劉芳 馬渝燕 饒小春 孟辰芳 潘躍娜 焦安夏

在我國2017年發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，氣管支氣管結(jié)核(tracheobronchial tuberculosis, TBTB)被納入肺結(jié)核的范疇[1]。淋巴結(jié)瘺型TBTB是兒童最常見的類型，可出現(xiàn)氣管支氣管管壁外壓性狹窄、干酪樣物破潰阻塞氣道，若發(fā)現(xiàn)不及時可能導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的支氣管播散，出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難癥狀，甚至危及生命。其臨床表現(xiàn)不具有特異性，藥物治療效果欠佳，介入治療尚處在探索階段。現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院收治的1例以呼吸困難為主要表現(xiàn)的淋巴結(jié)瘺型TBTB報道如下。探討氬等離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)聯(lián)合冷凍在兒童淋巴結(jié)瘺型TBTB的介入治療應(yīng)用。該技術(shù)的應(yīng)用經(jīng)北京兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

一、臨床資料

患兒，女，8歲，主訴為反復(fù)咳嗽4個月?；純嚎人猿蚀碳ば愿煽龋刑挡灰卓瘸?。發(fā)病初期(2013年4月)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)未見異常，肺炎支原體抗體陽性，給予阿奇霉素口服治療1周，咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)，后給予阿奇霉素靜脈點滴及對癥治療18 d，咳嗽有所好轉(zhuǎn)。停藥10 d后，患兒咳嗽反復(fù)且較前加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“過敏性咳嗽、支氣管哮喘”，給予氨茶堿、沙丁胺醇、布地奈德霧化治療，患兒咳嗽癥狀有所緩解。入院前1個月(2013年7月5日)，患兒咳嗽加重，喘息明顯，出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療后有所好轉(zhuǎn)。入院前20 d(2013年7月15日)，患兒T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性；胸部CT掃描顯示雙側(cè)肺門影增大，左側(cè)支氣管狹窄；肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，輕度限制性通氣功能障礙，氣道可逆試驗陰性；支氣管鏡檢查并活檢病變部位，病理結(jié)果提示慢性炎癥伴凝固型壞死，慢性肉芽腫炎；診斷“肺結(jié)核、支氣管結(jié)核”。給予異煙肼、利福平口服抗結(jié)核治療?；純鹤园l(fā)病以來精神可，食欲差，睡眠尚可，體質(zhì)量無明顯變化。既往史及個人史無特殊?？ń槊缥唇臃N。患兒舅舅有肺結(jié)核病史，與患兒接觸史不確切。

為進(jìn)一步診治，患兒來我院就診?；純喝朐簳r(2013年8月5日)查體：神志清楚，精神反應(yīng)可，淺表淋巴結(jié)無腫大，卡痕陰性，呼吸尚平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，余未見明顯異常。PPD皮膚試驗 48 h陽性；胃液抗酸染色陽性；T-SPOT.TB陽性；肺炎支原體抗體及病原均陰性；G試驗和GM試驗陰性；過敏原檢測陰性；體液免疫球蛋白(Ig)系列及細(xì)胞免疫功能CD系列均正常；胸部CT掃描提示左側(cè)肺過度充氣，左、右主支氣管起始處欠通暢，左肺下葉前段肺野內(nèi)可見小云絮狀高密度病灶，隆突下縱隔淋巴結(jié)腫大(圖1～5)；腹部多譜勒彩色超聲提示肝肋下2.9 cm，脾內(nèi)多發(fā)感染灶，考慮脾結(jié)核；頭顱核磁未見異常；支氣管鏡檢查可見隆突、左主支氣管開口、右主支氣管開口干酪樣物及肉芽阻塞，病灶基底部位于左、右主支氣管開口內(nèi)側(cè)壁(圖6～8)；診斷為“原發(fā)性肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、脾結(jié)核”，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服抗結(jié)核治療。因患兒的左、右主支氣管開口被干酪樣物及肉芽組織阻塞，導(dǎo)致患兒呼吸費力，故給予支氣管鏡下介入治療，APC消融阻塞氣道的干酪樣物質(zhì)及肉芽組織，聯(lián)合冷凍局部凍融治療，共治療2次(圖9～10)?；顧z鉗鉗取治療左主支氣管開口病灶共4次、右主支氣管開口病灶共5次。具體介入治療經(jīng)過如下。

