孫涵茗，王 敏，高 瑩，李 茜

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300000)

根據(jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)缺血性腦卒中發(fā)病率由2005年的117/10萬(wàn)升高至2019年的145/10萬(wàn)，發(fā)病率處于上升階段[1]，近幾年發(fā)病年齡還存在年輕化的趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)外研究[3-4]均表明，腦卒中是可以預(yù)防的。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，約90%的腦卒中疾病負(fù)擔(dān)可歸因于可防可控危險(xiǎn)因素。因此，若相關(guān)危險(xiǎn)因素能夠有效控制，將減少約90%的疾病負(fù)擔(dān)，受益巨大。中醫(yī)證型是對(duì)疾病的產(chǎn)生進(jìn)展轉(zhuǎn)歸的概括，能反映出疾病的本質(zhì)。基于此，本研究采用回顧性分析的方法，從二十四節(jié)氣對(duì)發(fā)病的影響角度出發(fā)，通過(guò)對(duì)真實(shí)世界病歷系統(tǒng)中缺血性腦卒中首次發(fā)病患者的發(fā)病節(jié)氣、中醫(yī)證型進(jìn)行分析，了解本地區(qū)缺血性腦卒中發(fā)病節(jié)氣的特點(diǎn)，并使用圓形分布統(tǒng)計(jì)法計(jì)算其發(fā)病高峰期，希望給重點(diǎn)人群關(guān)于疾病的預(yù)防方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)，發(fā)病時(shí)間為2021年1月1日至2021年12月31日之間，入院第一西醫(yī)診斷為“腦梗死”且既往無(wú)此病史的患者信息，包括一般人口信息、入院信息、診斷信息等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)腦血管疾病臨床管理指南：缺血性腦血管疾病臨床管理執(zhí)行摘要2019》[6]中缺血性腦卒中的診斷，且本次發(fā)病為首次發(fā)病，既往史不包含缺血性腦卒中病史；中醫(yī)診斷、證型依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》[7]對(duì)中醫(yī)證型統(tǒng)一規(guī)范并記錄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①信息不完整的病例；②入院診斷或證型記錄不明確的病例；③存有疑問(wèn)信息的病例；④不以腦梗死為入院第一西醫(yī)診斷的病例；⑤研究時(shí)間段內(nèi)重復(fù)入院患者僅記錄首次就診信息。

1.4 研究方法 通過(guò)查看住院病歷系統(tǒng)，收集患者人口信息、入院信息、診斷信息，根據(jù)病歷中記錄的主訴及患者入院時(shí)間，計(jì)算出患者的發(fā)病日期對(duì)應(yīng)的發(fā)病節(jié)氣，對(duì)上述資料進(jìn)行整理，分析缺血性腦卒中的發(fā)病節(jié)氣與中醫(yī)證型的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用頻數(shù)分布統(tǒng)計(jì)法對(duì)缺血性腦卒中患者的人口學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病節(jié)氣、中醫(yī)證型等信息進(jìn)行分析，使用圓形分布統(tǒng)計(jì)法[8]對(duì)缺血性腦卒中患者的發(fā)病節(jié)氣高峰點(diǎn)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)分析、作圖均使用Excel 2017軟件。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口學(xué)特點(diǎn) 本次研究共納入4 838例患者。男性患者3 233例(66.8%)，女性患者1 605例(33.2%)，男女患者比例約為2∶1。其中，年齡最大者96歲，最小者28歲，90～96歲者10例(0.2%)，80～89歲者377例(7.8%)，70～79歲者953例(19.7%)，60～69歲者1 814例(37.5%)，50～59歲者1 093例(22.6%)，40～49歲者453例(9.36%)，31～39歲者136例(2.8%)，28～29歲者2例(0.02%)，各年齡段大致呈正態(tài)分布。

2.2 缺血性腦卒中發(fā)病的節(jié)氣分布特點(diǎn) 在4 838例患者中，發(fā)病節(jié)氣在清明(252例)、立夏(249例)、寒露(247例)3個(gè)節(jié)氣的人數(shù)居多；而大寒(141例)、秋分(160例)、立秋(183例)3個(gè)節(jié)氣發(fā)病例數(shù)較少。見(jiàn)圖1。

