朱曉茹 劉 冰 吳瑩瑩 鄧天政 馬楚凡 逄鍵梁

口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要階段，和國(guó)家醫(yī)學(xué)教育成果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療資源的重要環(huán)節(jié)，在口腔專業(yè)住院醫(yī)師全面提高自身素質(zhì)、培養(yǎng)臨床工作能力中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[1]。2010 年“勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育”被確定為第3 代醫(yī)學(xué)教育的重要特征之一[2]，成為定義和評(píng)價(jià)優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要參考與依據(jù)[3]。自此國(guó)家衛(wèi)計(jì)委著手構(gòu)建適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的臨床醫(yī)生崗位勝任力模型并逐步完善。孫寶至等認(rèn)為其具體應(yīng)包括核心價(jià)值觀與醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)、人際溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)術(shù)能力、終身學(xué)習(xí)能力、醫(yī)療技能與醫(yī)療服務(wù)能力、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)能力、信息與管理能力等八大核心要素[4]。

空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科作為北京市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，多年來(lái)在培養(yǎng)口腔全科住院醫(yī)師方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[5]，積極探索提高參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師的崗位勝任力，多措并舉持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式[6]。根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，口腔住院醫(yī)師需在各個(gè)口腔?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)，我科采用的傳統(tǒng)教學(xué)方式主要以小講課、教學(xué)查房和病例匯報(bào)為主。然而很多住院醫(yī)師反映對(duì)小講課、教學(xué)查房、病例匯報(bào)等教學(xué)方法的學(xué)習(xí)興趣不高，認(rèn)為與本科實(shí)習(xí)時(shí)的教學(xué)方法大同小異。另外，小講課、教學(xué)查房和病例匯報(bào)都是在各個(gè)口腔?？七M(jìn)行的，不利于培養(yǎng)住院醫(yī)師的全科診療思維。

Seminar 教學(xué)法的主要實(shí)施方法是：學(xué)生就某一問(wèn)題與教師進(jìn)行共同討論、開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，學(xué)生在充分準(zhǔn)備后成為某主題的主講報(bào)告人。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)嘗試引進(jìn)該教學(xué)法，并應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科的臨床教學(xué)，充分提高了學(xué)生的參與度，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，顯著提高了醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力[7]。為了在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)一步增強(qiáng)住院醫(yī)師的崗位勝任力，提高住院醫(yī)師的全科臨床思維能力和自我學(xué)習(xí)能力，空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科近2 年來(lái)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中增加了Seminar 教學(xué)法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2018 年和2019 年在空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的29 名住院醫(yī)師。其中，2018 年、2019 年住院醫(yī)師分別為14 名、15 名；男9 名、女20 名。所有研究對(duì)象對(duì)本研究均已知情同意。

1.2 研究方法 本研究采用前后對(duì)照的研究方法。2018 年參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)法；2019 年參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為研究組，在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，增加采用Seminar 教學(xué)法。研究時(shí)間為1 年半，包括住院醫(yī)師在口腔的主要亞專業(yè)牙體牙髓專業(yè)培訓(xùn)6 個(gè)月，修復(fù)專業(yè)培訓(xùn)6 個(gè)月，頜面外科專業(yè)培訓(xùn)6 個(gè)月。帶教老師均為各專科的副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師。兩組住院醫(yī)師的性別、平均年齡、入科理論和操作考試成績(jī)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法，帶教老師常規(guī)每周在本專業(yè)內(nèi)組織一次小講課、教學(xué)查房，每?jī)芍芙M織一次病例匯報(bào)。教學(xué)查房、病例匯報(bào)由負(fù)責(zé)的住院醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)，由帶教老師進(jìn)行歸納總結(jié)，以帶教老師講解為主。

