陳浩然，方霜霜，林新鋒

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

術(shù)后胃腸功能障礙（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）是一種繼發(fā)于手術(shù)、創(chuàng)傷及其他全身性病變，以胃腸道黏膜損傷、屏障功能破壞及胃腸動力障礙為主要表現(xiàn)的急性病理改變[1]。研究[2]顯示，外科ICU中62%術(shù)后患者存在術(shù)后胃腸功能障礙。術(shù)后胃腸功能障礙嚴重影響患者的術(shù)后康復，導致住院時間延長，住院費用增加，甚至術(shù)后病死率升高。

足三里穴位注射在術(shù)后恢復胃腸功能方面具有明確的療效。研究[3]顯示，足三里穴位注射可預防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，對于首次排氣時間、腸鳴音恢復時間以及首次排便時間均明顯優(yōu)于單純常規(guī)護理。然而，由于所納入研究的質(zhì)量不佳，因未報道不良反應(yīng)而未能全面評估其安全性。因此，本研究擬全面收集、更新相關(guān)文獻，采用Meta分析的方法對足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙的療效及安全性進行評價，以期為中醫(yī)藥治療術(shù)后胃腸功能障礙提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、美國醫(yī)學在線（PubMed）、荷蘭醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（Embase）、Web of Science及國際循證醫(yī)學圖書館（Cochrane Library）等數(shù)據(jù)庫，檢索有關(guān)足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年12月31日。語種限定為中英文文獻。中文檢索詞包括“足三里”“注射”“穴位注射”“術(shù)后”“胃腸功能”；英文檢索詞包括“Zusanli”“ST36”“Injection”“Acupoint”“Postoperative”“Gastrointestinal”“Postoperative gastrointestinal dysfunction”“Digestion disorder”“Randomized controlled trials（RCTs）”“Clinical trial”。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。

1.2 納入標準

（1）研究對象：術(shù)后胃腸功能障礙的患者；（2）干預措施：實驗組，足三里穴位注射；對照組，常規(guī)治療或肌肉注射。（3）研究類型：隨機對照試驗；（4）結(jié)局指標：腸鳴音恢復時間、排氣恢復時間、排便恢復時間及腹脹發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 排除標準

（1）重復發(fā)表的文獻；（2）綜述、個案報道、實驗室研究等文獻；（3）實驗組除足三里穴位注射外還增加了其他干預措施；（4）資料不全，無可用數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)納入與排除標準獨立進行文獻的篩選，將滿足要求的文獻納入后使用Microsoft Excel提取原始數(shù)據(jù)，提取信息后交叉核對。若存在意見分歧，則共同討論解決，或參考第三方意見解決。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評估工具Cochrane Handbook 5.1.0對納入文獻進行風險偏倚評估，主要從隨機方法、分配隱藏、盲法（受試者、研究者、結(jié)局評價者）、結(jié)局報告、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚6個方面對文獻進行質(zhì)量評價。偏倚評價結(jié)果分為低偏倚風險、高偏倚風險、偏倚風險不確定。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。對于提取出的二分類變量和連續(xù)型變量分別采用相對危險比（RR）和均數(shù)差（MD）作為合并效應(yīng)量，均給出95%置信區(qū)間（CI）。同時，在Meta合并中，通過I2統(tǒng)計量對各個研究進行異質(zhì)性檢驗，同時結(jié)合P值判斷異質(zhì)性的大小。各研究異質(zhì)性大時（P≤0.1，I2＞50%），通過隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。各研究異質(zhì)性可接受時（P＞0.1，I2≤50%），通過固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，初步篩選得到相關(guān)文獻共計140篇，經(jīng)軟件及人工去重后獲得文獻93篇，閱讀文題和摘要初篩后獲得文獻29篇。根據(jù)本研究預先設(shè)計的納入與排除標準對余下文獻進行篩選，最終納入符合標準的文獻共24篇。文獻檢索及篩選流程見圖1。

圖1 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻檢索及篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature search and screening of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.2 納入研究的基本特征

納入的24項研究[4-27]均為單中心隨機對照研究，全部以中文形式發(fā)表，共2 081例患者被納入最終分析。納入文獻的基本特征見表1。

表1 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD included in the literatures

（續(xù)表1）

2.3 偏倚風險評價

根據(jù)Cochrane Handbook 5.1.0質(zhì)量評價標準對納入的24篇文獻進行質(zhì)量評價和分級。其中，8項研究[5，7，9，11，13，15，26-27]描述了具體的隨機方法，均采用了隨機數(shù)字表法。所有研究均未說明是否采用分配隱藏和盲法。1項[24]研究有不完整數(shù)據(jù)報告及選擇性報告，其余均為不清楚。結(jié)果見圖2與圖3。

