孫秀利 李亞波 緱良芝 任倍瑩 仵倩紅

女性生殖器結(jié)核(female genital tuberculosis，F(xiàn)GT) 是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的生殖器官的炎癥病變[1]，其中最常見的FGT是輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮頸結(jié)核、卵巢結(jié)核等。近年由于耐多藥結(jié)核分枝桿菌、人類免疫缺陷病毒的傳播，使結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢，由此導(dǎo)致FGT發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢。FGT潛伏期長，可長達(dá)1～10 年，由于該病患者多缺乏明顯臨床癥狀，陽性體征不典型，易被漏診[2]，但隨著輔助生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生殖器結(jié)核越來越受到重視。本研究采用回顧性分析方法，探討腹腔鏡檢查在結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD試驗)強(qiáng)陽性及結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性不孕患者中的FGT的診斷價值。

資料和方法

一、研究對象

采用回顧性研究，收集2018年1月至2021年12月就診于陜西省結(jié)核病防治院，結(jié)核分枝桿菌感染PPD試驗強(qiáng)陽性及T-SPOT.TB試驗陽性，高度懷疑為女性生殖器結(jié)核的62例不孕患者，行胸部+盆腔CT檢查并進(jìn)行腹腔鏡檢查或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合探查。 其年齡為22～45歲，平均為(30.79±4.58) 歲。不孕時間1～17年。繼往有結(jié)核病病史或結(jié)核病接觸史者17例，占27.4%。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PPD試驗強(qiáng)陽性及T-SPOT.TB試驗陽性不孕患者；(2)育齡期婦女；(3)胸部、盆腔CT檢查懷疑女性生殖器結(jié)核；(4)子宮輸卵管碘油造影提示：輸卵管結(jié)核可能；(5)行腹腔鏡和(或)宮腔鏡檢查+術(shù)中通液，并經(jīng)抗酸染色法和(或)活組織病理學(xué)檢查的患者；(6)術(shù)前給予H-R-E-Z抗結(jié)核治療5 d至2周；(7)所有患者知情同意。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤者；(2)資料不全患者。

三、女性生殖器結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1) 腹腔鏡手術(shù)中見到栗粒結(jié)節(jié)、干酪球、干酪樣組織壞死等結(jié)核病理產(chǎn)物，或存在宮腔粟粒結(jié)節(jié)、宮腔狹窄、瘢痕粘連、輸卵管不通暢等情況[3]；(2)組織活檢病理：病理切片可見結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死, 為確診結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)膿液/積液病原學(xué)或分子生物學(xué)陽性可確診。

四、宮腹腔鏡檢查

所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、心電圖、腹部臟器彩色多普勒超聲、胸盆部CT等一般檢查。排除手術(shù)禁忌，患者簽署知情同意書后，于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d對62例患者行腹腔鏡檢查，25例聯(lián)合行宮腔鏡檢查。術(shù)中全身麻醉，頭低足高截石位。再行腹腔鏡探查術(shù)，CO2氣腹壓力<12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臍部用10 mm套管針穿刺置鏡后，分別用10 mm、5 mm套管針于左下腹部，送入器械。按照以下方式評估盆腔狀態(tài)：(1)盆腔臟器是否充血、炎性滲出、組織增生、壞死及粘連程度；(2)輸卵管形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系；(3)子宮、輸卵管漿膜面及盆、腹腔臟器表面有無粟粒樣結(jié)節(jié)、干酪樣壞死物、干酪球、鈣化灶等結(jié)核性病理產(chǎn)物；(4)肝、膈、胃、脾等臟器表面是否存在結(jié)核性滲出、粟粒樣結(jié)節(jié)或者腹腔臟器粘連；(5)對可疑病變區(qū)進(jìn)行多點活組織病理學(xué)檢查；(6)對于合并盆腔積液者，取其盆腔積液進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF檢測。腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡檢查，包括：(1)宮頸管、宮頸內(nèi)口、宮腔四壁、宮底、雙側(cè)宮角和輸卵管開口情況；(2)宮頸管和宮腔形態(tài)及有無病變占位、粘連等；(3)子宮內(nèi)膜厚度、色澤、異常突起及病變位置、大小、范圍、形態(tài)及其表面血管形態(tài)等，退出宮腔鏡，行子宮內(nèi)膜診刮，完善組織病理學(xué)檢查。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)分析