實(shí)驗(yàn)組：在本研究實(shí)施之前，帶教老師向住院醫(yī)師詳細(xì)講解Seminar 教學(xué)法的含義和實(shí)施步驟，讓住院醫(yī)師明確此教學(xué)法的具體內(nèi)容和過(guò)程，吸引住院醫(yī)師的興趣。在實(shí)施傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法的同時(shí)，增加Seminar 教學(xué)法，每位住院醫(yī)師根據(jù)臨床實(shí)際診療中的情況，選擇合適的典型病例或者疑難病例，完成問(wèn)診、病史采集、?？茩z查，對(duì)病例的診斷及鑒別診斷、治療計(jì)劃、愈后等進(jìn)行總結(jié)分析，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)、書(shū)籍，總結(jié)出該類疾病的較為全面系統(tǒng)的診治思路、以及治療中出現(xiàn)的新技術(shù)新材料新理論。每個(gè)月每位住院醫(yī)師進(jìn)行一次匯報(bào)，所有的住院醫(yī)師和各?？茙Ы汤蠋熅鶇⒓?。實(shí)施方式以住院醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)為主，各專業(yè)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師可以提出問(wèn)題、共同進(jìn)行討論和分析。帶教老師在整個(gè)討論過(guò)程中主要起引導(dǎo)和調(diào)控作用，保障內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

1.3 效果評(píng)價(jià) 效果評(píng)價(jià)主要以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考試成績(jī)和問(wèn)卷調(diào)查兩種方式進(jìn)行。

1.3.1 考試成績(jī) 出科考試包括理論知識(shí)考核和操作技能考核兩部分，總分均為100 分，最終成績(jī)?yōu)槿齻€(gè)專業(yè)出科成績(jī)的平均分，每一專業(yè)考核老師一致，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和題庫(kù)均由專業(yè)老師提前統(tǒng)一設(shè)置，難度系數(shù)一致。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，以VAS 量表的方法表示主觀滿意度，0 為極差，100 為極佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)核對(duì)整理后錄入SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師出科考試成績(jī) 對(duì)比發(fā)現(xiàn)，研究組住院醫(yī)師在牙體牙髓專業(yè)、修復(fù)專業(yè)培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，理論知識(shí)考核成績(jī)和操作技能考核成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，在頜面外科專業(yè)培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，理論知識(shí)考核成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。

表1 臨床出科考核平均成績(jī)比較(分)

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷29 份，收回29 份，有效問(wèn)卷回收率為100%。

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，研究組住院醫(yī)師對(duì)Seminar教學(xué)法的滿意度明顯高于對(duì)照組住院醫(yī)師對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)(P＜0.01)，認(rèn)為Seminar 教學(xué)法能夠激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性、提高住院醫(yī)師的臨床思維能力、加深住院醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和掌握，并且提高住院醫(yī)師的文獻(xiàn)檢索查閱能力和語(yǔ)言表達(dá)能力(P＜0.01)，但是認(rèn)為Seminar 教學(xué)法對(duì)住院醫(yī)師臨床實(shí)際操作能力和醫(yī)患溝通能力的提高效果并不明顯(P＞0.05)(表2)。

表2 兩組住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)法效果評(píng)價(jià)的比較(分)

3.討論

隨著第三次醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展，以崗位勝任力為目標(biāo)的醫(yī)學(xué)教育已成為醫(yī)學(xué)各專業(yè)人才培養(yǎng)的目標(biāo)[8]。盡管不同國(guó)家、不同醫(yī)學(xué)教育管理機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)對(duì)崗位勝任力的內(nèi)涵都有不同的解釋，但口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最終目標(biāo)就是培養(yǎng)能夠勝任崗位需求的、具有良好職業(yè)素質(zhì)和技能的、能夠進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的口腔醫(yī)生[9]。

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，規(guī)范化培訓(xùn)期間，口腔住院醫(yī)師需在各個(gè)口腔專科分別進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，而大多數(shù)住院醫(yī)師回單位后的工作方向主要為全科醫(yī)師，因此對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)要在各個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)的基礎(chǔ)上還要再著重培養(yǎng)住院醫(yī)師的全科思維，提高住院醫(yī)師對(duì)口腔疾病的整體認(rèn)知和綜合分析能力[10]。

