鄢博納，張應生，何升華

（1.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以累及骶髂關(guān)節(jié)為主的病癥，患者常感關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，嚴重者甚至臥床動彈不得，使患者痛苦不堪。現(xiàn)代醫(yī)學普遍認為，其與基因人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）密切相關(guān)[1]。中醫(yī)認為，該病屬于“痹證”范疇[2]。南少林學派名醫(yī)林如高老先生認為濕熱痹阻是本病的主要病機，五藤治尪湯即是林如高老先生治療強直性脊柱炎的經(jīng)驗方。基于此，本研究采用回顧性研究方法，比較五藤治尪湯加味聯(lián)合塞來昔布與單純?nèi)麃砦舨贾委煆娭毙约怪椎寞熜Р町悾蕴接懳逄僦螌稖游秾娭毙约怪庄熜У挠绊憽，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用回顧性研究方法，收集2019年10月～2020年10月在深圳市中醫(yī)院門診或住院部接受治療的強直性脊柱炎濕熱痹阻證患者，共64例。均為男性患者，年齡在16～40歲之間。根據(jù)是否接受五藤治尪湯加味治療，將患者分為試驗組和對照組，每組各32例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準（1）西醫(yī)診斷標準：強直性脊柱炎的診斷參照美國類風濕病學會1984年修訂的紐約標準。①臨床標準：腰部疼痛最少保持3個月，活動（非運動）后可緩解；腰椎在垂直和水平面的活動受限；擴胸活動度較同年齡、性別的正常人減少。②確診標準：具備單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級或雙側(cè)Ⅱ～Ⅲ級X線骶髂關(guān)節(jié)炎，加上上述標準中至少1條。（2）中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]中濕熱痹阻證的中醫(yī)辨證標準。主癥：下腰部腫痛，脊背腫痛，腰部脊柱受限，晨僵，發(fā)燒，四肢骨節(jié)紅腫熱痛，目赤腫痛。次癥：口渴或口干不欲飲，肢體困重，糞便干燥，溲黃。舌脈：舌紅，苔黃或黃厚、膩，脈滑數(shù)。

1.2.2 納入標準①滿足上述強直性脊柱炎的西醫(yī)診斷標準；②年齡為16～40歲；③中醫(yī)證型為濕熱痹阻證；④滿足強直性脊柱炎活動期標準[巴氏強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）≥4分]；⑤接受治療前1個月內(nèi)未服用其他相關(guān)藥物治療；⑥依從性好，能完成全部療程治療的患者。

1.2.3 排除標準①不符合納入標準的患者；②同時伴有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等功能不全及神經(jīng)性疾病的患者；③嚴重關(guān)節(jié)畸形的患者；④患有其他隱性脊椎骨關(guān)節(jié)疾病的患者；⑤患有其他風濕性或類風濕性疾病的患者；⑥因各種原因脫落或剔除，未能完成全部療程治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予內(nèi)服塞來昔布治療。用法：塞來昔布膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字J20140072；批號：s92534），口服，每天2次，每次0.2 g。4周為1個療程，共治療2個療程。

1.3.2 試驗組給予五藤治尪湯加味聯(lián)合塞來昔布治療。①塞來昔布用法同對照組。②中藥治療。方藥組成：青風藤15 g、忍冬藤15 g、海風藤15 g、絡(luò)石藤15 g、雞血藤15 g、全蝎3 g、制川烏3 g、烏豆24 g、黃芩9 g、延胡索9 g、生地黃12 g、甘草3 g。辨證加味：濕象大于熱象者，加服薏苡仁18 g；熱象大于濕象者，加服滑石10 g、石膏10 g、連翹10 g。煎服法：每天1劑，常規(guī)煎取200 mL，分2次于上下午餐后溫服。4周為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1 療效性指標觀察觀察2組患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、巴氏強直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）評分[4]、巴氏強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）評分[4]、強直性脊柱炎總和指數(shù)（BAS-G）評分[5]以及腰椎關(guān)節(jié)活動度（包括前屈、后伸等）的變化情況。

1.4.2 安全性指標觀察觀察2組患者治療過程中不良反應發(fā)生情況及尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能等安全性指標的變化情況。

1.4.3 中醫(yī)證候療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算療效指數(shù)（中醫(yī)證候積分減少率）：療效指數(shù)=（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較治療期間，共有4例患者脫落（因胃腸道副作用較大而放棄治療），最終共有60例患者完成全部療程的治療，其中試驗組和對照組各30例。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后疾病狀況評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的BASFI評分、BASDAI評分和BAS-G評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的BASFI評分、BASDAI評分和BAS-G評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組強直性脊柱炎患者治療前后疾病狀況評分比較Table 1 Comparison of the illness status scores between the two groups of patients with ankylosing spondylitis before and after treatment （±s，分）

表1 2組強直性脊柱炎患者治療前后疾病狀況評分比較Table 1 Comparison of the illness status scores between the two groups of patients with ankylosing spondylitis before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組時間治療前治療后治療前治療后例數(shù)/例30 30 30 30 BAS-G評分6.89±0.63 2.41±0.80①②6.20±0.98 4.90±0.47①BASDAI評分25.13±4.15 10.99±2.40①②25.50±4.57 16.90±3.40①BASFI評分9.73±2.19 3.80±0.21①②9.16±2.56 5.33±1.61①

2.3 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），但治療后組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組強直性脊柱炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores between the two groups of patients with ankylosing spondylitis before and after treatment（±s，分）