本研究62例PPD試驗強(qiáng)陽性及T-SPOT.TB檢測陽性不孕患者中，原發(fā)不孕最為多見，為51例，合并盆腔包塊12例，合并盆腔積液8例，合并下腹脹痛5例，合并月經(jīng)異常5例(包括月經(jīng)量過少3例、閉經(jīng)1例、月經(jīng)不規(guī)律1例)。具體見表1。

表1 62例研究對象的臨床表現(xiàn)

二、CT表現(xiàn)

62例研究對象均進(jìn)行了胸部薄層CT檢查和盆腔CT檢查。其中10例胸部CT表現(xiàn)為活動性肺結(jié)核，主要表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)影、樹芽征、小葉性實變影、磨玻璃影，具體見圖1、2。41例胸部CT表現(xiàn)為非活動性肺結(jié)核，主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)鈣化灶、纖維索條狀灶、胸膜增厚、粘連或伴鈣化及縱隔淋巴結(jié)鈣化，具體見圖3。11例胸部無病灶。62例研究對象盆腔CT檢查48例存在不同程度盆腔淋巴結(jié)鈣化、雙側(cè)附件區(qū)點狀鈣化、雙側(cè)附件區(qū)密度不均的低密度包塊、宮腔內(nèi)點狀鈣化及不全腸梗阻等表現(xiàn)。具體圖4～6。

圖1，2 活動性肺結(jié)核，胸部CT檢查可見小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、空洞、小葉中心實變、磨玻璃影 圖3 非活動性肺結(jié)核，胸部CT檢查可見結(jié)節(jié)鈣化灶、纖維索條結(jié)節(jié)灶 圖4 盆腔CT檢查顯示右側(cè)附件區(qū)低密度包塊伴鈣化 圖5 盆腔CT檢查顯示左側(cè)附件區(qū)低密度包塊伴鈣化 圖6 盆腔CT檢查顯示宮腔內(nèi)點狀鈣化

三、宮腔鏡、腹腔鏡下表現(xiàn)

本研究62例研究對象中，40例宮腹腔鏡下診斷為FGT，鏡下合并存在多形態(tài)的臨床表現(xiàn)。腹腔鏡下主要表現(xiàn)為急性期的腹壁、腹膜、大網(wǎng)膜及子宮附件表面密集、散在或者孤立的粟粒樣結(jié)節(jié)4例，具體見圖7；盆腔積液或者包裹性積液8例；慢性期輸卵管增粗、串珠樣、臘腸樣改變、壺腹部結(jié)核球27例，具體見圖8；輸卵管包繞卵巢形成粘連包塊，盆腹腔內(nèi)可見干酪樣壞死物4例，見圖9。盆腔不同程度的粘連31例。25例同時行宮腔鏡檢查，2例宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜局部突起, 表面質(zhì)脆的小顆粒狀黃白色壞死組織附著，1例可見大量干酪樣組織充滿宮腔, 刮出物呈灰白色干酪樣, 質(zhì)軟。

圖7 腹腔鏡下顯示全盆腔臟器充血、腫脹、有白色纖維素滲出及大量粟粒樣結(jié)節(jié) 圖8 腹腔鏡下顯示盆腔內(nèi)散在的陳舊鈣化灶，輸卵管硬化呈結(jié)節(jié)狀 圖9 腹腔鏡下顯示盆腔粘連包塊，內(nèi)見大量干酪樣壞死物

