程萌，王健，李志鵬，趙琦，孫曉明

跌倒是我國≥75歲老年人因傷致死的第一位原因［1］，給個人、家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)。國外數(shù)據(jù)顯示，≥65歲社區(qū)老年人中每年有28%～35%會發(fā)生跌倒［2］。2020年，我國第七次全國人口普查資料顯示，全國≥65歲人口占比達(dá)13.50%，較2010年第六次普查的8.87%有明顯上升［3］。隨著我國人口老齡化程度的進(jìn)一步加深，老年人跌倒風(fēng)險評估及跌倒高風(fēng)險老年人的預(yù)防跌倒項目開展刻不容緩。英國衛(wèi)生部早在2001年就制定了老年人國家服務(wù)框架（national service framework，NSF）作為國家標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)方針［4］，將跌倒的預(yù)防、治療和管理確定為NSF的優(yōu)先議題之一。我國防跌倒項目雖有零星開展，但內(nèi)容較為單一，以運(yùn)動干預(yù)為主要內(nèi)容的綜合性防跌倒項目較少見，而針對社區(qū)跌倒高風(fēng)險老年人綜合性防跌倒項目參與意愿的調(diào)查較為少見。本研究旨在了解跌倒高風(fēng)險老年人參加綜合性防跌倒項目的意愿，探究影響其意愿的因素，以期提升其參與意愿，為綜合性防跌倒項目的順利實施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置，分別選取上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)（中心城區(qū)）、青浦區(qū)趙巷社區(qū)（遠(yuǎn)郊）、崇明區(qū)港沿社區(qū)（遠(yuǎn)郊）為調(diào)查地點，對2018—2019年在3個社區(qū)接受健康體檢的老年人進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）在本社區(qū)居住≥1年；（3）知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知功能障礙無法配合調(diào)查者。本研究經(jīng)中山醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)（審批號：B2017-167R）。

1.2 研究方法 本研究所用問卷由6部分組成：（1）基本情況調(diào)查表，包括姓名、居住地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、助行器使用情況、睡眠質(zhì)量自評情況、運(yùn)動愛好等。（2）跌倒風(fēng)險初篩量表（Falls Risk for Older People in the Community Screen，F(xiàn)ROPCom Screen），包括最近1年跌倒次數(shù)、日常生活是否需要幫助、觀察行走或轉(zhuǎn)身時是否有失去平衡的表現(xiàn)共3個條目。各條目分別賦值0～3分，總分0～9分。FROP-Com Screen評分 ＞3分為有跌倒風(fēng)險［5］。（3）修訂版社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險評估工具（Modified Falls Risk for Older People in the Community Tool，MFROP-Com Tool），包括13個項目共19個條目，包括最近1年跌倒次數(shù)和跌倒后損傷程度、所患影響自身平衡能力和靈活性的疾病種數(shù)、較長期服用易致跌倒的藥物種數(shù)、感覺異常（視力異常、聽力異常、軀體感覺異常）、大小便的自控能力（大小便能否控制、夜間是否如廁≥3次）、有無影響步行的足部疾病、認(rèn)知狀況、對活動能力的自我評估、日?；顒幽芰Γㄈ粘Ｉ罨顒?、工具性日?；顒樱?、功能性行為評估、身體活動程度、能否安全行走（自己家中、社區(qū)）、居家環(huán)境評估。其中視力異常、聽力異常、軀體感覺異常、大小便能否控制和有無影響步行的足部疾病6個條目每條目分別計0、1分，其余各條目分別賦值0～3分，總分0～45分。以MFROP-Com Tool總分≥11.5分為跌倒高風(fēng)險［6］?？侰ronbach'sα系數(shù)為0.862［6］。（4）自行設(shè)計的跌倒情況調(diào)查表，包含5道選擇題，分別為“您認(rèn)為導(dǎo)致跌倒的前3位危險因素是什么？”“跌倒危險因素是否可干預(yù)？”“您覺得跌倒是可以預(yù)防的嗎?”“您認(rèn)為有效預(yù)防跌倒的措施有哪些？”“您愿意參加防跌倒項目嗎?”將跌倒危險因素中的走路不穩(wěn)、身體不適、腳無力、鞋子不適合、走路太快、注意力不集中、視力差、拐杖未拄好、情緒不穩(wěn)定和眩暈/頭暈視為可干預(yù)危險因素，將地面光滑、地面高低不平、燈光暗、冒險爬高視為環(huán)境危險因素。（5）患者健康問卷（PHQ-9），用來評估調(diào)查對象的抑郁狀態(tài)。PHQ-9有9個條目，每個條目賦值0～3分，總分0～27分，得分0～4分為無抑郁、5～9分為輕度抑郁、10～14分為中度抑郁、15～19分為重度抑郁、20～27分為極重度抑郁［7］。（6）廣泛性焦慮量表（GAD-7），用來評估調(diào)查對象的焦慮狀態(tài)。GAD-7有7個條目，每個條目賦值0～3分，總分為0～21分，得分0～4分為無焦慮、5～9分為輕度焦慮、10～14分為中度焦慮、15～21分為重度焦慮［7］。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)社區(qū)全科醫(yī)生，采用“面對面”調(diào)查方式收集資料。調(diào)查前向被調(diào)查者介紹即將開展的“以防跌倒運(yùn)動鍛煉為主的綜合性防跌倒項目”的概況。采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用雙份錄入以保證數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，對于問卷出錯或疑問部分重新電話進(jìn)行核實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響高風(fēng)險老年人參加防跌倒項目意愿的相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 本研究使用FROP-Com Screen共對5 426例健康體檢老年人進(jìn)行初篩，其中454例（8.37%）老年人評分＞3分，即具有跌倒風(fēng)險。進(jìn)一步使用MFROP-Com Tool對454例具有跌倒風(fēng)險的老年人進(jìn)行評價，最終共有318例≥65歲的社區(qū)老年人評分≥11.5分，被視為跌倒高風(fēng)險老年人。318例跌倒高風(fēng)險老年人中，146例（45.9%）來自浦東新區(qū)塘橋社區(qū)，75例（23.6%）來自青浦區(qū)趙巷社區(qū)，97例（30.5%）來自崇明區(qū)港沿社區(qū)；女215例（67.6%），男103例（32.4%）；年齡65～98歲，平均年齡（78.6±6.8）歲。

