朱 丹 李連江

河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腎臟病科，河北秦皇島 066000

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是多因素所致的腎臟損害疾病，臨床表現(xiàn)為酸堿失衡、腎功能異常、水電解質(zhì)紊亂等，若得不到及時治療，會進展為終末期腎病[1]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，CKD患病率同年齡呈正相關(guān)，即隨著全球老齡化問題的加劇，CKD患者中老年人的比例將逐漸上升[2]。同時多項大型流行病學研究表明，CKD是患者發(fā)生認知功能障礙（cognitive impairment，CI）的危險因素，CI嚴重影響CKD患者臨床結(jié)局[3]。終末期腎病患者主要的治療方式為維持性血液透析，但該療法會對患者的心理和生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的負面影響。臨床研究認為，功能運動訓練是提高CKD臨床治療效果、改善患者心理健康和預(yù)后發(fā)展的有效方法[4]。因此，本研究觀察功能運動訓練在CKD患者治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院診治的CKD患者作為研究對象。納入標準：符合美國國家腎臟基金會CKD診斷標準[5]，腎臟損傷≥3個月或腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）≥ 3 個月；肢體活動無障礙；血液透析每周3次，病情穩(wěn)定；知情本項研究并簽署意向書。排除標準：合并精神障礙性疾病者；合并其他慢性病，處于急性發(fā)作期者；有腦血管病史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；其他重要臟器功能嚴重障礙者。本研究納入CKD患者69例，按隨機數(shù)表法分為對照組（n=34）和運動組（n=35），對照組最終30例完成完整資料收集（轉(zhuǎn)院醫(yī)治2例、腎移植術(shù)1例、意外死亡1例），運動組最終30例完成完整資料收集（轉(zhuǎn)院醫(yī)治1例、腎移植術(shù)2例、不能堅持退出研究2例）。兩組性別、年齡、透析時間、受教育年限、受教育程度和原發(fā)性疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：20181206）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組進行飲食、藥物、抗凝等常規(guī)處理，采用的透析方案為使用碳酸氫鹽及聚砜膜透析，1.4 m2/次，超濾系數(shù) 12 ml/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），血流量和透析流量分別設(shè)定為200～ 250 ml/min和 500 ml/min，透析頻率3次/周。

運動組在對照組治療的基礎(chǔ)上增加40 min功能運動訓練。透析前5 min熱身，透析過程中，在醫(yī)護人員監(jiān)督下，通過血液透析蹬車，行下肢蹬輪運動，持續(xù)運動3 min，中間休息2 min，循序漸進至患者能接受5～8個循環(huán)。非透析日，由家屬陪同，進行20～40 min慢步運動+10～30 min輕度肌肉拉伸訓練。兩組治療時間均為3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）、透析充分性、血清白蛋白（serum albumin，ALB）水平 SaO2：利用指夾式脈搏血氧計測定；透析充分性：根據(jù)DaugirdasⅡ公式單室尿素清除率（spKt/V）=-In（R0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W 計 算 spKt/V值，其中R為透析前后尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）值，t為透析時間（h），UF為超濾量（L），W為透析后體重（kg）；ALB：采集患者治療前后清晨空腹靜脈血3 ml，采用EP-10B型離心機（德國Eppendorf公司）將血清分離，利用BX-3010型全自動生化分析儀（日本希森美康）測定患者ALB水平。