傳統(tǒng)教學(xué)方法，帶教老師言傳身教將大量知識(shí)和自身經(jīng)驗(yàn)傳授給住院醫(yī)師，住院醫(yī)師都是被動(dòng)接受，不能充分調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，以至于住院醫(yī)師無(wú)法較好的將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，不利于住院醫(yī)師綜合能力的提高。Seminar 教學(xué)法起源于德國(guó)洪堡大學(xué)，主要是指大學(xué)高年級(jí)學(xué)生或研究生在教師指導(dǎo)下成為某個(gè)特定學(xué)術(shù)問(wèn)題的主講人，與教師和同學(xué)進(jìn)行充分的討論和分析[11]。Seminar 教學(xué)法可以充分提高學(xué)生的參與度，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，深化學(xué)生對(duì)問(wèn)題的理解和認(rèn)知，形成自主探索并解決問(wèn)題的良好習(xí)慣[12]。

規(guī)范化培訓(xùn)期間的住院醫(yī)師均已完成本科或者碩士學(xué)習(xí)，大部分理論知識(shí)均已有所了解，因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)堅(jiān)持“以學(xué)生為主體、以教師為引導(dǎo)，以臨床能力為核心、以臨床思維為引領(lǐng)”的原則。本研究在我科常規(guī)規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的基礎(chǔ)上，增加了新的Seminar 教學(xué)法，結(jié)果顯示從出科考核成績(jī)上看，研究組住院醫(yī)師出科考試的理論知識(shí)考核成績(jī)都明顯高于對(duì)照組住院醫(yī)師，在牙體牙髓專業(yè)及修復(fù)專業(yè)出科考試的操作技能成績(jī)也明顯高于對(duì)照組住院醫(yī)師。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果來(lái)看，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為Seminar 教學(xué)法可以充分發(fā)揮住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性，提高了住院醫(yī)師的臨床思維能力和自我學(xué)習(xí)總結(jié)能力，并培養(yǎng)了住院醫(yī)師的交流協(xié)作能力與信息管理能力，進(jìn)一步提高了住院醫(yī)師的崗位勝任力。另外，通過(guò)Seminar教學(xué)，住院醫(yī)師可以對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行全面的檢查，綜合運(yùn)用牙體、牙周、修復(fù)、外科等方面的知識(shí)，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的“口腔綜合治療計(jì)劃”，從而使住院醫(yī)師各?？频闹R(shí)融會(huì)貫通，彌補(bǔ)了分科培訓(xùn)時(shí)形成的單病單治的臨床思維的不足，提高了住院醫(yī)師的口腔全科臨床思維能力。本研究中Seminar 教學(xué)法取得的這些教學(xué)效果與之前的研究結(jié)果比較一致。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院將Seminar 教學(xué)法應(yīng)用于口腔臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)Seminar 教學(xué)法顯著提升了學(xué)生獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力[13]。佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、新疆醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院等也將Seminar 教學(xué)法應(yīng)用于口腔專業(yè)研究生的培養(yǎng)中，同樣取得了顯著的教學(xué)效果[14]。

在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)Seminar 教學(xué)法對(duì)于住院醫(yī)師的臨床實(shí)際操作能力和醫(yī)患溝通能力的提高效果并不顯著，這可能與教學(xué)過(guò)程中對(duì)于病例的診斷、鑒別診斷以及治療計(jì)劃的制定的討論較多，對(duì)于臨床實(shí)際操作和醫(yī)患溝通方面的探討較少有關(guān)，在今后的Seminar 教學(xué)中，帶教老師應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)該方面的引導(dǎo)。另外，頜面外科的操作，尤其是頜面外科病房手術(shù)的操作技能相對(duì)比較復(fù)雜，醫(yī)生的成長(zhǎng)周期較長(zhǎng)，應(yīng)是導(dǎo)致研究組住院醫(yī)師在頜面外科專業(yè)培訓(xùn)期間操作技能考核成績(jī)提高不明顯的主要原因。

綜上所述，我們經(jīng)過(guò)研究和探索發(fā)現(xiàn)，Seminar教學(xué)法在提高口腔全科住院醫(yī)師的崗位勝任力方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，在臨床教學(xué)中更能提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)及臨床思維能力，在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中值得推廣和應(yīng)用。