表2 2組強直性脊柱炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of pain VAS scores between the two groups of patients with ankylosing spondylitis before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較

組別試驗組對照組例數(shù)/例30 30治療前7.13±1.12 7.12±0.82治療后1.77±0.10①1.73±0.03①

2.4 2組患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動度比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的前屈、后伸等腰椎關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的前屈、后伸等腰椎關(guān)節(jié)活動度均較治療前明顯改善（P＜0.05），且試驗組的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組強直性脊柱炎患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動度比較Table 3 Comparison of lumbar joint range of motion between the two groups of patients with ankylosing spondylitis before and after treatment （±s，°）

表3 2組強直性脊柱炎患者治療前后腰椎關(guān)節(jié)活動度比較Table 3 Comparison of lumbar joint range of motion between the two groups of patients with ankylosing spondylitis before and after treatment （±s，°）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別試驗組對照組例數(shù)/例30 30前屈治療前29.67±1.22 29.83±1.23治療后66.51±1.31①②60.71±1.81①后伸治療前9.53±0.77 9.57±0.50治療后20.00±1.50①②13.33±1.12①

2.5 2組患者中醫(yī)證候療效比較表4結(jié)果顯示：治療8周后，試驗組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為56.67%（17/30），組間比較，試驗組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組強直性脊柱炎患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of the TCM syndrome scores between the two groups of patients with ankylosing spondylitis[例（%）]

2.6 安全性評價治療過程中，除4例因胃腸道副作用較大而脫落外，其余患者均無明顯的不良反應發(fā)生，且患者的尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能等安全性指標均無異常改變。

3 討論

強直性脊柱炎（AS）是一種緩慢發(fā)病的漸進性炎癥性疾病，發(fā)病隱匿且持續(xù)時間長，多數(shù)患者伴有髖骨節(jié)、骶髂骨節(jié)、脊柱受累，導致骨關(guān)節(jié)活動障礙，最終發(fā)展成為纖維性僵硬或骨關(guān)節(jié)性強硬，給患者生活帶來極大的不便和痛苦。該病的病因病機目前還不完全明確，但普遍認為與遺傳、免疫、細胞信號傳導及自然環(huán)境等因素有關(guān)[6]。治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學以減輕骨關(guān)節(jié)癥狀、預防和降低骨關(guān)節(jié)損壞、保障骨關(guān)節(jié)功能、延緩病情進展為主要目的，重視先期診治、多種藥物使用和個體的差異性診療。塞來昔布是目前臨床上骨關(guān)節(jié)炎治療中抑制關(guān)節(jié)炎癥及疼痛的主要用藥[7]，可緩解患者的病情[8-9]，常被用于緩解強直性脊柱炎的癥狀和體征，但同時，塞來昔布對消化道和心血管有不同程度的副作用[10]，因此深入研究中醫(yī)藥對強直性脊柱炎的治療作用具有重要的現(xiàn)實意義。

《諸病源候論》中提到：“歷節(jié)風之狀，短氣，自汗出，歷節(jié)疼痛不可忍，屈伸不得是也。由飲酒腠理開，汗出當風所致也?！标愋迗@認為：“此言歷節(jié)之病，明其病因，大抵寒郁其熱；究其病原，大抵虛致邪聚也”[11]。焦樹德在《尪痹芻議》中將類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形的骨節(jié)痹證稱為“尪痹”[12]。由以上論述可知，古今中醫(yī)學家均認為，強直性脊柱炎的發(fā)病與濕熱之邪密切相關(guān)，濕熱之邪內(nèi)聚關(guān)節(jié)，使之纏綿難愈，可導致關(guān)節(jié)疼痛和活動受限。而廣東地處嶺南，氣候潮濕炎熱，人們極易感受濕熱之邪，該病門診患者舌脈多表現(xiàn)為濕熱證候（舌黃而膩，脈濡數(shù)），故濕熱痹阻是強直性脊柱炎的病機關(guān)鍵，治宜祛濕瀉火、矯尪通絡(luò)、舒筋止痛。

五藤治尪湯的組成以藤類藥為主。藤類植物具有旺盛的攀援生長能力，不畏風寒，具有祛風除濕、通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛之功。方中以青風藤為君藥，《本草綱目》謂其可“主治風疾，風濕流注，歷節(jié)鶴膝”。忍冬藤、海風藤、絡(luò)石藤、雞血藤為臣藥，加上青風藤，故稱之為“五藤”，具祛風除濕、消腫止痛之功。佐以黃芩、生地黃清熱涼血，延胡索活血止痛，川烏散寒止痛，全蝎疏經(jīng)通絡(luò)、矯尪除痹，薏苡仁利水消腫、健脾止瀉，滑石清熱解暑、利尿止瀉，石膏清熱瀉火、解渴生津，連翹清熱解毒、疏散風熱。烏豆、甘草解毒通經(jīng)，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏祛濕瀉火、矯尪通絡(luò)、舒筋止痛之功效。

本研究結(jié)果顯示：治療8周后，試驗組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為56.67%（17/30），組間比較，試驗組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組，且試驗組對疾病狀況BASFI評分、BASDAI評分和BAS-G評分以及對腰椎關(guān)節(jié)活動度的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明五藤治尪湯加味聯(lián)合塞來昔布治療強直性脊柱炎濕熱痹阻證患者療效確切，其療效明顯優(yōu)于單純運用塞來昔布治療。但因本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，故確切的結(jié)論有待進一步深入研究。