2.2 318例跌倒高風(fēng)險老年人對跌倒的認(rèn)知 318例跌倒高風(fēng)險老年人中，62例（19.5%）認(rèn)為跌倒不可預(yù)防。地面光滑〔73例（23.0%）〕、注意力不集中〔64例（20.1%）〕和身體不適〔59例（18.6%）〕是調(diào)查對象認(rèn)為導(dǎo)致跌倒的前3位原因，見表1。

表1 社區(qū)跌倒高風(fēng)險老年人認(rèn)知中跌倒原因分布Table 1 Causes of falls reported by elderly persons at high risk of falls in the community

2.3 跌倒高風(fēng)險老年人參加防跌倒項目的意愿及單因素分析 318例跌倒高風(fēng)險老年人中，214例（67.3%）表示愿意參加防跌倒項目。不同居住地區(qū)、文化程度、助行器使用情況、睡眠質(zhì)量自評情況、慢性病種數(shù)、足部疾病情況、運(yùn)動愛好、近1年跌倒情況、對跌倒是否可預(yù)防認(rèn)知情況的老年人參加防跌倒項目的意愿比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征跌倒高風(fēng)險老年人參加防跌倒項目意愿比較〔n（%）〕Table 2 Univariate analysis of factors associated with the willingness of elderly persons at high risk of falls in the community to participate in the fall prevention program

2.4 跌倒高風(fēng)險老年人參加防跌倒項目意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年人是否愿意參加預(yù)防跌倒項目為因變量（賦值：愿意=1，不愿意=0），將居住地區(qū)、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、獨居情況、助行器使用情況、睡眠質(zhì)量自評情況、慢性病種類、視聽力疾病、足部疾病、抑郁癥狀、焦慮癥狀、運(yùn)動愛好、近1年跌倒史、跌倒認(rèn)知、跌倒危險因素認(rèn)知作為自變量納入回歸模型，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，居住地區(qū)、運(yùn)動愛好、近1年有無跌倒史和跌倒認(rèn)知是調(diào)查對象參加防跌倒項目意愿的影響因素（P＜0.05）。市區(qū)老年人參加防跌倒項目的意愿是郊區(qū)老年人的7.828倍〔95%CI（2.898，21.149）〕；喜歡運(yùn)動的老年人參加防跌倒項目的意愿是不喜歡運(yùn)動老年人的3.474倍〔95%CI（1.703，7.087）〕；近1年發(fā)生過跌倒的老年人參加防跌倒項目的意愿是沒有發(fā)生過跌倒老年人的2.806倍〔95%CI（1.364，5.773）〕；認(rèn)為跌倒可預(yù)防的老年人參加防跌倒項目的意愿是認(rèn)為跌倒不可預(yù)防老年人的4.124倍〔95%CI（1.749，9.726）〕（表3）。

表3 跌倒高風(fēng)險老年人參加防跌倒項目意愿影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate analysis of factors associated with the willingness of elderly persons at high risk of falls in the community to participate in the fall prevention project

