向 璽 鄧加勤(通訊作者)

( 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 ， 湖南 郴州 423000 )

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation,LDH) 是一種以腰腿痛伴下肢麻木為主要臨床表現(xiàn)的脊柱相關(guān)疾病，主要是纖維環(huán)、軟骨板、髓核出現(xiàn)不同程度退行性改變，久坐、外傷等各種因素導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核組織突出，刺激或壓迫腰部神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起一系列癥狀和體征，是發(fā)病率最高的脊柱退行性病變之一[1]。通常表現(xiàn)為與椎間盤突出同側(cè)的單側(cè)神經(jīng)根病，一些患者也可以表現(xiàn)出對側(cè)的神經(jīng)根癥狀，常有腰痛伴一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)放射痛，當(dāng)腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)，患者可以出現(xiàn)會陰部，如鞍區(qū)麻木等表現(xiàn)，女性患者還可能會出現(xiàn)急性尿潴留、排尿困難，且恥骨上膀胱會明顯隆起，男性患者容易出現(xiàn)性功能障礙，導(dǎo)致性生活不能進行[2]。腰椎間盤突出癥會對患者的軀體健康、心理健康、生活質(zhì)量造成嚴重的影響，嚴重者甚至能致殘[3-4]。近年來，隨著科技的不斷發(fā)展，工作方式日益改變，在快節(jié)奏高壓力的新時代，存在諸多危險因素，如姿勢不良、缺乏體育運動、不注意保暖、坐位時間過長、經(jīng)常做彎腰或旋轉(zhuǎn)腰部動作等因素，其發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病也呈現(xiàn)出“低齡化”，由重體力勞動者趨向在辦公室工作的“久坐族”。除姿勢引起的腰椎間盤突出癥外，外傷性腰椎間盤突出癥也應(yīng)該引起我們足夠的重視，這種類型的腰椎間盤突出癥往往是因為彎腰搬重物、各種原因摔傷、體育活動扭傷等原因引起，通常急性起病，常使患者腰部突然劇烈疼痛、不能直立、動彈不得，嚴重者2個星期甚至更長時間不能下床，其造成的傷殘程度比久坐等姿勢性腰椎間盤突出癥更加嚴重。由此可見，腰椎間盤突出癥，尤其是外傷性腰椎間盤突出癥已造成社會巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。目前保守治療外傷性腰椎間盤突出癥的方法中醫(yī)主要有：中藥外敷、中藥內(nèi)服、中藥熏洗、針刺治療、灸法治療、推拿治療、小針刀治療、正骨手法治療、練功療法等；西醫(yī)主要有：腰椎牽引、康復(fù)訓(xùn)練、低頻電療、中頻電療、高頻電療、磁療、蠟療、西藥內(nèi)服、臭氧治療、正脊手法治療、懸吊康復(fù)治療、封閉等藥物注射治療[5]；手術(shù)治療主要有椎間盤髓核摘除術(shù)，椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)、椎管減壓術(shù)、退變脊柱節(jié)段融合術(shù)、射頻消融術(shù)等。雖然這些治療手段能夠在短期內(nèi)緩解外傷性腰椎間盤突出癥的癥狀，但令人遺憾的是，其遠期效果并不理想，且很多治療都有副作用，患者很多情況下都會落下長時間甚至終身的后遺癥。因此，探索一種安全可靠且副作用小的治療外傷性腰椎間盤突出癥的新方法迫在眉睫。近年來，本課題組發(fā)現(xiàn)，中頻電療導(dǎo)入川烏提取物這種中西醫(yī)結(jié)合的方式治療外傷性腰椎間盤突出癥療效頗佳。因此，精心設(shè)計本研究，觀察中頻電療導(dǎo)入川烏提取物治療外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥的臨床療效，具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：篩選 2019年1月-2021年6月就診于郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥患者120 例，按其就診順序，利用隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組(離子導(dǎo)入)60例和對照組(常規(guī)中頻)60 例。觀察組中，男31例，女 29例；平均年齡為(55.39±10.33)歲；平均病程為(3.38±0.98)年。對照組中，男28例，女32例；平均年齡為(56.13±9.39)歲；平均病程為(3.53±0.76)年。對2組患者的一般資料(年齡、病程、性別等)進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 診斷標準：(1)西醫(yī)診斷標準。按照《實用骨科學(xué)》[6]中對腰椎間盤突出癥的診斷標準：①反復(fù)發(fā)作的腰部疼痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛、乏力；②受累相關(guān)椎體的棘突間和椎旁局部存在壓痛；③腰部活動范圍下降；④腰腿存在活動功能障礙；⑤直腿抬高試驗為陽性；⑥MRI、CT等影像檢查異常。符合①-⑤中≥2 項+⑥即可確診。(2)中醫(yī)診斷標準。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中對寒濕型腰椎間盤突出癥的診斷標準：腰腿部疼痛、發(fā)涼且步伐沉重，轉(zhuǎn)身困難，休息后疼痛不能緩解，每逢感受風(fēng)寒或者陰雨天時癥狀加重。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。(3)納入標準。①符合以上中醫(yī)和西醫(yī)診斷標準；②具有彎腰搬重物、各種原因摔傷、體育活動扭傷等外傷后劇烈腰痛的病史；③外傷至少3個月后，處于慢性穩(wěn)定期；④年齡在18-70歲；(5)近1個月未進行其他干預(yù)本試驗結(jié)果的治療；⑥自愿參與并能夠積極配合完成試驗者；⑦能夠簽署患者知情同意書。(4)排除標準:①不符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準以及納入標準者；②合并有腰椎骨折、腰椎滑脫、脊柱結(jié)核及腫瘤者；③處于哺乳期或者妊娠期的患者；④嚴重精神疾病和骨質(zhì)疏松癥患者；⑤合并嚴重的心腦血管等危及生命患者；⑥無法配合完成實驗者。(5)脫落標準:①受試者因各種因素自行退出本研究；②病情加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受治療；③發(fā)生嚴重安全性問題。 (6)剔除標準:①未按規(guī)定接受治療；②因其他因素影響療效判斷和安全性判斷。 (7)終止標準:①發(fā)生嚴重安全性問題或病情加重?zé)o法繼續(xù)參與研究；②受試者提出終止試驗意愿；③受試者依從性差，影響結(jié)果判定。

