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重型顱腦損傷患者急性期血小板分布寬度和顱內(nèi)壓參數(shù)對(duì)近期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

2022-10-14 06:53張旭輝
中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2022年17期
關(guān)鍵詞:顱腦入院神經(jīng)外科

姚 亮 張旭輝

江蘇省宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇宜興 214200

創(chuàng)傷性顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是由于各種直接或間接的暴力因素作用于頭部而引起腦組織的損傷,其進(jìn)展快、并發(fā)癥多且致死率較高[1]。目前,隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與交通方式的改變,TBI的發(fā)生率也逐年上升,TBI已成為神經(jīng)外科常見病及多發(fā)病,已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。隨著當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,治療TBI患者的綜合診斷策略不斷進(jìn)步,其臨床結(jié)局有了較好的改善,但重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,STBI)患者的預(yù)后情況依然不佳[3]。而早期有效的預(yù)測(cè)預(yù)后方式對(duì)STBI患者的治療方案選定與療效評(píng)估均具有重要意義。持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測(cè)能較準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)壓力,已被廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)外科中STBI患者的臨床管理中。STBI患者術(shù)后在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(Neurosurgery intensive care unit,NICU)進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)護(hù)治療,其中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療均會(huì)影響患者的意識(shí)判斷,而ICP監(jiān)測(cè)可以及時(shí)反映及預(yù)警危險(xiǎn)情況,為相應(yīng)治療提供有效依據(jù),且對(duì)于預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。而血小板相關(guān)參數(shù)對(duì)于STBI患者預(yù)后也具有一定應(yīng)用價(jià)值。本研究納入50例STBI患者,對(duì)其血小板相關(guān)參數(shù)、ICP相關(guān)參數(shù)及相應(yīng)資料進(jìn)行研究,探討其與STBI患者近期預(yù)后不良的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的STBI患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~65歲;②經(jīng)臨床診斷、頭顱CT檢查證實(shí)為重型顱腦損傷患者;③受傷至入院時(shí)間≤12 h;④格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score,GCS)[5]≤8分;⑤入院行ICP監(jiān)護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在顱內(nèi)感染;②既往有顱腦及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史;③合并心、肝、肺、腎等重大器官基礎(chǔ)疾??;④有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病者;⑤存在凝血功能異常者。共選取50例,其中男29例,女21例;年齡19~65歲,平均(45.62±17.57)歲;受傷至入院時(shí)間2~12 h,平均(7.54±2.78)h;入院時(shí)平均GCS評(píng)分(6.34±1.62)分。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有受試者入院后根據(jù)患者的顱腦損傷情況,行相應(yīng)的開顱手術(shù),并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、ICP探頭置入術(shù)、吸氧、控制血壓、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。根據(jù)患者具體病情實(shí)施開顱血腫清除術(shù)治療,術(shù)中依據(jù)患者腦水腫情況決定是否實(shí)施額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓和/或內(nèi)減壓,之后給予相關(guān)的臨床治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集并記錄患者的年齡、性別、入院時(shí)GCS、受傷至入院時(shí)間、是否合并腦疝,收集患者入院時(shí)抽血檢查的血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)等參數(shù)資料,記錄ICP探頭置入術(shù)后,ICP初壓,隨后記錄患者在NICU期間,連續(xù)24 h記錄患者ICP、波幅(amplitude,AMP)、壓力波幅相關(guān)性指數(shù)(regression of amplitude and pressure,RAP),排除原始數(shù)據(jù)中的異常值(如翻身、躁動(dòng)、吸痰嗆咳等情況導(dǎo)致的異常值),統(tǒng)計(jì)患者入住NICU時(shí)期內(nèi)的有效數(shù)據(jù)均值,之后記錄患者入住NICU時(shí)長(zhǎng)、ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間、住院期間平均GCS與住院期間GOS評(píng)分[6]等。并根據(jù)患者住院期間的GOS評(píng)分將患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估,分為預(yù)后不良組(GOS Ⅰ~Ⅱ級(jí))和預(yù)后良好組(GOSⅢ~Ⅳ級(jí))。敏感度=真預(yù)后不良例數(shù)/(真預(yù)后不良+假預(yù)后良好)例數(shù)×100%;特異度=真預(yù)后良好例數(shù)/(真預(yù)后良好+假預(yù)后不良)例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn),利用多元logistic回歸分析對(duì)于影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線來(lái)評(píng)估急性期PDW、ICP初壓值、RAP對(duì)于患者近期預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響STBI患者預(yù)后不良的單因素分析

結(jié)果顯示,預(yù)后良好組患者性別、年齡、入院時(shí)GCS、受傷至入院時(shí)間、入住NICU時(shí)長(zhǎng)、ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間、PLT與預(yù)后不良組患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05);而預(yù)后良好組患者住院期間平均GCS、是否合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP與預(yù)后不良組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表1。

表1 影響STBI患者預(yù)后的單因素分析

2.2 影響STBI患者預(yù)后不良的多因素分析

多因素logistic分析結(jié)果顯示,患者住院期間平均GCS、合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP均為影響STBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05),見表2。

