孫雪虹，杜春春，馮越，代號，張奎，黃飛駿

四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院，四川 成都610041

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

王某，女，50 歲，因“反復心累、心悸6 個多月，加重1 周”入院。入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟增大（慢性心功能不全、心功能Ⅲ級）、持續(xù)性心房顫動。入院后行“心房顫動三維射頻消融術”。

術后王某訴上腹部腹脹不適，心率67 次/min，心律不齊，血壓13.1/9.2 kPa（98/69 mmHg）。術后2.5 h，患者訴惡心、反酸、腹脹不適，腹部膨隆，無嘔吐、心悸、胸痛、胸悶等，心率100 次/min，竇性心律，血壓12.3/9.1 kPa（92/68 mmHg）。術后3 h，心率127次/min，竇性心律，腹部膨隆，上腹部叩診呈鼓音，輕度壓痛。術后4 h，突發(fā)呼之不應，嘆息樣呼吸，血壓測不出，逸搏心律，約65 次/min。心臟彩色超聲多普勒提示：心包腔少至中量積液。于術后5 h經搶救無效死亡。

手術記錄摘抄：嘗試經左側股靜脈穿刺放置冠狀竇電極導管至冠狀竇未成功，遂行左側腋靜脈穿刺，成功置入血管鞘，沿鞘送入十級可調彎標測電極導管至冠狀竇。右側股靜脈交換長鞘行房間隔穿刺成功，予全身肝素化，造影示左心房體積增大明顯。術后透視未發(fā)現(xiàn)心包積液。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：左側鎖骨下及兩側腹股溝區(qū)見注射痕，周圍皮膚青紫。

尸體解剖：結膜蒼白，口唇蒼白。左側鎖骨下至第4～5肋間見皮下組織及肌肉出血。心包腔內有303 g血性液體及血凝塊（圖1），血凝塊約占70%，心包膜無粘連。心臟切面見片狀灰白色改變。上腔靜脈距右心耳嵴1.5 cm 處外膜見一2 cm×2 cm 血腫（圖2），內膜見一直徑約1 mm的類圓形破口（圖3），其對應外膜粗糙，略向外隆起，從內膜破口注射液體，液體從外膜破口處流出，證實內外膜穿孔貫通。右冠狀動脈管腔Ⅱ度狹窄，冠狀動脈左前降支及左旋支Ⅰ度狹窄。余器官組織未見明顯異常。

圖1 心包腔積血；圖2 右心耳嵴上方上腔靜脈壁血腫（箭頭示破口）；圖3 上腔靜脈根部血管內膜破口（箭頭）Fig.1 Hemopericardium；Fig.2 Hematoma in the superior vena cava wall above the crest of the right atrial appendage（arrow）；Fig.3 Intimal perforation of the root of the superior vena cava（arrow）

組織病理學檢驗：冠狀動脈管壁不均勻增厚；心肌細胞片灶狀波浪樣變，局部心肌細胞排列紊亂，呈團狀、漩渦狀，間質纖維結締組織增生，部分心肌細胞溶解性壞死后被增生的纖維結締組織替代，灶性心肌瘢痕形成，鄰近心肌細胞代償性肥大，以右心室壁改變?yōu)橹?。雙肺部分支氣管腔及肺泡腔內大量紅細胞聚集，以左肺為著；多數肺泡間隔增寬，毛細血管及肺間質血管擴張、淤血，少量肺泡間隔變細、斷裂，鄰近肺泡腔融合形成較大含氣囊腔；部分肺泡腔內充盈紅染均質物質。

毒（藥）物檢驗：未檢出常見毒（藥）物及其代謝產物。

1.3 鑒定意見

王某系心房顫動三維射頻消融術后，上腔靜脈根部小穿孔出血致心臟壓塞死亡。

2 討論

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是常見的心律失常之一，也是腦卒中和心功能不全等心血管疾病的誘發(fā)因素，其發(fā)病率為1%～2%[1]，并且隨著社會人口老齡化的發(fā)展而日趨增高。射頻消融術是心房顫動的重要治療方式，其手術適應證不斷擴大，手術數量也在逐年增長[2]。盡管射頻消融術已被證實為治療持續(xù)性心房顫動有效而安全的技術手段[3]，但任何手術都存在一定的風險。