圖1 二十四節(jié)氣發(fā)病人數(shù)雷達(dá)圖

2.3 缺血性腦卒中中醫(yī)證型的分布特點(diǎn) 在4 838例患者中，陰虛動(dòng)風(fēng)證2 268例(46.9%)，氣虛血瘀證948例(19.6%)，肝陽(yáng)上亢證290例(6.01%)，風(fēng)痰阻絡(luò)證1 231例(25.4%)，肝腎陰虛證33例(0.69%)，痰熱腑實(shí)證68例(1.4%)。陰虛動(dòng)風(fēng)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證患者數(shù)較多。陰虛動(dòng)風(fēng)證患者發(fā)病以清明(130例)、立夏(121例)居多，風(fēng)痰阻絡(luò)證患者發(fā)病以寒露(80例)、大雪(68例)居多，氣虛血瘀證患者發(fā)病以立夏(56例)、夏至(54例)居多。見(jiàn)表1。

表2 缺血性腦卒中發(fā)病各節(jié)氣圓形分布統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 缺血性腦卒中與性別和年齡的相關(guān)性 通過(guò)對(duì)4 838例缺血性腦卒中患者的人口學(xué)信息數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，男女患者比例大約為2∶1，男性患者較多。皮立宏等[10]收集了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科2015年11月至2017年11月期間51例急性缺血性腦卒中患者信息，分析患者性別比例發(fā)現(xiàn)，男性患者43例，女性患者8例，男性明顯多于女性。孫學(xué)旺等[11]收集了2003年7月至2018年11月，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)中6 302例缺血性腦卒中患者信息，通過(guò)分析患者人口學(xué)信息發(fā)現(xiàn)，男性患者3 748例(61.16%)，女性患者2 381例(38.85%)，男性患者多于女性，與本研究結(jié)果一致。男性患者多于女性的原因可能與男性多有吸煙史、飲酒史、肥胖、超重、不良生活方式，雌激素對(duì)心腦血管有保護(hù)作用從而減少女性缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)[12]?，F(xiàn)代人生活質(zhì)量上升，糖尿病、高血壓病、血脂異?；颊邤?shù)量也呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)，再加上工作生活壓力較大，人們普遍缺乏系統(tǒng)性的鍛煉，這些危險(xiǎn)因素就易導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。

表3 各證型的圓形分布統(tǒng)計(jì)

從年齡分層來(lái)看，本地區(qū)缺血性腦卒中患者發(fā)病的年齡高峰為60～69歲，這與《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2020》所記錄的各年齡段分布基本一致，與前幾年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果、第六次人口普查數(shù)據(jù)的年齡構(gòu)成相近。中國(guó)腦卒中發(fā)病也呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，平均發(fā)病年齡為65歲，低于發(fā)達(dá)國(guó)家的75歲[13-14]。相關(guān)流行病學(xué)研究證實(shí)，18～45歲的青年缺血性腦卒中發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的10%，且該比例還在逐年上升[15-16]。