圖1～5 治療前胸部CT掃描。圖1胸部CT橫斷面可見隆突下(即左、右主支氣管起始處)縱隔淋巴結(jié)腫大，包繞左、右主支氣管，尤其是左、右主支氣管內(nèi)后壁。圖2～4胸部CT橫斷面依次向下掃描?？梢娐⊥幌履[大的縱隔淋巴結(jié)影沿著左、右主支氣管內(nèi)側(cè)壁繼續(xù)延伸，直至左、右主支氣管遠(yuǎn)端。結(jié)合圖1～4和圖5冠狀面，可見左、右主支氣管全段管壁毛糙、扭曲變形，管腔明顯狹窄、阻塞 圖6～8 治療前支氣管鏡下表現(xiàn)。圖6為隆突處，圖7為右主支氣管開口處，圖8為左主支氣管開口處，由圖可見隆突、左主支氣管開口、右主支氣管開口黏膜紅腫、糜爛，局部管腔被干酪樣物及增生的肉芽組織阻塞，阻塞程度超過正常管徑的2/3，探查發(fā)現(xiàn)病灶基底部位于左、右主支氣管開口內(nèi)側(cè)壁 圖9～10 支氣管鏡下介入治療中。圖9為氬等離子凝固術(shù)(APC)治療中；圖10為冷凍凍融治療中 圖11 治療后CT掃描冠狀面。與治療前CT掃描(圖5)對比，左、右主支氣管較前通暢 圖12 治療后支氣管鏡下表現(xiàn)。與治療前支氣管鏡下表現(xiàn)對比(圖6)，原病灶處未見肉芽及干酪樣物，氣管支氣管管腔通暢

1. 首次APC+冷凍凍融治療：在支氣管鏡下，針對左、右主支氣管開口阻塞氣道的干酪樣物及管腔內(nèi)的肉芽組織，采用APC消融以快速暢通氣道。調(diào)節(jié)氬氣瓶氣流速度以0.3 L/min為宜，調(diào)節(jié)輸出功率為25 W。當(dāng)APC消融接近病灶基底部時，停止APC治療，繼而采用CO2冷凍凍融病灶基底部，溫度維持在-69 ℃，冷凍時間30 s，2次/冷凍點，局部給予異煙肼注射液50～100 mg噴灑。介入治療時需注意：(1)介入治療前通過支氣管鏡所觀察到的病灶基底部位置、結(jié)合胸部CT掃描了解擬進(jìn)行介入治療的部位和主氣道、血管、周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；(2)僅針對管腔內(nèi)干酪及肉芽組織進(jìn)行消融清理，對管腔外的干酪清理需謹(jǐn)慎；(3)做好氣胸、縱隔氣腫、大出血的應(yīng)急預(yù)案，治療過程中少量出血可給予1∶10 000腎上腺素噴灑及冷生理鹽水沖洗止血。第1次介入治療后，患兒左、右主支氣管開口較前明顯通暢，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，無發(fā)熱、喘息、氣促等不適。

2. 短期隨訪及介入治療：因支氣管淋巴結(jié)瘺的存在，干酪樣物往往無法一次性清除，需多次行支氣管鏡術(shù)。初始治療時，每周1次復(fù)查支氣管鏡并給予介入治療：活檢鉗鉗除病灶部位干酪樣物質(zhì)及周圍增生肉芽組織，聯(lián)合局部灌洗、噴灑異煙肼。經(jīng)過3次活檢鉗鉗夾聯(lián)合局部灌洗治療(介入治療4周)，右主支氣管內(nèi)側(cè)壁近隆突處、左主支氣管后壁可見肉芽及干酪樣物，較前縮小。第5次介入治療時(介入治療5周)，再次給予APC聯(lián)合冷凍凍融治療。隨后，左主支氣管開口病灶接受1次活檢鉗鉗夾治療，右主支氣管開口病灶接受2次活檢鉗鉗夾治療。治療后復(fù)查支氣管鏡(介入治療7周、隨訪1周)，左、右主支氣管原病灶處管壁可見少許肉芽增生，未見明確干酪樣物，治療效果顯著。

