鐘冰潔 于 皓

即刻種植是指在患牙拔除時至拔除一周內(nèi)于拔牙窩內(nèi)植入種植體的治療方式[1]，相比早期種植或延期種植，具有減少外科手術次數(shù)、縮短整體治療時間[2]及獲得較為理想的美學效果等優(yōu)勢[3]。臨床上具有拔牙指征的特別是伴有牙周病和/ 或根尖周病的牙齒，其拔牙窩感染風險極高，此時進行即刻種植易將感染傳播至種植體周圍組織而影響骨結合[4]。有Meta 分析結果表明，在感染拔牙窩進行即刻種植，其失敗的風險幾乎是非感染部位的3 倍[5]。然而，研究表明經(jīng)過徹底的清創(chuàng)去除感染因素后，感染拔牙窩內(nèi)即刻種植的成功率會大幅提升，術后感染的風險顯著降低，可達到與正常拔牙窩類似的治療效果[6]。

目前感染拔牙窩的傳統(tǒng)清創(chuàng)方式主要包括：機械搔刮、化學沖洗、抗生素應用及以上多種方式聯(lián)用。近來，激光因其高效殺菌、精確切割、止血凝固等優(yōu)點，已作為輔助手段廣泛應用于牙周、種植等口腔醫(yī)學相關領域[7]。目前，激光也開始應用于感染拔牙窩的清創(chuàng)處理，為感染拔牙窩即刻種植的術前準備提供新的視角與方法。本文將現(xiàn)有的感染拔牙窩的清創(chuàng)方式進行綜述，并重點闡述激光技術的原理及其在感染拔牙窩清創(chuàng)中的應用，以期為臨床提供參考。

1.感染拔牙窩對即刻種植的不利影響

臨床上拔除的牙周病和/ 或根尖周病患牙，因相關優(yōu)勢菌長期定植，拔牙窩常伴隨著炎性肉芽組織生成及牙齒周圍骨質(zhì)不同程度的破壞，多屬于感染部位[8]。

牙周致病菌的長期作用下，促炎性因子的過量釋放將導致破骨細胞與成骨細胞之間協(xié)同耦合活動失衡，造成牙槽骨吸收而不利于維持牙或種植體穩(wěn)固[9,10]。有文獻指出擬桿菌屬(主要是連翹擬桿菌)可以在無癥狀的根尖周感染部位持續(xù)存在，通過形成莢膜提高自身毒力、生存力及感染力，繼而感染、破壞種植體周圍組織[11,12]。而Kim 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式難以徹底清除感染拔牙窩內(nèi)尤其是根尖區(qū)深部的致病菌，即使經(jīng)過3 個月的愈合時間，牙槽窩內(nèi)仍可檢測到殘留的細菌，可能引發(fā)根尖部牙槽骨的吸收而致進展成逆行性種植體周圍炎，且感染拔牙窩內(nèi)主要表現(xiàn)為纖維組織生成的延期愈合，骨組織生成較少，不利于種植體獲得良好的骨結合。

綜上，感染拔牙窩不僅影響種植體在即刻種植中獲得必需的初期穩(wěn)定性，也不利于獲得長期、穩(wěn)定、良好的骨結合。

2.感染拔牙窩即刻種植的傳統(tǒng)清創(chuàng)方式及其局限性

目前學術界對于感染拔牙窩傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的流程及療效判定尚未達成一致[14]。傳統(tǒng)觀點認為，感染拔牙窩即刻種植應在術前采取微創(chuàng)拔牙，術中徹底清除感染的肉芽組織和病變的組織殘余，配合化學藥物沖洗、殺菌(如過氧化氫、生理鹽水、氯己定)，局部采用引導骨組織再生技術，術前術后應用抗生素(如阿莫西林/ 克拉維酸或克林霉素)[8,15]。

然而，以上傳統(tǒng)清創(chuàng)方式存在一定的局限性。如機械清創(chuàng)時，由于根尖部解剖復雜性、器械伸展局限性及臨床牙冠之間操作空間有限性，可能需考慮翻瓣等創(chuàng)傷更大的清創(chuàng)方式而致骨質(zhì)被過分清除；化學藥物沖洗只能達到約100μm 深度的殺菌效果，即使大量沖洗也仍可能有細菌殘留[16]；口服抗生素時，拔牙窩內(nèi)有效藥物濃度較低，主要作用表現(xiàn)為局部感染細菌數(shù)量的降低，且抗生素使用的必要性，也未得到充分的證實等[14]。

3.感染拔牙窩即刻種植的可行性

感染拔牙窩進行即刻種植的遠期療效有待進一步觀察，但有分析結果表明，在徹底的清創(chuàng)處理后，感染拔牙窩對比非感染部位的即刻種植，短期內(nèi)種植體存活率、邊緣骨水平、牙齦水平、探診深度及出血指數(shù)無顯著差異，只在角化齦的寬度上觀察到輕度的降低[17]。而良好的菌斑控制下，角化齦寬度與種植體周圍組織健康的相關性較低[18]。由此可見，提高感染拔牙窩即刻種植臨床療效的關鍵在于如何對拔牙窩進行徹底的清創(chuàng)處理。