圖2 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻偏倚風險條形圖Figure 2 Bar chart of bias risk of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

圖3 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻偏倚風險圖Figure 3 Summary of the bar chart of bias risk of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 腸鳴音恢復時間

納入的24項研究[4-27]中，共有13項[5，7，9，11，14-18，20-21，23，26]研究報道了術(shù)后胃腸功能障礙患者的腸鳴音恢復時間。其中，10項[7，9，11，15-17，20-21，23，26]研究異質(zhì)性檢驗為P＜0.000 01，I2=95%，2組研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，足三里穴位注射的腸鳴音恢復時間短于常規(guī)護理組，MD=-10.99，95%CI（-13.84，-8.15），P＜0.000 01。其中，3項[5，14，18]研究異質(zhì)性檢驗為P＜0.000 01，I2=97%，2組研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，足三里穴位注射的腸鳴音恢復時間亦短于肌肉注射組MD=-10.22，95%CI（-18.79，-1.65），P=0.02。結(jié)果見圖4。

圖4 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻腸鳴音恢復時間亞組分析森林圖Figure 4 Subgroup analysis of forest plot for recovery time of bowel sounds in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.2 肛門排氣時間

納入的24項研究[4-27]中，共有18項[4-7，9，11，13-18，20-23，26-27]研究報道了術(shù)后胃腸功能障礙患者的肛門排氣時間。其中，15項[4，6-7，9，11，13，15-17，20-23，26-27]研究異質(zhì)性檢驗為P＜0.000 01，I2=99%，2組研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，足三里穴位注射組的肛門排氣時間明顯短于常規(guī)治療組MD=-28.72，95%CI（-35.60，-21.83），P＜0.000 01。其中，3項[5，14，18]研究異質(zhì)性檢驗為P＜0.000 01，I2=96%，2組研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，與肌肉注射組相比，足三里穴位注射亦明顯縮短了肛門排氣時間MD=-17.41，95%CI（-27.41，-7.41），P=0.000 6。結(jié)果見圖5。

圖5 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻肛門排氣時間亞組分析森林圖Figure 5 Subgroup analysis of forest plot for anal venting time in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.3 首次排便時間

納入的24項研究[4-27]中，共有11項[7，11，14，16-18，20-21，23，26-27]研究報道了術(shù)后胃腸功能障礙患者的首次排便時間。納入研究異質(zhì)性檢驗均為P＜0.000 01，I2=94%，2組研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，足三里穴位注射組的首次排便時間明顯早于常規(guī)治療組MD=-12.34，95%CI（-16.39，-8.29），P＜0.000 01；亦明顯短于肌肉注射組MD=-16.21，95%CI（-31.91，-0.51），P=0.04。結(jié)果見圖6。

圖6 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻肛門排便時間亞組分析森林圖Figure 6 Subgroup analysis of the forest plot for anal defecation time in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.4 腹脹發(fā)生率

納入的24項研究[4-27]中，共有5項[5，9，15，18，22]研究報道了術(shù)后胃腸功能障礙患者的腹脹發(fā)生率。納入研究異質(zhì)性檢驗均為P=0.16，I2=39%，2組研究間統(tǒng)計學同質(zhì)性好，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，足三里穴位注射組的腹脹發(fā)生率低于常規(guī)治療組RR=0.33，95%CI（0.21，0.52），P＜0.000 01。結(jié)果見圖7。

圖7 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻腹脹發(fā)生率森林圖Figure 7 Forest plot of the incidence of abdominal distension in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.5 嘔吐發(fā)生率

納入的24項研究[4-27]中，共有3項[5，18，22]研究報道了術(shù)后胃腸功能障礙患者的嘔吐發(fā)生率。納入研究異質(zhì)性檢驗均為P=0.27，I2=24%，2組研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，足三里穴位注射組的嘔吐發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組RR=0.20，95%CI（0.09，0.43），P＜0.000 1。結(jié)果見圖8。

圖8 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻嘔吐發(fā)生率森林圖Figure 8 Forest plot of the incidence of vomiting in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.6 胃液量及胃泌素

納入的24項研究[4-27]中，共有3項[13-14，25]研究報道了術(shù)后胃腸功能障礙患者的胃液量情況。納入研究異質(zhì)性檢驗均為P＜0.000 01，I2=96%，2組研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，足三里穴位注射組的胃液量少于常規(guī)治療組MD=-535.61，95%CI（-1 080.05，8.84），P=0.05。結(jié)果見圖9。

