趙勝豪 李燁 胡勇 湯潔 李子熙

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是維持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折可導(dǎo)致PCL松弛、膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)，其治療方式包括膝關(guān)節(jié)石膏或支具固定保守治療、傳統(tǒng)切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定手術(shù)［1-2］、關(guān)節(jié)鏡輔助下切開固定［3］等。保守治療需長時(shí)間固定膝關(guān)節(jié)，易發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬，而傳統(tǒng)切開復(fù)位創(chuàng)傷大，且易導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受到不同程度影響。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與熟練掌握，全鏡下治療PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折的方法出現(xiàn)多樣化，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道常用的技術(shù)有雙隧道縫線橋技術(shù)［4］、單隧道高強(qiáng)線捆扎等［5-7］。然而縫線固定容易造成骨折塊切割導(dǎo)致固定失效，雙隧道或多隧道方法骨損傷較大，因此單骨隧道且穩(wěn)定的固定方式逐漸被重視。

2018年1月至2020年12月，我們采用全關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)脛骨單隧道復(fù)位骨折塊、帶袢肩鎖鈦板聯(lián)合Versalok 錨釘固定治療PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折18 例，通過觀察骨折愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛改善情況、膝關(guān)節(jié)屈伸功能以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以評(píng)價(jià)臨床效果，為臨床上治療PCL 下止點(diǎn)骨折的手術(shù)方式選擇提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下治療的PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折者；②Meryers-McKeever 分型為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；③受傷3 周內(nèi)的新鮮骨折；④膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)陽性；⑤隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)eryers-McKeever Ⅰ型；②受傷超過3 周的陳舊性骨折；③開放性損傷或合并皮膚軟組織感染；④合并脛骨平臺(tái)骨折；⑤伴有側(cè)副韌帶斷裂；⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人。

二、一般資料

按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入18 例，男12 例，女6 例，年齡為（34.5±10.1）歲（24～56歲）。交通事故損傷8例，運(yùn)動(dòng)損傷10例。左膝10例，右膝8例。患膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，腘后可見皮膚淤青，查體膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，屈伸活動(dòng)因疼痛受限，后抽屜試驗(yàn)及后Lachman試驗(yàn)陽性。傷后3小時(shí)至2天入院，受傷后2～5 d施行手術(shù)。按照Meryers-McKeever 分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。

本回顧性研究已經(jīng)通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2002-006-01）。

三、治療方法

（一）手術(shù)材料

采用EB3F 型帶袢肩鎖鈦板（北京天星公司），尺寸：10 mm×8 mm×1.5 mm；Versalok 錨釘（強(qiáng)生公司，美國），擊發(fā)前尺寸：27 mm×4.9 mm，擊發(fā)后尺寸：17 mm×6.3 mm。

（二）手術(shù)方法

手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，病人于椎管內(nèi)麻醉后取仰臥位，左大腿根部綁止血帶，壓力調(diào)至300 mmHg，先用常規(guī)前內(nèi)、前外入路，探查膝關(guān)節(jié)，明確病變。建立雙后內(nèi)入路，進(jìn)鏡頭、器械，清理骨折塊周圍軟組織，利用探鉤嘗試復(fù)位。將PCL 重建導(dǎo)向器自前內(nèi)側(cè)入路經(jīng)髁間窩通道由PCL 的內(nèi)下方插入，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下復(fù)位并將導(dǎo)向器關(guān)節(jié)內(nèi)出口維持復(fù)位按壓于骨折塊中央部位，于導(dǎo)向器關(guān)節(jié)外入口自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鉆入直徑為2.0 mm 的克氏針至關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊中央部穿出，順克氏針在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下鉆入4.5 mm空心鉆頭，退出導(dǎo)向器，將1根PDS線對(duì)折后經(jīng)空心鉆引入，利用夾線鉗自膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)軟組織通道夾出備用。使用帶袢肩鎖鈦板，袢線經(jīng)PDS 引導(dǎo)自膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)軟組織通道引入骨隧道至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)隧道口拉出，去除PDS線，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下調(diào)整鈦板覆蓋PCL 下止點(diǎn)區(qū)中央部表面，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)隧道口持續(xù)拉緊袢線，將袢線穿入Versalok 錨釘耳翼穿線器，將穿線器從植入器上剝下，裝載Versalok 錨釘并垂直打入隧道口遠(yuǎn)端約1 cm 骨質(zhì)內(nèi)，使用Versalok 槍式手柄收緊袢線，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸膝關(guān)節(jié)檢查骨折固定的牢固程度（圖1）。術(shù)畢，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管1 根充分引流，皮膚切口分別予以全層縫合，棉花敷料包扎后使用彈力繃帶自足部逆向包扎至大腿中段。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下置入帶袢肩鎖鈦板