1.3.2 認知功能、焦慮抑郁程度[6-7]采用簡明精神狀 態(tài) 量 表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評價兩組患者治療前后認知功能。MMSE由5個維度組成，總分值30分，低于27分認定為認知功能障礙。受教育程度對認知功能存在影響，細化MMSE分值，認知功能正常分值范圍為：初中及以上教育程度者＞26分，小學教育程度者＞22分，文盲＞17分。MoCA包括7項認知領(lǐng)域，受教育年限為12年及以下的加1分，最高分30分，正常者≥26分。MMSE、MoCA評分越高，認知功能越高。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）分別對患者治療前后的焦慮和抑郁程度進行分析。SAS和SDS均包括20個條目，每個條目均采用1～4分的四級評分法，20個條目評分相加乘以1.25，按照四舍五入為最終得分。SAS評分和SDS評分越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.3.3 運動能力、生活質(zhì)量 采用6分鐘步行試驗（6-minute walk test，6MWT）、30 s坐立試驗（30 s sit-to-stand test，30 s-STS）評價患者治療前后的運動能力。6MWT：患者在平直走廊里盡可能快地行走，記錄行走6 min行走的距離。30 s-STS：固定一個座椅平面高度為48 cm的椅子，患者坐在椅子上，腳完全平放，上肢折疊在胸前，進行30 s重復(fù)坐立動作，記錄完成的動作次數(shù)；采用慢性腎衰竭生命質(zhì)量量表（chronic renal failure quality of life scale，QLICD-CRF）[8]評估患者治療前后的生活質(zhì)量，該量表由共性模塊（10個生理領(lǐng)域條目，11個心理領(lǐng)域條目，8個社會領(lǐng)域條目）和特異模塊（10個條目）兩部分共39個條目組成，每個條目均采用1～5分的5點等距評分法。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后SaO2、spKt/V、ABL比較

治療前，兩組spKt/V、SaO2、ABL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），治療后，對照組 spKt/V、SaO2水平無明顯變化（P＞ 0.05），ABL 水平明顯降低（P＜ 0.05），運動組 spKt/V、SaO2、ABL 水平均提高（P＜ 0.05），且運動組 spKt/V、SaO2、ABL 水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后SaO2、spKt/V、ABL水平比較（x ± s）

2.2 兩組治療前后MMSE、MoCA、SDS及SAS評分比較

治療前，兩組患者MMSE、MoCA、SDS、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），治療后，兩組MMSE、MoCA評分均升高，SDS、SAS評分均降低（P＜ 0.05），且運動組 MMSE、MoCA 評分明顯高于對照組，SDS、SAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MMSE、MoCA、SDS及SAS評分比較（分，x ± s）

2.3 兩組治療前后6MWT、30 s-STS及QLICD-CRF評分比較

治療前，兩組 6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），治療后，對照組6MWT、30 s-STS較治療前差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）,對 照 組 QLICD-CRF 評 分 及 運 動 組6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF 評分均提高（P＜ 0.05），且運動組6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后的6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF量表評分比較（x ± s）

3 討論

CKD是一種復(fù)合病，臨床定義為腎臟結(jié)構(gòu)損傷或功能異常不低于3個月，伴有或不伴有GFR下降，或 GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）≥ 3個月。該疾病的特征為腎臟排泄和內(nèi)分泌功能逐漸喪失，不僅會導致腎功能惡化，而且會增加心血管疾病風險，嚴重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。目前臨床上主要應(yīng)用血液透析治療CKD患者，但流行病學調(diào)查研究稱，運動能力下降是CKD發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素[9]。同時美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導建議，將運動訓練作為成年透析患者綜合治療的重要組成部分[10]。另有研究表明，以運動為主的非藥物治療CKD對于改善治療效果同等重要[11]。

SaO2是血液中血氧的濃度，是評價血液攜帶、輸送氧氣能力和人體是否缺氧的重要指標。嚴重缺氧可能會出現(xiàn)意識障礙、昏迷，危及患者生命。周垚等[12]研究顯示運動可提高SaO2。血液透析治療CKD患者缺氧時，通常通過鼻吸氧提高血流量來增加SaO2，相較而言，透析中進行功能運動訓練促進血液循環(huán)提高血氧水平更方便、經(jīng)濟、可行。本研究結(jié)果顯示，治療后運動組SaO2明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練可提高血液透析CKD患者SaO2。分析認為CKD患者進行下肢蹬輪運動、慢步運動、輕度肌肉拉伸等功能運動訓練時，呼吸加快，氧氣的吸入量增加，提高了SaO2。血液透析充分性是評價血液透析治療CKD患者治療效果的客觀指標。目前臨床上提高透析充分性的主要方法是增加透析時間、頻次或使用高效透析機，但此類方法會降低患者的耐受性和依從性，增加治療費用，而運動組患者在透析中進行功能運動訓練更方便、經(jīng)濟實用。本研究結(jié)果顯示，治療后運動組spKt/V明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練可提高血液透析治療CKD患者血液透析充分性。與程新杰等[13]對維持性血液透析患者給予仰臥位60 min腳踏車運動的結(jié)果相似。分析原因，透析過程中進行功能運動訓練可促進血液循環(huán)流動和各細胞組織新陳代謝加快，使更多的組織灌注溶質(zhì)進入血液循環(huán)，從透析液側(cè)排出體外，增加了溶質(zhì)的清除率，從而提升透析充分性。ALB水平可反映人體營養(yǎng)狀況，ALB水平偏低說明人體營養(yǎng)狀況欠佳。血液透析治療CKD患者普遍存在蛋白-能量營養(yǎng)不良，隨著CKD進展，營養(yǎng)不良發(fā)生率越來越高。ALB水平與血液透析治療CKD患者病情及預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后運動組ALB水平明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練可改善血液透析治療CKD患者營養(yǎng)狀況，延緩CKD進程。分析原因可能是血液透析結(jié)合功能運動訓練提高了患者血液透析充分性，進而改善患者的營養(yǎng)狀況[14]。