由于傳統(tǒng)清創(chuàng)方式尚存在局限性，感染拔牙窩的清創(chuàng)效果無法得到充分保障，這可能是目前感染拔牙窩即刻種植仍存有爭議的原因之一，有待發(fā)現(xiàn)更新型的輔助或替代方式。

4.激光在感染拔牙窩即刻種植中的輔助應用

激光主要通過原子“受激發(fā)射”(stimulated emission)來發(fā)射光，光傳輸至周圍組織后不斷發(fā)生反射、散射或吸收[19]，因其具有消融、止血、組織穿透、消毒解毒(disinfection and detoxification effects)以及生物刺激等作用[7]，被認為適用于各種炎性和感染性疾病，如種植體周圍炎、牙周軟組織翻瓣手術等治療[19]。目前在口腔種植領域應用較廣的激光主要有半導體(diode)激光，固態(tài)激光如釹 激 光：Nd：YAG(neodymium-doped：yttrium aluminum garnet) 激 光、鉺 激 光：Er：YAG(erbium-doped：yttrium aluminum garnet)激光、Er,Cr：YSGG (erbium,chromium：yttriumscandium-gallium-garnet)激光，氣態(tài)激光如CO2(carbon dioxide)激光。而鉺激光及釹激光中以Er,Cr：YSGG 激光及Nd：YAG 激光在清創(chuàng)治療中的應用較為廣泛，因此本文將重點探討以上兩種激光。

4.1 Er,Cr：YSGG 激光物理學特性及作用機制 Er,Cr：YSGG 激光，波長為2780nm，因波長位于水吸收曲線的峰值附近而易于被水吸收，因此又稱“水激光”。

Er,Cr：YSGG 激光通過水聲效應(hydroacoustic phenomenon)使水分子高速運動產(chǎn)生微爆破(microexplosion)來破壞細菌結構[20]，而脂多糖對激光的高度吸收加強了殺菌效果(尤其對牙周病相關致病菌如牙齦卟啉單胞菌和放線菌作用顯著)[21]，從而減少了感染部位厭氧菌數(shù)量，降低炎癥反應。因Er,Cr：YSGG 激光對羥磷灰石的吸收率高，實現(xiàn)了其對牙槽骨的有效切割[19,22]。另一方面，Er,Cr：YSGG 激光增加了血細胞對鈦表面的粘附力，產(chǎn)生了有助于創(chuàng)口愈合的穩(wěn)固血凝塊，降低了術后感染的可能性，同時通過刺激成骨細胞的增殖，促進新骨的形成來提高種植體的骨結合[19]，改善了感染拔牙窩初期穩(wěn)定性不佳的問題。

4.2 Er,Cr：YSGG 激光的安全性、應用模式及治療效果 Er,Cr：YSGG 激光在使用過程中產(chǎn)生的熱效應極小，對周圍健康組織的熔融、碳化作用小，故臨床使用安全性較高[23]。但目前對Er,Cr：YSGG 激光在感染拔牙窩清創(chuàng)的應用模式尚無統(tǒng)一標準。Montoya-Salazar 等[24]、Kusek[20]等在參數(shù)設置為0.5W，20Hz，空氣66%，水33%，接觸模式下將光纖插入感染拔牙窩的根尖處，以“圓圈式”向冠方移動工作端，作用時間約60s 進行輔助清創(chuàng)；Crippa 等[25,26]、Kakar 等[27]推薦依據(jù)拔牙窩受感染情況以1.0～2.5W，15～20Hz，空氣30～50%，水15～60%，非接觸模式下作用40～90s；也有學者將參數(shù)設置在15W，30Hz，空氣50%，水40%，各作用點停留1～2s，“圓圈式”移動，作用時間約30s[28]。

上述研究結果顯示在Er,Cr：YSGG 激光輔助下，可有效清除感染物質(zhì)并減少副作用，種植治療成功率可達94.44%～95.45%[25,27]，證實了其作為即刻種植術中感染拔牙窩清創(chuàng)輔助工具的有效性。

4.3 Nd：YAG 激光物理學特性及作用機制Nd：YAG 激光，波長為1064nm，能選擇性吸收黑色素和血紅蛋白，具有較強的組織穿透力[23]。

Nd：YAG 激光通過凝固及氣化上皮襯里及炎性肉芽組織，清除牙周袋內(nèi)感染組織[7]，通過光熱效應破壞細菌結構或使其發(fā)生變性來達到殺菌的效果，因其能被多種牙周病相關色素細菌(如牙齦卟啉單胞菌)特異性吸收[29]，因此在有牙周病基礎患牙的感染拔牙窩清創(chuàng)中可能具有獨特殺菌優(yōu)勢。而在即刻種植術中輔助應用Nd：YAG 激光，有助于血液在較短時間內(nèi)形成穩(wěn)固的血凝塊，包繞拔牙窩與種植體缺隙間填充的異體骨材料，并在不需要使用屏障膜的情況下，輔助達到較好的機械穩(wěn)定性和封閉性[30]。同時它具有良好的生物刺激作用[23]，其中包括誘導成骨細胞骨形態(tài)蛋白-2(RMP-2)表達[31]、刺激成骨細胞增殖分化等[32]，這將有利于感染拔牙窩內(nèi)骨組織的生長愈合，協(xié)助獲得更高的種植體骨結合率。