四、術(shù)后病理結(jié)果

62例患者中對術(shù)中切除的輸卵管，部分卵巢病灶、盆腔病灶、粟粒結(jié)節(jié)、腹膜網(wǎng)膜等標(biāo)本送活組織病理學(xué)檢查，有30例確診為FGT，陽性率為48.4%。其中21例為輸卵管結(jié)核(其中3例合并卵巢結(jié)核，6例合并子宮內(nèi)膜結(jié)核)，6例為盆腔結(jié)核，2例為子宮內(nèi)膜結(jié)核，1例為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。

五、實驗室檢查結(jié)果

62例患者中有12例膿液積液標(biāo)本均進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF檢測、結(jié)核分枝桿菌/非結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(TB-NTM檢測)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，其中TB-NTM檢測、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)全部陰性。GeneXpert MTB/RIF 檢測4例陽性(盆腔結(jié)核3例，輸卵管結(jié)核1例)，對RFP均敏感。

討 論

FGT臨床表現(xiàn)多樣，病情隱匿，因病情輕重、病程長短有很大不同，主要表現(xiàn)為下腹墜痛、腹部包塊、腹脹，還可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)(早期經(jīng)量增多、晚期經(jīng)量減少甚至閉經(jīng))、原發(fā)性或繼發(fā)性不孕，并有發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕、食欲缺乏等癥狀。本組62例患者中原發(fā)不孕最為多見，為51例，合并盆腔包塊12例，合并盆腔積液8例，合并下腹脹痛5例，合并月經(jīng)異常5例，符合本病臨床特點。與陳超等[5]研究結(jié)果顯示不孕為育齡期FGT的主要臨床表現(xiàn)相符。隨著輔助生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，F(xiàn)GT導(dǎo)致的不孕越來越受到重視，輔助生殖前對于結(jié)核的排查廣泛開展。傳統(tǒng)的結(jié)核病檢測方法如抗酸染色法、外周血結(jié)核分枝桿菌檢測、活組織病理學(xué)檢查等陽性率低。隨著腔鏡的發(fā)展和深入研究，給FGT的診斷和治療提供了全新的方法和思路。

目前腹腔鏡已經(jīng)廣泛運(yùn)用到了婦科領(lǐng)域[6]，對于不孕癥患者，腹腔鏡檢查的價值及意義已被廣泛接受，特別是一些不明原因的孕癥通過腹腔鏡檢查可以明確病因，以便及時得到治療[7]。腹腔鏡具有微創(chuàng)、直觀，能直接觀察腹腔內(nèi)情況的特點，直視下可對可疑組織進(jìn)行病理活檢等優(yōu)勢，因此，腹腔鏡檢查+活檢組織病理檢查是診斷FGT的有效方法[8]。有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡下診斷FGT可存在以下表現(xiàn)：在FGT亞急性期, 可表現(xiàn)為盆腔器官充血、水腫和粘連，形成多發(fā)性包裹性積液, 子宮及輸卵管表面可見粟粒樣結(jié)節(jié)、黃白色不透明斑塊。在FGT慢性期，可出現(xiàn)以下異常情況：結(jié)節(jié)狀輸卵管炎，輸卵管增粗、傘端粘連、雙側(cè)或單側(cè)輸卵管積液、輸卵管積膿或干酪樣輸卵管炎以及干酪樣結(jié)節(jié)等[9]。陳超等[5]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GT在腹腔鏡下表現(xiàn)可以同時累及多部位，如：急性期可以在子宮、輸卵管漿膜面、卵巢及盆/腹腔臟器表面均可出現(xiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)，盆腔可見游離積液；也可以見到多期別同時存在的情況：游離積液，包裹性積液，盆腔粘連，輸卵管增粗、積液，盆腔粘連性包塊。本研究中62例患者均進(jìn)行了腹腔鏡檢查，鏡下見到急性期的腹壁、腹膜、大網(wǎng)膜及子宮附件表面密集、散在或者孤立的粟粒樣結(jié)節(jié)4例；盆腔積液或者包裹性積液8例；慢性期輸卵管增粗、串珠樣、臘腸樣改變、壺腹部結(jié)核球27例；輸卵管包繞卵巢形成粘連包塊，盆腹腔內(nèi)可見干酪樣壞死物4例，合并存在多形態(tài)的臨床表現(xiàn)，與陳超等[5]研究結(jié)果相符。腹腔鏡檢查FGT優(yōu)勢明顯，但是腹腔鏡檢查作為有創(chuàng)檢查，也存在一定的局限性，需要全身麻醉且費用較高，檢查前需要與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通并獲得知情同意。