圖9 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻胃液量森林圖Figure 9 Forest plot of gastric fluid volumeof Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

納入的24項研究[4-27]中，共有2項[14，25]研究報道了術(shù)后胃腸功能障礙患者的胃泌素。納入研究異質(zhì)性檢驗均為P=0.89，I2=0%。采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，足三里穴位注射組與常規(guī)治療組的胃泌素無明顯差異，MD=15.01，95%CI（-14.67，44.68），P=0.32。結(jié)果見圖10。

圖10 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻胃泌素森林圖Figure 10 Forest plot of the GAS（gastrin）in Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.7 總有效率

納入的24項研究[4-27]中，共有12項[5，7，8，10-12，16，19，21，24-26]研究報道了術(shù)后胃腸功能障礙患者的總有效率。納入研究異質(zhì)性檢驗均為P＜0.000 01，I2=78%，2組研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大。采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，足三里穴位注射組的有效率高于常規(guī)治療組，RR=1.20，95%CI（1.08，1.33），P=0.000 8。結(jié)果見圖11。

圖11 足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙文獻總有效率森林圖Figure 11 Forest plot of total effective rate of Zusanli（ST36）acupoint injection for POGD

2.4.8 安全性分析

納入的24項研究[4-27]中，共有5項[7，10，13，22，27]研究報道了安全性結(jié)果，均未見不良反應(yīng)。

3 討論

胃腸功能障礙是術(shù)后常見且重要的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為納差、惡心、腹脹、疲乏等，輕者無需治療，重者可導致患者住院時間延長，嚴重影響患者的術(shù)后康復，甚至導致多器官功能障礙。胃腸動力的快速康復與手術(shù)效果和整體康復密切相關(guān)，其發(fā)病機制尚不明確，主要是由于各種因素導致腸麻痹和胃腸動力不足。目前，術(shù)后胃腸功能障礙的診治在臨床中越來越受到重視[28]。

祖國醫(yī)學認為，腹部手術(shù)后胃腸功能障礙基本病機屬氣滯血瘀、腑氣通降失常，而胃腸以氣機通降為順[29]，足三里為足陽明胃經(jīng)的下合穴，位于小腿前外側(cè)當犢鼻下3寸距脛骨前嵴一橫指，具有調(diào)補中氣、和胃降逆的作用，被歷代醫(yī)家廣泛運用于治療各科急慢性疾病及胃腸疾患[30]。現(xiàn)代研究表明，足三里穴能夠調(diào)整胃腸運動及分泌，防止惡心嘔吐，治療腹脹、腹痛、便秘，并具有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[31-32]。而穴位注射療法以經(jīng)絡(luò)學說為指導，將經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物效應(yīng)有機結(jié)合起來，具有穴效與藥效兩大效應(yīng)，已廣泛應(yīng)用于臨床。研究[33-34]表明，足三里穴與穴位注射合用具有增效減副的優(yōu)勢，能夠明顯地促進胃腸蠕動。

因此，本研究對納入的24項研究數(shù)據(jù)進行了Meta分析，以評價足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙的臨床療效和安全性。通過術(shù)后的腸鳴音恢復時間、首次排氣排便時間等重要指標反映術(shù)后腸道蠕動情況，是否發(fā)生腹脹、嘔吐反應(yīng)等直觀的臨床癥狀評估是否存在術(shù)后胃腸功能障礙的情況。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療及肌肉注射相比，足三里穴位注射可縮短腹部手術(shù)后病人腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、肛門排便時間，減少腹脹發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率等，預防術(shù)后胃腸功能障礙的產(chǎn)生。足三里穴位注射，既不加重胃腸道負擔，又能行氣活血通腑、促進胃腸蠕動，無明顯不良反應(yīng)，安全可靠。

基于Meta分析結(jié)果得出，足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙有較好的療效。但仍存在一些問題：①缺乏規(guī)范的療效評價標準，以及規(guī)范的治療藥物和配比；②穴位注射的相關(guān)研究證據(jù)等級較低，雖然納入的研究為隨機對照研究，但只有8項研究描述了具體的隨機方法，均無實施盲法，并且療效判斷較為主觀，存在選擇偏倚、測量偏倚等；③缺少隨訪以及對于不良反應(yīng)的報道較少等。綜上所述，仍需使用設(shè)計嚴謹、符合循證醫(yī)學規(guī)范的大樣本臨床試驗來提高證據(jù)質(zhì)量，以佐證足三里穴位注射治療術(shù)后胃腸功能障礙的療效與安全性。