3 討論

3.1 跌倒高風(fēng)險老人對跌倒的認(rèn)知 國內(nèi)外眾多研究表明，跌倒是可防可控的［8］。世界衛(wèi)生組織、美國、英國等均陸續(xù)出臺了防跌倒指南［9-11］。本研究結(jié)果顯示，318例跌倒高危老年人中，256例（80.5%）認(rèn)為跌倒是可以預(yù)防的，和代銀等［12］對楊浦區(qū)社區(qū)老年人的調(diào)查結(jié)果相仿（76.16%）。然而，19.5%的跌倒高風(fēng)險老年人認(rèn)為跌倒不可預(yù)防，說明老年人對跌倒的認(rèn)知存在一定的問題。AJZEN等［13］在1975年提出了理性行為理論，認(rèn)為認(rèn)知會影響人們的行為。對跌倒的認(rèn)知決定了老年人是否會采取一些行為以避免跌倒的發(fā)生。如果老年人認(rèn)為跌倒是衰老的正常后果，認(rèn)為“老年人永遠(yuǎn)不能避免跌倒”，此類認(rèn)知就會促使其不參與防跌倒項目。因此，糾正部分老年人認(rèn)為跌倒不可預(yù)防的錯誤認(rèn)知，對于防跌倒項目的順利實施，起著相當(dāng)重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，地面光滑、注意力不集中和身體不適是調(diào)查對象認(rèn)為導(dǎo)致跌倒的前3位主要原因，選擇率分別為23.0%、20.1%和18.6%。有報道指出，社區(qū)里60%以上跌倒是由于環(huán)境因素引起的，其主要原因皆為地面光滑［14］。無論戶外還是戶內(nèi)環(huán)境危險因素，都是可以調(diào)整與改善的，控制這些因素在跌倒預(yù)防中的作用不容忽視。因此，要盡快消除環(huán)境危險因素，如廚房或浴室地上有水漬要及時擦干、改用防滑地磚、改善室內(nèi)的燈光亮度、安裝扶手、去除走道的障礙物等，切實預(yù)防跌倒的發(fā)生。注意力不集中是老年人跌倒最主要的自身危險因素［12］。這對開展防跌倒工作有提示意義，提示需告知老年人遇到哪些危險情況容易發(fā)生跌倒，應(yīng)該如何應(yīng)對。同時要提醒老年人，在容易發(fā)生跌倒的場合，務(wù)必集中注意力，以便及時反應(yīng)與應(yīng)對，進(jìn)而避免跌倒的發(fā)生。身體不適與患者的疾病狀態(tài)相關(guān)。骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、高血壓和腦卒中是跌倒的危險因素［15］。林進(jìn)龍等［16］的研究表明，中老年人群患慢性病種數(shù)與跌倒傷害風(fēng)險存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，且是線性關(guān)系。因此，要開展好防跌倒項目，需首先將老年人罹患的多種慢性病在社區(qū)層面管理好。需要指出的是，跌倒可由多種危險因素引起，不單單是社區(qū)跌倒高風(fēng)險人群自認(rèn)為的地面光滑、注意力不集中和身體不適等原因。例如，隨著年齡的增長，老年人的骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶及肌肉發(fā)生退行性改變，可導(dǎo)致老年人平衡功能的受損和肌肉力量的衰退，從而增加跌倒的風(fēng)險。因此，以提高其肌肉力量和平衡為目的的鍛煉，也是防跌倒項目的重要內(nèi)容之一。又如，不良心理狀況也是跌倒的危險因素之一。國內(nèi)外眾多研究表明，無論老年人既往是否發(fā)生過跌倒，害怕跌倒的心理在老年人中普遍存在［17-19］。世界衛(wèi)生組織也在全球報告中提到，老年人常常擔(dān)心跌倒帶來的種種不良后果［9］。此外，老年人常常會有孤獨感和抑郁，特別是喪偶或獨居的人群。因為對跌倒存在恐懼，故而減少了社會參與，導(dǎo)致防跌倒鍛煉項目的參與意愿同樣不高。社會參與少反過來又加重了孤獨感和抑郁，以及老年人對跌倒的恐懼。對跌倒的恐懼感會導(dǎo)致老年人減少某些日?；顒右员苊獾沟陌l(fā)生，而活動的減少會加速肢體肌肉力量和平衡能力的衰退，從而進(jìn)一步增加跌倒的風(fēng)險。因此，改善老年人對防跌倒的認(rèn)知，對于存在跌倒恐懼的老年人做好心理疏導(dǎo)，減少乃至消除其對跌倒的恐懼，是預(yù)防跌倒切實可行的手段。

