IgG4-RD最早在自身免疫性胰腺炎患者中被發(fā)現(xiàn)，常伴有血清IgG4水平增高[5]。近年來，IgG4-RD雖在各個系統(tǒng)中均有發(fā)現(xiàn)，但是案例較少，IgG4-RD相關心血管病常以主動脈瘤、環(huán)冠狀動脈團塊，以及影響竇房結、房室結功能等形式出現(xiàn)[6]。盡早診斷是治療IgG4相關冠心病的重點之一，臨床上常以血清IgG4作為診斷標志物，但其準確率為55%～97%，與累及器官數(shù)量密切相關，而血清IgG4/總IgG>10%則更有助于明確診斷[7]?？傮w來說，IgG4-RD的確診往往依據(jù)病理診斷結果，但是如何安全、準確地獲取IgG4相關冠心病患者的活組織檢查標本是一個難題，Naitoh等[8]通過內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺方法成功地獲取組織并診斷了1例IgG4-RD病例。本例患者經(jīng)冠脈造影后發(fā)現(xiàn)回旋支、右冠和前降支嚴重狹窄甚至閉塞，右冠狹窄的原因可能是IgG4環(huán)冠狀動脈團塊壓迫合并血管本身已有的粥樣硬化病變，單予以糖皮質(zhì)激素治療可能無法完全緩解右冠閉塞。考慮到患者合并回旋支及前降支嚴重狹窄，符合冠脈旁路移植術的手術指征，使用患者自身血管(大隱靜脈及左側(cè)胸廓內(nèi)動脈)來代替已經(jīng)嚴重狹窄、閉塞的冠脈血管，從而使患病冠脈的血運恢復通暢。Temmoku等[9]對1例僅累及單條冠脈血管，尚無明顯癥狀產(chǎn)生，不符合手術指征的患者予以甲潑尼龍治療[0.6 mg/(kg·d)，后逐漸減量至5 mg/d維持]9周后效果較好，血清中IgG4水平明顯下降(1 440 mg/dL減至448 mg/dL)，環(huán)血管腫塊直徑顯著縮小(CT和心臟超聲示：40 mm縮小至25 mm)；對于尚無胸悶胸痛癥狀，并且冠脈CTA示血管管腔未明顯狹窄的患者，長期口服糖皮質(zhì)激素可能是一個較好的治療方案。Temmoku等[9]建議，潑尼松初始治療劑量0.5～0.6 mg/(kg·d)或30～40 mg/d，一般2～4周起效，再根據(jù)體格檢查、實驗室及影像學檢查評估患者病情并逐漸減量，以5～10 mg/d劑量維持治療3～6個月，由于IgG4-RD停藥后復發(fā)率較高，因此宜為患者制訂長期藥物維持計劃，建議無明顯糖皮質(zhì)激素不良反應表現(xiàn)者維持治療1年以上。因此，在本病例的治療過程中，通過手術切除了包繞右冠的不規(guī)則團塊后，為減少患者IgG4-RD復發(fā)可能(原發(fā)部位或其他新生部位腫塊形成)，給予患者后續(xù)甲潑尼龍及醋酸潑尼松片等糖皮質(zhì)激素治療。

綜上，臨床醫(yī)師遇到胸痛、心力衰竭或者暈厥等患者時，應考慮IgG4-RD也可引起這些致死性的心血管疾病，盡可能做到早診斷、早治療，改善患者的預后。