（三）術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后次日即開始行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌肌力訓(xùn)練，并佩戴帶腘托改良膝關(guān)節(jié)支具維持膝關(guān)節(jié)伸直位固定避免脛骨后沉，術(shù)后第3 周開始使用CPM 機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)伸屈0°～90°訓(xùn)練，術(shù)后6 周達(dá)到屈伸活動(dòng)恢復(fù)正常。

病人在術(shù)后8周開始膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下全負(fù)重行走，術(shù)后3 個(gè)月恢復(fù)手術(shù)前生活、工作狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)支具佩戴不少于3個(gè)月。

四、隨訪與觀察指標(biāo)

術(shù)后每2～3周拍X線片觀察骨塊情況。收集本組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后影像學(xué)資料，記錄骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分［8］評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，采用（30 磅）KT-2000 測(cè)量脛骨相對(duì)股骨水平移動(dòng)距離，以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

18 例病人順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（68.4±12.5）min；隨訪14～16個(gè)月，術(shù)后X線片示骨折復(fù)位固定良好，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，骨折愈合時(shí)間為（15.1±1.2）周，未見內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、骨折不愈合等并發(fā)癥，術(shù)后未發(fā)生感染并發(fā)癥。

術(shù)后1、3個(gè)月隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度恢復(fù)滿意。手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 評(píng)分、Lysholm評(píng)分及KT-2000 結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 18例病人術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分等指標(biāo)比較（±s）

表1 18例病人術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分等指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

評(píng)價(jià)指標(biāo)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）VAS評(píng)分（分）Lysholm評(píng)分（分）KT-2000（mm）術(shù)前43.78±12.82 6.72±0.96 14.28±11.58 3.18±0.29術(shù)后1個(gè)月81.67±8.04*3.72±0.83*28.50±4.38*1.04±0.40*術(shù)后3個(gè)月121.39±10.55*2.11±0.68*65.78±9.07*-術(shù)后6個(gè)月-0.56±0.62*84.94±3.12*-末次隨訪--97.50±2.50*1.02±0.27*

典型病例見圖2。

圖2 病人，男，49 歲，騎車摔傷致左膝PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折，左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，屈伸活動(dòng)受限，脛骨后墜征陽性，后抽屜試驗(yàn)及后Lachman試驗(yàn)陽性 a、b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建提示脛骨平臺(tái)后緣、PCL下止點(diǎn)處撕脫骨折；c：術(shù)前左膝關(guān)節(jié)MRI 矢狀面，T2 像顯示PCL 下止點(diǎn)區(qū)域高信號(hào)，PCL 局部高信號(hào)；d：術(shù)前左膝關(guān)節(jié)MRI 矢狀面，T1 像顯示PCL 下止點(diǎn)區(qū)域低信號(hào)；e、f：術(shù)后14 周膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示骨折已愈合，內(nèi)固定物無松動(dòng)、移位

討 論

PCL下止點(diǎn)撕脫骨折無明顯移位時(shí)在普通X線片中難以準(zhǔn)確判斷，易導(dǎo)致誤診、漏診，門診檢查應(yīng)重視體格檢查的重要性和必要性，若有相關(guān)陽性體征時(shí)，應(yīng)果斷進(jìn)行CT 或MRI 等進(jìn)一步檢查，從而盡早采取合理的處置及治療方案建議。PCL下止點(diǎn)撕脫骨折按Meyers-McKeever 分型共分四型，Ⅰ型：撕脫骨塊輕度移位，在其前緣輕度翹起；Ⅱ型：撕脫骨塊移位較大，前1/3～1/2 部自脛骨平臺(tái)翹起并分離，側(cè)位可見鳥嘴樣骨塊；Ⅲ型：撕脫骨塊完全自脛骨平臺(tái)分離，骨塊移位，但骨塊與正常的排列類似；Ⅳ型：骨折塊粉碎并有旋轉(zhuǎn)成角。