目前，已報道的心房顫動射頻消融術并發(fā)癥包括血管并發(fā)癥、心臟壓塞、心房食管瘺、房室傳導阻滯、迷走神經及膈神經損傷、肺靜脈狹窄以及血管栓塞等，發(fā)生率為4.5%～6%[4]。其中，心臟壓塞指由于心包腔中液體異常積聚而使心臟受壓，超出了正常心臟的代償范圍，影響心臟正常收縮舒張活動，導致血流動力學受損，是稍有不慎就可能導致死亡的并發(fā)癥，其發(fā)生率在不同地區(qū)、不同醫(yī)院的差異較大，從0.2%至5%[4-5]。該差異與執(zhí)行手術的醫(yī)院規(guī)模、手術操作者的經驗與能力、抗凝劑的類型和使用方式、消融能量的大小和種類等密切相關。心臟及大血管破裂穿孔出血是心包腔積血的重要來源，常見穿孔位置見于左心耳、左心房頂部、左心房前壁、右心室流出道游離壁，既往報道穿孔位置出現(xiàn)在下腔靜脈、右心房、右心室心尖部、左心房與肺靜脈交界處以及左心室[5-6]。

心臟壓塞常發(fā)生在射頻消融術中或術后24 h內，但也有案例報道發(fā)生在術后61 d[7]。臨床癥狀首發(fā)表現(xiàn)主要為心率加快和血壓降低，其他常見的首發(fā)表現(xiàn)還有冷汗和意識喪失，面色蒼白、胸悶胸痛、惡心嘔吐、頭昏頭暈等[6]。

本例由于穿孔極小，且上腔靜脈脈壓偏低，導致出血少且緩慢，以致術后透視未發(fā)現(xiàn)心包積液。患者術后早期出現(xiàn)惡心、腹脹、反酸等癥狀，并未出現(xiàn)血壓降低、冷汗和意識喪失等常見癥狀。在全身肝素抗凝作用下，上腔靜脈根部小穿孔持續(xù)出血4 h后，王某出現(xiàn)突發(fā)意識喪失、血壓測不出的典型心臟壓塞癥狀，且經心臟彩超證實為輕-中量心包積液。

本例尸體檢驗發(fā)現(xiàn)上腔靜脈距右心耳嵴1.5 cm處內膜有一直徑約1 mm 的類圓形破口，破口對應外膜粗糙，略向外隆起，經內膜破口處注射液體證實內外膜穿孔貫通，符合機械性損傷特征，推斷是手術操作導致的機械性穿孔。手術記錄顯示行左側股靜脈穿刺放置冠狀竇電極導管未成功，改行左側腋靜脈穿刺。股靜脈作為穿刺的常用部位，與腋靜脈穿刺相比優(yōu)勢在于：（1）具有明確的體表定位標志，易于定位；（2）穿刺成功率更高，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率低，可避免損傷胸腔器官和結構；（3）血管管徑較粗，走行變異小，走行路徑弧度較平緩；（4）操作難度較小，學習曲線相對偏短，在臨床上早已廣泛應用，多數醫(yī)生能熟練掌握該操作。因此，選用腋靜脈穿刺時，不僅要求醫(yī)生的操作能力強、經驗豐富，同時在操作過程中須保持注意力高度集中，并時刻謹慎、輕柔操作。

心房顫動射頻消融術的死亡率約為0.1%，而引起死亡最多見的原因是心臟壓塞，其死亡率可達1%[8]。臨床醫(yī)生在警惕心臟壓塞并盡早識別的同時，必須建立能夠迅速且準確進行心包穿刺、必要時開胸的準備機制，以保證患者的生命安全，避免產生不必要的糾紛。

本例患者死亡原因明確，系心房顫動射頻消融術中上腔靜脈根部穿孔出血致心臟壓塞死亡。就本例而言，上腔靜脈根部穿孔極小，不易察覺。檢驗時發(fā)現(xiàn)上腔靜脈根部血管外膜有一2 cm×2 cm 血腫，難以確認是否穿孔，故從與血管外膜可疑位置相對應的血管內膜仔細查找，確認內膜破口位置后，運用注射器從內膜破口處注射液體，發(fā)現(xiàn)液體從外膜破口處流出，方證實內外膜穿孔貫通。通過對本例的分析，筆者認為，法醫(yī)工作者在心臟壓塞案件的檢驗中需注意：（1）確定心包積液含量；（2）確定穿孔位置，仔細檢查各部位及隱蔽結構，并證實內外貫通；（3）是否有臨床表現(xiàn)佐證；（4）調查穿孔原因；（5）排除其他因素的參與，如疾病、外傷等。