心腦血管疾病高危致病因素之一為CKD，長期的心腦血管疾病會導致患者腦部退行性病變，進而使得CKD患者認知功能下降。MMSE和MoCA是目前常用的認知功能評價量表，均具有較高的癡呆篩查敏感度。本研究結(jié)果顯示，治療后運動組的MMSE和MoCA評分均明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練能明顯改善血液透析治療CKD患者的認知功能。分析原因，血液透析治療CKD患者進行下肢蹬輪運動、慢步運動、輕度肌肉拉伸等功能運動訓練，提高了患者SaO2，促進腦血管的血液循環(huán)，激活腦神經(jīng)系統(tǒng)，有利于腦組織代謝，延長腦細胞生存時間，并增加了血管和神經(jīng)的神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，減少致病蛋白質(zhì)的聚集現(xiàn)象，調(diào)節(jié)神經(jīng)炎性因子，通過多方面改善進而提高CKD患者的認知功能。

另外，CKD患者受腎功能和血液透析雙重影響，機體免疫力下降，運動能力不足，且多伴發(fā)血液透析所致的疲乏感，從而導致焦慮、抑郁等負面情緒的產(chǎn)生。SAS、SDS是評估患者心理狀態(tài)的常用工具。本研究結(jié)果顯示，治療后運動組的SAS、SDS評分均明顯低于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練有助于改善血液透析治療CKD患者心理狀況。分析認為CKD患者功能運動訓練能上調(diào)蛋白質(zhì)合成，從而提高對抗CKD患者相關(guān)肌肉萎縮的能力，改善肌肉功能、心肺功能、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)及心理狀態(tài)。有研究表明，運動療法是治療和預(yù)防多種疾病的關(guān)鍵手段，定期鍛煉有益于CKD患者病情[15]。

CKD是一種非感染性慢性疾病，臨床癥狀和并發(fā)癥較多，患者運動能力、身心健康和生活質(zhì)量受到嚴重影響。6MWT、30 s-STS是用于評估患者運動耐力和下肢肌力及功能的常用測試工具，QLICD-CRF是公認的評估CKD患者生活質(zhì)量的量表。本研究結(jié)果顯示，治療后運動組6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF評分均明顯高于對照組（P＜ 0.05），提示功能運動訓練能明顯提高血液透析治療CKD患者運動能力和生活質(zhì)量。分析原因，CKD患者進行下肢蹬輪運動、慢步運動、輕度肌肉拉伸等功能運動訓練，提高了患者運動耐量和認知能力，同時患者的身體機能、營養(yǎng)健康狀況及焦慮和抑郁情緒得以大幅改善，進而提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，功能運動訓練可顯著提高血液透析治療CKD患者透析充分性，提高患者認知功能和運動能力，改善患者焦慮抑郁情緒，并提升其生活質(zhì)量。但是本研究樣本病例較少，且僅開展初步探索，需要進一步擴大樣本量，以進一步證實功能運動訓練在CKD患者治療中的臨床優(yōu)勢。