3. 長期隨訪及治療效果評估：支氣管鏡下病變吸收好轉(zhuǎn)，隨訪復(fù)查時間逐漸延長：每月1次、3個月1次、6個月1次。介入治療后隨訪1個月(距開始介入治療時3個月)，患兒無明顯咳嗽，無喘息、發(fā)熱等癥狀，復(fù)查患兒胸部X線提示兩肺紋理增多、模糊，肺門不大，未見片狀陰影，復(fù)查支氣管鏡提示左、右主支氣管開口黏膜粗糙，未見肉芽及干酪樣物附著。隨訪1年時，患兒無咳嗽、喘息、發(fā)熱等癥狀，期間未再出現(xiàn)呼吸困難，復(fù)查胸部CT掃描與治療前CT掃描對比，左下肺病變較前稍縮小，內(nèi)出現(xiàn)鈣化-陳舊性病變，左、右主支氣管較前通暢，其近端管腔稍欠規(guī)則，前后徑略扁，隆突下縱隔淋巴結(jié)較前縮小，復(fù)查支氣管鏡可見氣管支氣管管腔通暢，病灶未復(fù)發(fā)(圖11，12)。

討 論

由于生長發(fā)育及免疫學(xué)特點，兒童結(jié)核感染后發(fā)病以原發(fā)性肺結(jié)核為主。TBTB是指氣管、支氣管黏膜及黏膜下層的結(jié)核病，根據(jù)支氣管鏡下觀察到的大體改變及組織病理學(xué)特征分為：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型和淋巴結(jié)瘺型。淋巴結(jié)瘺型TBTB是原發(fā)性肺結(jié)核的一種表現(xiàn)，是兒童最常見的類型[2]，發(fā)病率約為92.4%～96.4%[3-4]。根據(jù)其發(fā)病過程可分為破潰前期、破潰期、破潰后期[5]。本例患兒未接種卡介苗，有可疑肺結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)以咳嗽、喘息為主，病程中曾有呼吸困難，PPD試驗陽性，胃液抗酸染色陽性，IGRA試驗(T-SPOT.TB)陽性，胸部CT掃描提示雙側(cè)肺門影增大，存在氣道阻塞的征象，故診斷原發(fā)性肺結(jié)核；結(jié)合腹部B超診斷脾結(jié)核；結(jié)合支氣管鏡檢查及活檢組織病理結(jié)果，TBTB診斷明確，分型為淋巴結(jié)瘺型，分期為破潰期。該患兒病程中有呼吸困難，支氣管鏡檢查可見左、右主支氣管被干酪樣物阻塞，考慮是患兒呼吸困難的主要原因。Nemati等[6]報道了1例TBTB，影像學(xué)表現(xiàn)為左、右主支氣管之間瘺口，分析造成這一影像特點的原因是隆突下縱隔淋巴結(jié)腫大破潰，其病灶位置與本例患者相似，但其發(fā)生在53歲成年結(jié)核病患者，氣管支氣管腔較兒童寬闊，干酪樣物的破入并未導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重程度不及本例TBTB患兒。

在TBTB的治療上，國內(nèi)外研究對其他幾種類型的TBTB的介入治療經(jīng)驗相對豐富，但對于淋巴結(jié)瘺型TBTB的介入治療研究很少，相對缺乏兒童淋巴結(jié)瘺型TBTB的介入治療研究數(shù)據(jù)，尤其是嬰幼兒。國外研究對淋巴結(jié)瘺型TBTB多采取單純抗結(jié)核藥物化療，支氣管鏡僅用于診斷分型和隨訪監(jiān)測預(yù)后[7]。本中心一項研究結(jié)合8年的治療經(jīng)驗介紹了經(jīng)支氣管鏡鉗夾聯(lián)合灌洗、局部噴藥介入治療兒童淋巴結(jié)瘺型TBTB患兒130例，并對該方法進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，治療效果顯著，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未見病灶復(fù)發(fā)[8]。一項成人的研究，對10～72歲的淋巴結(jié)瘺型TBTB患者采用鉗取聯(lián)合注藥的方法介入治療，有效率為99%[9]。在冷熱消融的應(yīng)用上，陳慧冬等[10]的研究提到2例淋巴結(jié)瘺型TBTB的介入治療，方法包括：冷凍、鉗取清理和灌洗。張慧珊等[11]的一項近期研究，對8例1～14歲的淋巴結(jié)瘺型TBTB患兒進(jìn)行冷凍介入治療，具有較好的療效和安全性。王超等[12]的研究顯示，鈥激光在35例兒童淋巴結(jié)瘺型TBTB的介入治療中具有一定安全性和有效性。