3 治療方法：觀察組采用西安雨諾生物工程有限公司生產(chǎn)的川烏提取物，稱取川烏提取物 120g，加入乙醇(無水)至200ml。將上述溶液靜置 1小時后，放在搪瓷鍋中煮，沸騰后繼續(xù)煮 25分鐘，得到最終藥液，用藥液浸濕紗布襯墊(約1cm厚)制成中藥襯墊。采用HY-D01型電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀，中頻電極采用能夠?qū)щ姷南鹉z電極板(長7cm×寬6cm)，并采用中藥襯墊放在患者腰部椎旁兩側(cè)的局部阿是穴(痛點)，選擇2號治療處方，逐漸加大治療強度至患者自覺恰好能夠耐受，時間為40分鐘，每天1次，1周治療6天，共治療2周。對照組采用HY-D01型電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀，中頻電極采用能夠?qū)щ姷南鹉z電極板(長7cm×寬6cm)，并采用生理鹽水襯墊放在患者腰部椎旁兩側(cè)的局部阿是穴(痛點)，選擇2號治療處方，逐漸加大治療強度至患者自覺恰好能夠耐受，時間為40分鐘，每天1次，1周治療6天，共治療2周。

4 觀察指標：分別記錄治療前后觀察組與對照組腰痛的 JOA 評分、疼痛等級 VAS 評分、整體療效評價(痊愈，好轉(zhuǎn)，未愈)、腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候積分。