表2 影響STBI患者預(yù)后的多因素logistic分析

2.3 急性期PDW、ICP初壓及RAP對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果:急性期PDW曲線下 面積(AUC)為 0.935(95%CI:0.874~0.997),以PDW≥14.94%為最佳預(yù)測(cè)截?cái)嘀?,其約登指數(shù)為0.673,預(yù)測(cè)不良敏感度為88.7%,特異度為78.6%;ICP初壓值的AUC為0.925(95%CI:0.857~0.994),以ICP初壓值≥27.46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為最佳預(yù)測(cè)截?cái)嘀?,其約登指數(shù)為0.701,預(yù)測(cè)不良敏感度為77.3%,特異度為92.9%;RAP的AUC為0.787(95%CI:0.651~ 0.922),以 RAP ≥ 0.53為最佳預(yù)測(cè)截?cái)嘀?,其約登指數(shù)為0.529,預(yù)測(cè)不良敏感度為63.6%,特異度為89.3%,見圖1。

圖1 PDW、ICP初壓、RAP對(duì)STBI患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

TBI為人體多種外傷與損傷的重要因素之一,根據(jù)昏迷時(shí)間、生命體征和陽(yáng)性體征可將病情分為輕、中、重三種類型,其中STBI患者的致死率、重殘率依舊居高不下[7]。盡管目前對(duì)于STBI患者的綜合治療措施有了不小的進(jìn)步,但對(duì)于STBI患者的預(yù)后并無(wú)實(shí)質(zhì)性改變,STBI患者在治療幸存后,可能因創(chuàng)傷而對(duì)肢體活動(dòng)、心理和自我認(rèn)知上產(chǎn)生相應(yīng)問(wèn)題,且STBI患者普遍需要長(zhǎng)期的護(hù)理與康復(fù),這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,導(dǎo)致STBI患者的壽命普遍較短,死亡風(fēng)險(xiǎn)也比正常人高[8-9]。本研究中以患者GOS預(yù)后評(píng)分為預(yù)后指標(biāo),因?yàn)楸M管通常人們對(duì)于死亡是患者預(yù)后的硬指標(biāo),但STBI患者的終身殘疾會(huì)對(duì)患者的主觀感受、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及行為等方面,造成嚴(yán)重危害,因此選擇GOS評(píng)定相對(duì)更佳。

本研究中多因素分析結(jié)果顯示,STBI患者住院期間平均GCS、合并腦疝、PDW、ICP初壓、ICP均值、AMP、RAP均為影響STBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)。入院鎮(zhèn)靜狀態(tài)下GCS評(píng)分不夠準(zhǔn)確[10],而腦疝是是否需要去骨瓣的重要依據(jù)。其實(shí)既然患者已行ICP檢測(cè),術(shù)中持續(xù)ICP檢測(cè),依據(jù)ICP變化情況判斷是否需要去骨瓣可能更具有現(xiàn)實(shí)意義。

PDW能反映血小板的體積均一性,而其受到多種因素影響,如脾功能亢進(jìn)、貧血、年齡和炎癥反應(yīng)等[11]。而STBI患者處于損傷和應(yīng)激雙重因素造成的高水平炎癥狀態(tài),各種炎癥細(xì)胞因子的釋放和激活,交感-腎上腺髓質(zhì)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,不僅抑制骨髓造血功能,而且促進(jìn)體積較大的尚未完全成熟的血小板進(jìn)入外周血,引起異質(zhì)性增高,導(dǎo)致PDW增大[12]。陳慧敏等[13]研究認(rèn)為,紅細(xì)胞分布寬度、血小板分布寬度是評(píng)價(jià)STBI患者死亡的重要因素,對(duì)患者的預(yù)后具有重要的早期預(yù)估價(jià)值。ICP波形與AMP均能反映腦組織的調(diào)節(jié)能力,RAP是指AMP與ICP之間的相關(guān)系數(shù)。RAP能反映顱內(nèi)的代償能力,即RAP由0逐漸增大到1的過(guò)程中,隨著ICP的明顯升高,AMP變化范圍擴(kuò)大,腦代償能力下降,代表預(yù)后不良發(fā)生率增大[14]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,PDW與ICP初壓值對(duì)于患者預(yù)后價(jià)值較高,RAP的預(yù)測(cè)價(jià)值中等。其中ICP初壓值取自去骨瓣減壓術(shù)前腦室外引流后的時(shí)間點(diǎn),通過(guò)簡(jiǎn)單的腦室外置管引流,可進(jìn)行有效的階梯性控制減壓,也可獲得具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值的ICP初壓值。王濤等[15]的研究認(rèn)為,ICP初壓值與RAP對(duì)閉合性顱腦損傷患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)急性期PDW、ICP初壓值與RAP對(duì)于STBI患者的預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,利用重型顱腦損傷患者的PDW、ICP初壓值與RAP可較為及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的早期情況,以此進(jìn)行早期治療。但本研究中的樣本量較少,需大樣本數(shù)據(jù)對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步證明研究。

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