宮腔鏡檢查是不孕患者排查宮腔及宮頸管病變必不可少的檢查[10]。宮腔鏡檢查在FGT中主要是發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核。子宮內(nèi)膜結(jié)核的宮腔鏡鏡下表現(xiàn)分為三種，第一種：患者宮腔形態(tài)、大小正常，見兩側(cè)輸卵管口；子宮內(nèi)膜發(fā)紅、增厚，局部突起，表面見少量質(zhì)脆的小顆粒狀贅生物，可刮出質(zhì)脆的內(nèi)膜組織。第二種：宮腔內(nèi)病灶無正常內(nèi)膜，被覆一層厚厚的蒼白的絨毛狀或棉絮狀的質(zhì)脆組織，血管少且無異形血管，病灶下緣呈潰瘍狀，與正常組織有分界，灌流液中見棉絮狀物翻滾，刮出物呈豆渣樣。第三種：形態(tài)消失，內(nèi)膜瘢痕化，宮腔呈不同程度狹窄[11-12]。 劉琳琳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜結(jié)核表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜局部發(fā)紅、增厚，局部突起，表面見質(zhì)脆的小顆粒狀黃白色壞死組織附著；子宮內(nèi)膜上多發(fā)黃白色團(tuán)塊樣組織附著；宮腔重度粘連。本研究中25例宮腔鏡檢查中，3例有上述表現(xiàn)，鏡下診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核。診斷性刮宮病理學(xué)檢查是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。易勁松和陳惠芳[14]研究發(fā)現(xiàn)子宮腔鏡檢查可以在直視下近距離觀察宮腔而無盲區(qū), 對宮腔和內(nèi)膜情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評價并進(jìn)行定點活檢，其診斷效能較盲目診斷性刮宮大為提高。陳超等[5]認(rèn)為子宮內(nèi)膜結(jié)核診斷性刮宮病理結(jié)果與子宮內(nèi)膜結(jié)核病變發(fā)展的特點有關(guān)，子宮內(nèi)膜結(jié)核也有結(jié)核病的滲出、增生、變質(zhì)的基本病理變化，中晚期子宮內(nèi)膜瘢痕形成， 因此鏡下及病理未能診斷出。筆者認(rèn)為對于高度懷疑FGT的不孕患者，建議行宮腔鏡檢查同時做診斷性刮宮并進(jìn)行病理檢查。

總之，宮腹腔鏡檢查對于PPD試驗強(qiáng)陽性及T-SPOT.TB試驗陽性不孕女性患者懷疑女性生殖器結(jié)核診斷有重要的應(yīng)用價值，可為臨床診斷、治療提供參考。但是由于本研究樣本量少，結(jié)果有一定的局限性，需要以后進(jìn)行大樣本前瞻性的研究進(jìn)一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)孫秀利：設(shè)計并實施研究，收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析，論文撰寫；李亞波和緱良芝：收集數(shù)據(jù)，確認(rèn)并整理數(shù)據(jù)；任倍瑩：實驗設(shè)計，知識性把關(guān)、指導(dǎo)；仵倩紅：知識性把關(guān)、指導(dǎo)