3.2 跌倒高風(fēng)險老年人參與防跌倒項目的意愿及影響因素 影響老年人參與防跌倒項目的原因較多，存在惰性、對生活質(zhì)量沒有更高的要求、缺乏強(qiáng)有力的支持、情緒障礙或疾病等，都會削弱老年人參與防跌倒項目的意愿與行動［20］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，32.7%的跌倒高風(fēng)險人群表示不愿意參加防跌倒項目。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，居住地區(qū)、運(yùn)動愛好、近1年跌倒史、跌倒認(rèn)知是調(diào)查對象參與防跌倒項目的影響因素。在當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)信息化較為發(fā)達(dá)的上海，和市區(qū)老年人相比，郊區(qū)老年人獲取信息的渠道較少，多喜歡看電視、聽廣播，使用網(wǎng)絡(luò)者甚少，造成衛(wèi)生保健知識相對缺乏。再加上郊區(qū)居民的文化程度相對低于市區(qū)居民，其對健康知識的理解能力相對薄弱，可能沒有認(rèn)識到預(yù)防跌倒的重要性，因此，即使是跌倒高風(fēng)險老年人，參加防跌倒項目的意愿也比較低［21］。提示可以針對郊區(qū)老年人加大健康教育的力度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生或村醫(yī)可以采用通俗易懂的形式，提高郊區(qū)老年人對防跌倒的正確認(rèn)識，讓老年人能積極參與防跌倒項目，以減少跌倒的發(fā)生。喜歡運(yùn)動的老年人相比于不喜歡運(yùn)動的老年人有更大的意愿參與防跌倒項目。有研究表明，青年時代就熱愛運(yùn)動的人在老年期將繼續(xù)保持這種運(yùn)動鍛煉的習(xí)慣，而長期沒有運(yùn)動習(xí)慣的人在老年期也很難開始運(yùn)動，甚至有一部分老年人認(rèn)為健身是風(fēng)險巨大且有害健康的，這可能是平時不喜歡運(yùn)動鍛煉的老年人參與防跌倒項目的意愿低的原因。對于平時不喜歡運(yùn)動鍛煉的跌倒高風(fēng)險老年人，要讓其知曉何種鍛煉對于預(yù)防跌倒是科學(xué)且有幫助的，鼓勵其參與防跌倒項目，使其體會到防跌倒鍛煉項目帶來的肌肉力量和身體平衡能力的改善，從而使其樹立對防跌倒項目的信心，持之以恒地堅持防跌倒鍛煉。近1年跌倒史是跌倒高風(fēng)險老人參與防跌倒項目的影響因素。黃麗妹等［22］發(fā)現(xiàn)，相較于沒有跌倒史的老年人，有過跌倒經(jīng)歷的老年人對于跌倒更有恐懼感，害怕跌倒給自身帶來嚴(yán)重的后果，而對于跌倒的恐懼可以激勵大部分老年人采取預(yù)防措施，以避免再次跌倒的發(fā)生。因此，這些老年人防跌倒的意識更強(qiáng)，更愿意參加防跌倒項目。另外，本研究結(jié)果顯示，認(rèn)為跌倒不可以預(yù)防的老年人對于防跌倒項目帶來的益處表示懷疑，因此，這部分老年人對防跌倒項目的參與意愿不大。對于這部分老年人，同樣需實施有效的健康教育，糾正其不正確的觀念，可讓從防跌倒項目中切實受益的老年人現(xiàn)身說法，來激發(fā)其參與防跌倒項目的意愿，從而促使防跌倒項目更好地落地。

目前，我國防跌倒項目雖有零星開展，但內(nèi)容較為單一，以運(yùn)動干預(yù)為主要內(nèi)容的綜合性防跌倒項目較為少見，而針對社區(qū)跌倒高風(fēng)險老年人綜合性防跌倒項目參與意愿的調(diào)查尚未見系統(tǒng)報道，本研究選題較為新穎。本研究通過對大樣本的體檢人群進(jìn)行篩查，最終篩出318例跌倒高風(fēng)險老年人，篩選工作費時費力，雖然本研究的樣本量不大，但同樣能為防跌倒項目的有效實施提供依據(jù)，有較大的現(xiàn)實意義。但需要注意的是，本研究僅針對體檢人群進(jìn)行了跌倒風(fēng)險篩查，存在一定的選擇偏移，結(jié)論外推受限。

綜上所述，上海市社區(qū)跌倒高風(fēng)險老年人對于防跌倒的認(rèn)識有一定局限性；大部分跌倒高風(fēng)險老年人有參加防跌倒項目的意愿；為了更好地實施以運(yùn)動干預(yù)為主的綜合性防跌倒項目，需改善跌倒高風(fēng)險老年人對防跌倒的認(rèn)知，提升其參與防跌倒項目的意愿。

作者貢獻(xiàn)：孫曉明提出概念；王健負(fù)責(zé)調(diào)查開展、方法學(xué)實施、項目管理、論文撰寫、資金提供；程萌撰寫論文初稿；李志鵬、趙琦負(fù)責(zé)形式分析。

本文無利益沖突。