4.4 Nd：YAG 激光的安全性、應用模式及治療效果 因Nd：YAG 激光的穿透能力強，熱效應高，易造成組織熔融、碳化等副作用[7]?，F(xiàn)有新型Nd：YAG 激光又稱為水冷激光，采用水/ 汽噴霧冷卻系統(tǒng)，極大增加了使用的安全性[33]。目前Nd：YAG 激光較多的應用于種植體周圍炎及牙周相關治療領域，對于輔助拔牙窩清創(chuàng)的有關報道較少。Abduljabbar 等[34]建議使用脈沖式以功率4W，頻率50Hz，能量80mJ，脈沖寬度350ms，在水及空氣的冷卻下作用時間60～90s 進行清創(chuàng)處理；Qadri 等[35,36]則以4W，50Hz，80mJ，350μs，作用時間60～120s，應用于牙周手術中。另外在種植體植入后，使用Nd：YAG 激光以功率3.6W，頻率20Hz，脈沖寬度550～650μs，作用于牙槽窩與種植體之間的血液，產(chǎn)生穩(wěn)固血凝塊包繞異體骨材料[30,37]，能夠發(fā)揮其生物刺激作用以促進成骨。

上述研究結果顯示Nd：YAG 激光作用下，可有效清除牙周袋及種植體周圍感染物質(zhì)，促進感染部位愈合，具有較穩(wěn)定的治療效果[34,35]。

4.5 Er,Cr：YSGG 激光與Nd：YAG 激光輔助清創(chuàng)的適應癥選擇 本文描述的兩種激光均具有優(yōu)異的殺菌消毒效果，Er,Cr：YSGG 激光能夠徹底清除牙周及根尖區(qū)炎性肉芽組織和已感染的病理性牙槽骨，而在深部組織內(nèi)操作時安全性能較Nd：YAG 激光高，更適合于根尖區(qū)深部的輔助清創(chuàng)。Nd：YAG 激光主要表現(xiàn)為軟組織如炎性肉芽組織的清除，結合對牙周優(yōu)勢致病菌的吸收特性及良好的生物刺激作用，可能在牙周病相關感染拔牙窩的清創(chuàng)中發(fā)揮特異性作用。

4.6 激光輔助清創(chuàng)較傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的優(yōu)勢 相較于傳統(tǒng)清創(chuàng)，激光輔助清創(chuàng)具有以下獨特的優(yōu)勢：(1)顯著、高效的殺菌作用；(2)減少手術創(chuàng)傷、保留自體組織、縮短操作時間、提高治療效率；(3)生物刺激作用，促進生長愈合，減輕炎癥，減緩疼痛(表1)。目前激光多作為傳統(tǒng)清創(chuàng)方式的補充應用，在操作中手用器械搔刮多用作去除大塊肉芽及壞死骨組織，配合適量藥物沖洗碎屑，激光則用于輔助復雜解剖區(qū)域的深層次殺菌。激光相較于化學藥物沖洗(～100μm)可達到更深度的殺菌效果(～1000μm)，不僅有效減少了感染區(qū)域周圍骨質(zhì)的過分清除，大幅縮減了清創(chuàng)治療時間，減小了手術創(chuàng)傷及術后反應，也顯著提高了治療舒適度及效率[20,38,39]，同時減少了藥物沖洗造成的不適感，以及對拔牙窩周圍正常軟硬組織及口腔黏膜的副作用。另外激光的局部有效殺菌，可一定程度上減少抗生素的過度應用。

表1 感染部位不同清創(chuàng)方式的原理及優(yōu)缺點

5.總結

當前，激光尚且作為一種輔助手段應用于臨床工作中，對其單獨的效果分析較為有限，且有關于激光輔助治療部位的遠期療效仍有待進一步觀察及證實。激光的應用效果與參數(shù)設置密切相關，包括脈沖持續(xù)時間、每秒脈沖數(shù)、平均功率、光纖直徑、作用組織及光纖至組織的距離等，同時需依據(jù)受感染情況做出相應調(diào)整。值得強調(diào)的是，通過選擇大功率激光參數(shù)提高清創(chuàng)效果的同時，可能對周圍組織造成不必要的醫(yī)源性損傷。尤其是光熱效應導致的熱損傷，將直接影響種植體骨結合，因此需根據(jù)不同類型的激光性能進行合理的參數(shù)設置。此外，激光應用存在技術敏感性高、儀器設備購買昂貴、安全使用參數(shù)缺乏統(tǒng)一標準等問題有待改善。綜上所述，激光作為即刻種植術中感染拔牙窩清創(chuàng)的輔助治療手段取得了一定的成效，為臨床提供了新的治療思路，但其推廣應用及遠期療效仍有待深入研究。