在成人的淋巴結(jié)瘺型TBTB治療經(jīng)驗上，經(jīng)支氣管鏡冷凍聯(lián)合局部注藥治療淋巴結(jié)瘺型TBTB在含有14歲以上兒童的成人研究數(shù)據(jù)顯示，治療有效率在92.7%～100%[13-17]。Jin等[18]的研究指出，經(jīng)支氣管鏡介入治療的淋巴結(jié)瘺型TBTB組(APC+鉗取)患者的預(yù)后顯著優(yōu)于常規(guī)化療組，且病灶處瘺口愈合時間顯著縮短，治療次數(shù)明顯減少。唐飛和呂莉萍[19]的研究顯示，APC聯(lián)合冷凍及局部注藥治療淋巴結(jié)瘺型TBTB的有效率為92.31%。但以上兩項應(yīng)用APC的研究均為成人TBTB研究，目前尚無APC在兒童淋巴結(jié)瘺型TBTB應(yīng)用的研究數(shù)據(jù)。

APC是熱消融技術(shù)的一種，用氬等離子束傳導(dǎo)高頻電流，無接觸地?zé)崮探M織，因其治療較為表淺，不易導(dǎo)致氣道壁穿孔，對氣道的表淺出血治療效果較佳，是目前應(yīng)用較多的介入治療手段。在TBTB的介入治療中，APC既往多用于肉芽增殖型[5]和潰瘍壞死型[20]。熱消融需要與冷凍療法結(jié)合才更具有穩(wěn)定性，單純用熱消融處理呼吸道肉芽腫，能很快消除狹窄，暢通呼吸道，但易復(fù)發(fā)。冷凍凍融的優(yōu)勢在于減輕瘢痕組織、肉芽組織增生，是安全、有效、價格便宜的治療手段。在熱消融治療的肉芽腫基底部應(yīng)用冷凍，可修復(fù)氣道黏膜損傷及徹底消除再生性肉芽腫[5]。本例淋巴結(jié)瘺型TBTB患兒為8歲女孩，支氣管鏡下可見左、右主支氣管開口被干酪樣物及肉芽阻塞，是患兒出現(xiàn)咳嗽加重、喘息、呼吸費力的主要原因。藥物化療起效緩慢，難以在短期內(nèi)解除患兒的呼吸困難，若不及時治療可能會危及生命。對本患兒的治療采用了經(jīng)支氣管鏡APC聯(lián)合冷凍凍融的介入治療，APC消融阻塞氣道的干酪樣物及肉芽組織，快速暢通中央氣道，同時進(jìn)行局部止血，改善病變氣道的通氣和引流，冷凍凍融治療病灶基底部增生的肉芽組織，治療效果顯著。治療后，患兒原病灶位置管壁黏膜基本恢復(fù)正常，未出現(xiàn)咯血、氣道穿孔、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪1年病灶無復(fù)發(fā)。既往的介入治療經(jīng)驗，僅應(yīng)用活檢鉗鉗夾聯(lián)合局部灌洗治療兒童淋巴結(jié)瘺型TBTB，介入治療次數(shù)中位數(shù)為6次[8]。本例患兒的介入治療共7次，其中APC聯(lián)合冷凍2次、鉗夾聯(lián)合灌洗5次，療程約7周。因此，在正規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用APC聯(lián)合冷凍局部凍融治療可解除緊急的氣道阻塞性狹窄，單次治療效果顯著，后期介入治療采用相對創(chuàng)傷性小的活檢鉗鉗夾聯(lián)合局部灌洗治療，一般療程約為2個月。

需要注意的是，APC治療兒童淋巴結(jié)瘺型TBTB僅適用于破潰期、大量干酪樣物阻塞中央氣道的情況，但對于段支氣管及亞支氣管水平的病灶，其治療安全性及APC不良反應(yīng)的發(fā)生率還需進(jìn)一步研究?？傊?，APC和冷凍技術(shù)在兒童TBTB介入治療方面有一定的應(yīng)用前景，但由于兒童氣道直徑小、管壁薄弱等的因素限制，APC和冷凍技術(shù)在兒童的應(yīng)用還需進(jìn)一步探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)劉芳：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，撰寫和修改文章；馬渝燕、饒小春、孟辰芳和潘躍娜：采集數(shù)據(jù)，審閱；焦安夏：醞釀和設(shè)計，指導(dǎo)