3.2 缺血性腦卒中發(fā)病節(jié)氣、證型的分布特點(diǎn)分析 五運(yùn)六氣、二十四節(jié)氣是古人基于陰陽(yáng)五行理論，觀察天象和物候的周期變化規(guī)律，從而形成的理論體系，可以用來(lái)指導(dǎo)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、社會(huì)生活與醫(yī)學(xué)實(shí)踐[17]。本研究中，缺血性腦卒中患者在清明、立夏、寒露3個(gè)節(jié)氣的發(fā)病例數(shù)較多，大寒、秋分、立秋則較少。清明、立夏正值春夏交接之際，此時(shí)疾病的表現(xiàn)為“其病溫厲大行”，少陰君火二火相疊，火熱氣盛，氣溫轉(zhuǎn)熱，火過(guò)而水不及[18]，而寒露是深秋季節(jié)，“寒露下，霜乃早降，草木黃落，寒氣及體”，此時(shí)嚴(yán)霜早降，氣壓較低。分析發(fā)病例數(shù)較多的原因，考慮與高溫、低氣壓有關(guān)。Salam等[19]對(duì)亞熱帶地區(qū)的氣象研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)病與平均氣溫呈正相關(guān)，與氣壓呈負(fù)相關(guān)。同時(shí)潘梅竹等[20]分析上海5年內(nèi)的1 152例腦卒中患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，腦卒中預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素是高溫。大寒時(shí)節(jié)厥陰風(fēng)木相互疊加，木旺化火，侵犯血絡(luò)，常易出現(xiàn)出血性疾病，立秋、秋分時(shí)節(jié)少陽(yáng)相火加臨，濕熱互結(jié)，熱氣稽留是此階段發(fā)病較少的原因。

陰虛動(dòng)風(fēng)證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證、肝陽(yáng)上亢證、痰熱腑實(shí)證、肝腎陰虛證的發(fā)病例數(shù)依次遞減。其中陰虛動(dòng)風(fēng)證占46.9%，風(fēng)痰阻絡(luò)證占25.4%，氣虛血瘀證占19.6%，可以發(fā)現(xiàn)陰虛、風(fēng)痰、血瘀證候占大多數(shù)。王爭(zhēng)勝[21]研究發(fā)現(xiàn)，182例缺血性腦卒中患者風(fēng)痰阻絡(luò)證出現(xiàn)的頻率最高。王成偉等[22]研究發(fā)現(xiàn)，成都地區(qū)1 341例缺血性腦卒中急性期患者中醫(yī)癥狀與體征頻數(shù)分布最高的是痰證，主要證候是風(fēng)痰阻絡(luò)、陰虛風(fēng)動(dòng)，與本研究結(jié)果相似。而陰虛、風(fēng)痰、血瘀這3種證候相互影響。陰虛動(dòng)風(fēng)證患者陰虛少津，日久脈澀，血行不暢，夾瘀閉阻絡(luò)脈。風(fēng)痰阻絡(luò)證患者或本氣血不足，脈絡(luò)虛空，寒邪乘虛入體，氣血凝滯痹阻，或本痰濕壅盛，外邪牽引內(nèi)風(fēng)，痰濕困阻經(jīng)絡(luò)[23]。氣虛血瘀證患者上氣不足，氣不行血，瘀血停積，阻滯腦絡(luò)[24]。這3種證型由風(fēng)、火、痰、瘀4種病理因素疊加，臟腑功能減退為本虛，風(fēng)痰、血瘀為標(biāo)實(shí)，風(fēng)痰、血瘀可化火化熱，反使臟腑功能受損，互相影響，因此發(fā)病例數(shù)較多。肝陽(yáng)上亢證患者肝陽(yáng)上擾，致使氣血上逆，上蒙心神。痰熱腑實(shí)證患者痰熱雍盛，干擾臟腑氣機(jī)，腑氣不通，熱邪無(wú)所出，壅盛生毒，毒邪蓄積，損傷腦絡(luò)[25]。肝腎陰虛證患者肝腎陰血虧虛為本，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“東方生風(fēng)，……酸生肝，肝生筋。……風(fēng)氣通于肝”，表示病在肝者易生風(fēng)證。這3種證型病理要素較為單一，故發(fā)病人數(shù)較穩(wěn)定。孫學(xué)旺等[11]發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰瘀阻證的患者主要入院節(jié)氣在寒露和驚蟄—立夏的時(shí)間內(nèi)，氣虛血瘀證入院節(jié)氣的集中點(diǎn)主要分布在3個(gè)時(shí)間段內(nèi)：驚蟄—清明、芒種—小暑和立秋—寒露，與本研究節(jié)氣部分重合。