對(duì)于PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折的治療，目前臨床上多采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，經(jīng)皮膚小切口及軟組織通道下完成手術(shù)，關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷輕微，術(shù)后恢復(fù)快，最大限度保留了膝關(guān)節(jié)功能。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，近年來關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方案有雙隧道縫線橋技術(shù)［4］、關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)線捆扎［5-7］、雙隧道EndoButton雙懸吊固定［9］、雙隧道下使用可調(diào)環(huán)裝置復(fù)位固定［10-12］等，本組研究選擇全關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)單隧道使用帶袢肩鎖鈦板聯(lián)合Versalok錨釘固定治療PCL下止點(diǎn)撕脫骨折，結(jié)果顯示臨床療效確切。平均手術(shù)時(shí)間為1小時(shí)余，術(shù)后平均3月余骨折均愈合，且未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、骨折塊移位等不良并發(fā)癥，病人術(shù)后疼痛改善明顯，均獲得滿意的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，骨折愈合后均恢復(fù)正常生活和工作。

本研究采用的手術(shù)方式優(yōu)點(diǎn)在于：①微創(chuàng)且安全，不需要切開復(fù)位，僅需要幾個(gè)小切口就可完成手術(shù)，建立雙后內(nèi)入路，操作簡便，遠(yuǎn)離腘后重要血管、神經(jīng)，且鏡下視野清晰，有效防止神經(jīng)血管損傷，術(shù)后病人恢復(fù)快，可早期進(jìn)行康復(fù)；②骨折固定效果好，四方形肩鎖鈦板覆蓋面積大，避免綁線固定方式對(duì)PCL 的切割應(yīng)力［11］，亦可避免內(nèi)置螺釘造成骨折塊碎裂，適合于Meyers-McKeever Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ型的PCL下止點(diǎn)撕脫骨折的治療，而對(duì)于Meyers-McKeever Ⅳ型中骨塊粉碎且合并PCL損傷松弛的病例，PCL重建是理想選擇；③僅使用單一骨隧道引導(dǎo)袢線至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)聯(lián)合Versalok 錨釘固定，避免多隧道穿線增加骨質(zhì)的損傷［13］，且縮短了手術(shù)時(shí)間，Versalok 錨釘?shù)氖褂檬构钦蹓K的加壓及固定更加確切、牢固；④關(guān)節(jié)鏡下可同時(shí)處理半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷；⑤不需要二次取釘手術(shù)，減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了病人依從性和滿意度。

本研究中采用的帶袢肩鎖鈦板，原本用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，其形狀似“蜘蛛”，也可稱“蜘蛛板”，其形狀為四方形，固定骨折塊時(shí)中心綁線區(qū)域向游離面稍凸起，而四方形的四個(gè)角可緊貼骨折塊，與綁線固定方式相比，使用肩鎖鈦板覆蓋面較大，避免對(duì)PCL 造成切割應(yīng)力［11］；亦可對(duì)Meyers-McKeever Ⅲ型及部分Ⅳ型的PCL 下止點(diǎn)骨折進(jìn)行牢靠固定；因帶袢肩鎖鈦板的四方形設(shè)計(jì)，術(shù)中或術(shù)后即使鈦板發(fā)生旋轉(zhuǎn)，均不改變對(duì)骨折塊的覆蓋及固定，因此，僅需單一骨道引出袢線至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)固定，與綁線固定方式需要兩個(gè)甚至四個(gè)骨道引出綁線的固定方式相比，減少了因建立多骨道對(duì)正常骨質(zhì)的損傷。

本研究結(jié)果顯示效果均優(yōu)良，無血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥，不僅達(dá)到了切開復(fù)位的固定效果，術(shù)后康復(fù)時(shí)間也大大縮短，病人能迅速恢復(fù)生活和工作。該方法較直接，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷微小，康復(fù)迅速，有一定的推廣意義。當(dāng)然全關(guān)節(jié)鏡下操作較為復(fù)雜，技術(shù)要求非常高，學(xué)習(xí)曲線長，因此必須由具有嫻熟關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，以提升手術(shù)臨床效果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。