6 結(jié)果

6.1 2組綜合療效比較：總有效率觀察組為91.6%，優(yōu)于對照組的78.3%。2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者的綜合臨床療效比較(n，%)

6.2 2組治療前后JOA、VAS評分比較：2組JOA、VAS評分，治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組治療前后JOA與VAS評分比較分)

6.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較:2組中醫(yī)證候積分，治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

討 論

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)中頻電療導(dǎo)入川烏提取物治療外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥患者(觀察組)，其JOA、VAS、中醫(yī)證候積分均顯著優(yōu)于常規(guī)中頻電療的對照組。該結(jié)果提示，中頻電療導(dǎo)入川烏提取物可顯著改善外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀。

腰椎間盤突出癥是康復(fù)醫(yī)學(xué)科和脊柱外科最常見的疾病之一?！把甸g盤突出癥”病名在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)-中醫(yī)學(xué)并無記錄，結(jié)合中醫(yī)學(xué)對某些疾病所表現(xiàn)出的癥狀描述，中醫(yī)學(xué)上將其歸類于“腰痛”、“腎著”、“腰腿痛”、“痹癥”、“腰痛病”、“腰脊痛”等范圍。中醫(yī)學(xué)認為，該病多由外感風(fēng)寒濕等病邪，風(fēng)寒濕邪侵犯人體，經(jīng)脈運行不暢，氣血功能失調(diào)，腎精與骨髓缺乏濡養(yǎng)引起?！端貑枴け哉摗酚性疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”最早提出了風(fēng)寒濕三氣雜至是引起痹癥的外因，張仲景在《金匱要略》說：“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶5000錢”也認為寒濕導(dǎo)致腎著的重要原因。而外傷性腰椎間盤突出癥患者常常因機體感受外傷，機體衰弱更容易引起風(fēng)寒濕邪乘虛而入。這種情況常導(dǎo)致病程纏綿難愈，每逢感受風(fēng)寒或者陰雨天時癥狀加重[8]。臨床上經(jīng)常有外傷性腰椎間盤突出癥患者在外傷數(shù)年甚至數(shù)10年后，仍然在風(fēng)寒或者陰雨天腰痛復(fù)發(fā)。由此可見，寒濕型是外傷性腰椎間盤突出癥中最常見的中醫(yī)癥候類型。西方醫(yī)學(xué)對外傷性腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理，至今未得出明確的結(jié)論，一般認為扭傷等突發(fā)性外力是其主要的起病因素。最新的研究發(fā)現(xiàn)，外傷性腰椎間盤突出癥的發(fā)病主要與患者受傷部位的生物力學(xué)特性以及所受外力存在相關(guān)性。根據(jù)生物力分析，腰椎間盤在維持自身彈性的同時，會受到來自肌肉收縮、身體重量等內(nèi)外部拉力、剪切或垂直負荷，當(dāng)這些負荷共同對腰椎間盤起作用時，會增大髓核內(nèi)部流體靜壓，進一步導(dǎo)致纖維環(huán)向外延伸，假如此時該節(jié)段腰椎間盤再受到其他突發(fā)性的外力，便會極大的增大腰椎間盤突出的發(fā)生的概率，從而導(dǎo)致外傷性腰椎間盤突出癥[9]。川烏主要產(chǎn)于四川，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的功效。漢代《金匱要略》中含川烏的方劑 26種，占總方劑數(shù)約1/8，《中國藥典》記錄含有川烏的方劑約60種。臨床用于風(fēng)寒濕痹、治療跌打損傷、關(guān)節(jié)疼痛、骨折瘀腫、寒疝作痛及麻醉止痛等，并已運用在治療腰椎間盤突出癥上[10-11]。川烏正好能針對外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥患者從中醫(yī)證型的角度進行有的放矢的治療。川烏的化學(xué)成分主要是二萜生物堿類化合物，其中烏頭堿占絕大多數(shù)。烏頭堿能興奮迷走神經(jīng)，損傷周圍神經(jīng)，從而起到緩解疼痛的作用。中頻電療是康復(fù)醫(yī)學(xué)科常用的一種物理因子治療，其頻率在1000Hz-100000Hz，具有改善局部血液循環(huán)，促進炎癥因子吸收，鎮(zhèn)痛等作用。中頻電療具有顯著增強活性生物膜透性的作用，在臨床上治療腰椎間盤突出癥具有一定的療效[12-13]。中頻電療導(dǎo)入藥物的能力顯著，特別擅長導(dǎo)入中藥，且中頻電療導(dǎo)入藥物的效果優(yōu)于單純中頻電療[14]。中頻交流電頻率較高，能夠有效減少皮膚電阻，增強電流強度，這樣有利于導(dǎo)入藥物劑量的增加，增加藥物的局部濃度，使治療效果得到顯著的提升。此外，中頻交流電進行藥物離子導(dǎo)入是基于滲透原理，不會有寄生離子干擾等一系列問題，對導(dǎo)入何種藥物有效成分，帶哪種電荷以及是否能夠電離均無限制。中頻交流電不存在極性，不會對藥物產(chǎn)生電解作用。應(yīng)用時可不必考慮酸、堿對皮膚的化學(xué)作用，且不會造成電解傷，長期使用也不會存在損傷皮膚的風(fēng)險，因此中頻交流電導(dǎo)入藥物治療各種疾病不僅安全可靠，而且效果明顯優(yōu)于直流電導(dǎo)入藥物[14]。雖然前述臨床中已運用川烏和中頻電療治療腰椎間盤突出癥，但目前并沒有將兩者結(jié)合起來共同治療腰椎間盤突出癥的報道。本課題組將這2種治療有機結(jié)合起來，利用中頻電療導(dǎo)入川烏提取物治療外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥。課題設(shè)計能夠使川烏提取物有效成分直達病灶，不但有中頻電療改善局部微循環(huán)、減少局部炎性物質(zhì)釋放的作用，而且發(fā)揮了川烏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的治療效果，具有很好的創(chuàng)新性；中頻電療導(dǎo)入川烏提取物治療過程中，120例患者并未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，且患者無明顯的疼痛感，樂于接受該治療方案。