圓形分布統(tǒng)計(jì)處理能更確切地發(fā)現(xiàn)疾病的平均高峰期，也為中醫(yī)認(rèn)識(shí)時(shí)間與疾病的相關(guān)性提供了科學(xué)依據(jù)[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中發(fā)病總體節(jié)氣缺乏統(tǒng)一性，無(wú)明顯高峰，相對(duì)高峰在4月10日，對(duì)應(yīng)節(jié)氣為清明。吳文輝等[25]研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中發(fā)病時(shí)間段為1月11日至3月6日，與本研究時(shí)間部分重疊。本研究提示缺血性腦卒中在二十四節(jié)氣均有發(fā)病的可能，不存在某一節(jié)氣發(fā)病率較高，重點(diǎn)人群應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，積極且持續(xù)地進(jìn)行預(yù)防，切不可大意松懈。清明時(shí)節(jié)是春夏交接的節(jié)氣，氣溫還不穩(wěn)定，溫度逐漸升高，陽(yáng)氣升發(fā)，同時(shí)雨水量也會(huì)增多，早晚溫差大，極易因受涼、受邪而發(fā)生疾病。黃仁發(fā)等[27]同樣用圓形分布法分析因腦卒中就診的腦梗死患者5 877例，發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性，與本研究結(jié)論相同。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，陰虛動(dòng)風(fēng)證發(fā)病有聚集性，高峰期為3月8日，即驚蟄；風(fēng)痰阻絡(luò)證結(jié)果分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，發(fā)病高峰在5月22日，節(jié)氣對(duì)應(yīng)小滿。驚蟄時(shí)節(jié)，春雷乍動(dòng)，萬(wàn)物生機(jī)盎然，春氣正，風(fēng)乃來(lái)，陰虛動(dòng)風(fēng)證患者因感受風(fēng)邪，風(fēng)陽(yáng)上擾，陰虛少津，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，氣機(jī)不暢，血菀于上，阻絡(luò)于腦，則發(fā)本病。因此陰虛動(dòng)風(fēng)證以驚蟄為高峰期。2021年(辛丑年)上半年多濕[18]，小滿時(shí)節(jié)江河漸滿，多濕多雨，寒氣間至，人體容易感受到濕寒之邪，風(fēng)痰阻絡(luò)證患者因此感受邪氣，風(fēng)邪引動(dòng)痰濁，風(fēng)善走行，風(fēng)痰亂流經(jīng)絡(luò)，痹阻脈絡(luò)，則發(fā)此病。因此，風(fēng)痰阻絡(luò)證以小滿為高峰期。

綜上，對(duì)天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年缺血性腦卒中發(fā)病的相關(guān)資料的分析結(jié)果表明，缺血性腦卒中不存在絕對(duì)的發(fā)病高峰節(jié)氣，而陰虛動(dòng)風(fēng)、風(fēng)痰阻絡(luò)兩種證型的發(fā)病存在高峰期，陰虛動(dòng)風(fēng)證的發(fā)病高峰節(jié)氣是驚蟄，風(fēng)痰阻絡(luò)證的發(fā)病高峰節(jié)氣是小滿，提示二十四節(jié)氣內(nèi)均可發(fā)病，重點(diǎn)人群要積極且持續(xù)的預(yù)防。腦血管的發(fā)病是多重因素共同作用的結(jié)果。腦梗死作為常見(jiàn)的腦血管病類型，具有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率，有效的預(yù)防、管理是減少?gòu)?fù)發(fā)的重要手段。應(yīng)當(dāng)針對(duì)疾病根本病因與特定危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防與治療。

本研究是基于電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)的回顧性研究，與一般臨床病例觀察類研究比較，具有樣本量大、樣本信息豐富的明顯優(yōu)勢(shì)。然而，本研究對(duì)個(gè)別患者性別信息進(jìn)行了填補(bǔ)，且僅某一年某一家醫(yī)院的地域偏差可能使結(jié)果存在局限性。因此，若要獲得缺血性腦卒中發(fā)病有關(guān)的更多預(yù)防方向，需要擴(kuò)大研究的規(guī)模，結(jié)合臨床實(shí)際驗(yàn)證，繼續(xù)探究。