本研究取得了較為滿意的效果，但仍然有不足之處：(1)僅在治療前和療程結(jié)束后對患者相關(guān)指標進行記錄，沒有進行遠期療效隨訪；(2)選取的是西安雨諾生物工程有限公司生產(chǎn)的川烏提取物混合物，成分純度不夠，沒能進一步純化成化合物；(3)僅在郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行研究，且樣本量有限，沒有開展大樣本多中心的研究；(4)觀察指標較少，在改善患者傷殘功能等方面沒進行細致研究；(5)僅停留在臨床觀察層次，沒有進行影像學(xué)檢查、動物實驗、細胞實驗、基因表達等更高層次的研究。隨著中頻電療導(dǎo)入川烏提取物治療外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥研究不斷深入，探求川烏成分中真正起作用的化合物，將此化合物不斷純化，使治療方案得到全方位的優(yōu)化，在觀察指標中加入傷殘功能、影像學(xué)檢查、分子生物學(xué)中基因表達檢測的相關(guān)內(nèi)容，并在細胞內(nèi)和動物體內(nèi)進行相關(guān)驗證，開展大樣本多中心的研究并對遠期療效進行隨訪，是我們今后開展一系列延續(xù)性研究的一些方向。預(yù)期將為臨床治療外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥提供一種具有發(fā)展?jié)摿Φ男路椒?；也為臨床上外傷性寒濕型腰椎間盤突出癥患者緩解疼痛麻木癥狀、提高生活質(zhì)量、減少傷殘發(fā)生帶來一種新思路。