楊濤 ，張永軍 ，鄭亮 ，葛許華

目前已有三十多項(xiàng)心電圖（electrocardiogram，ECG）標(biāo)準(zhǔn)用于普通人群左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）的診斷，常用診斷標(biāo)準(zhǔn)有Sokolow-Lyon電壓、Cornell電壓、Cornell乘積標(biāo)準(zhǔn)等[1]。近年來，Peguero Lo-Presti電壓標(biāo)準(zhǔn)被應(yīng)用于普通高血壓人群LVH的診斷[2]。有研究表明，相較于傳統(tǒng)電壓標(biāo)準(zhǔn)，此電壓標(biāo)準(zhǔn)診斷LVH時(shí)有更高的準(zhǔn)確性[3-5]，但其對超重和肥胖人群LVH的診斷效能鮮有報(bào)道。本研究以超重和肥胖人群為研究對象，對ECG新標(biāo)準(zhǔn)在高血壓合并超重和肥胖人群中的診斷效能進(jìn)行評價(jià)，以期為上述人群提供更全面的檢查手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2020年12月在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的368例高血壓病患者為研究對象。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)倫理〔審核批號：2022倫審研第（30）號〕?；仡櫺苑治銎渑R床資料，其中男239例，女129例，年齡19～85歲，平均年齡（54.4±15.7）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國成人肥胖癥防治專家共識》中超重與肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥24 kg/m2；（2）符合《中國高血壓防治指南（2018修訂版）》高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）在院期間均行ECG及超聲心動(dòng)圖（ultrasonic cardiography，UCG）檢查；（4）臨床相關(guān)資料完整、真實(shí)、可靠。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液，心包積液，妊娠，血液透析者，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，預(yù)激綜合征，室性心動(dòng)過速，心肌梗死，完全性左束支阻滯，完全性右束支阻滯，起搏器植入術(shù)后，胸部腫瘤（乳腺腫瘤、胸腺腫瘤等），血液疾病，精神疾病不能配合檢查者等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 記錄研究對象的性別、年齡，通過身高、體質(zhì)量測算BMI及體表面積（body surface area，BSA）， 測量 收 縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），記錄吸煙史（吸煙定義：入院前6個(gè)月內(nèi)連續(xù)主動(dòng)及被動(dòng)吸煙）及飲酒史[8]（飲酒定義：入院前6個(gè)月內(nèi)飲酒每周超過3 次，平均乙醇攝入量超過50 g/次），高血壓病程，高血壓家族史，卒中史，冠心病史，血脂異常情況，高血壓用藥史情況〔包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）、鈣通道阻滯劑（calcium channel antagonist，CCB）、β-受體阻滯劑、利尿劑等〕。

1.2.2 UCG檢查 采用UCG測算左心室質(zhì)量，取患者左側(cè)臥位獲得左心室舒張末期和收縮末期測量值。由本院具有診斷資質(zhì)的人員采用PHILIPS-EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀完成檢查。連續(xù)測量3～5個(gè)完整的心動(dòng)周期，取其平均值作為最終測量值。測算舒張末期室間隔厚度（end-diastolic inter ventricular septal thickness，IVST），舒張末期左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT），左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM），左心室體積指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

根據(jù)2013歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Hypertension/European Society of Cardiology，ESH/ESC）高血壓管理指南推薦，采用Devereux公式計(jì)算 LVH[9]。

1.2.3 ECG檢查 采用麥迪克斯MECG-200多導(dǎo)聯(lián)心電分析系統(tǒng)采集ECG（走紙速度為25 mm/s，定標(biāo)電壓為10 mm/mV），平臥位記錄體表同步十二導(dǎo)聯(lián)ECG。測量基線平穩(wěn)的連續(xù)3個(gè)及以上完整心動(dòng)周期，并取其平均值。測算平均RR間期、心率（HR）、P波時(shí)限、PR間期、QRS波群持續(xù)時(shí)間（QRS duration，QRSd）、校正QT間期（corrected QT interval，QTc）、同步十二導(dǎo)聯(lián)中最深的S波電壓（the deepest S wave，SD）。

要求ECG圖形清晰且記錄完整，基線平穩(wěn)，無干擾。ECG指標(biāo)的測定和數(shù)值計(jì)算均按《心電圖測量技術(shù)指南》執(zhí)行[10]。檢測結(jié)果由本院具有診斷資質(zhì)的人員進(jìn)行分析。ECG電壓及QRSd測算方法見圖1。

圖1 心電圖診斷LVH電壓標(biāo)準(zhǔn)測算方法Figure 1 ECG voltage criteria for left ventricular hypertrophy

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以UCG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將LVMI＞115 g/m2（男性），＞95 g/m2（女性）設(shè)為 LVH（+）組；LVMI≤115 g/m2（男性），≤95 g/m2（女性）設(shè)為 LVH（-）組[9]。

Sokolow-Lyon電壓：V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅加上V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅之和，即RV5+SV1≥4.0 mV（男）或≥3.5 mV（女）為LVH陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cornell電壓：avL導(dǎo)聯(lián)R波振幅加上V3導(dǎo)聯(lián)S波振幅之和，即RavL+SV3≥2.8 mV（男）或≥2.0 mV（女）為LVH陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。Cornell乘積標(biāo)準(zhǔn)：Cornell電壓與QRSd的乘積，即（RavL+SV3）×QRSd≥2 440 mm·ms（男）或（RaVL+SV3+6）×QRSd≥2 440 mm·ms（女）為LVH陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。Peguero Lo-Presti電壓：十二導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)中最深S波的振幅與V4導(dǎo)聯(lián)S波的總和，即SD+SV4≥2.8 mV（男）或≥2.3 mV（女）為LVH陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究指標(biāo) 評價(jià)上述4種ECG新標(biāo)準(zhǔn)對超重和肥胖人群LVH的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。對連續(xù)變量進(jìn)行K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，樣本變量符合正態(tài)分布，采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果用（±s）表示；非正態(tài)分布則采取兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果用M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采取秩和檢驗(yàn)；采用二分類Logistic回歸模型分析不同指標(biāo)與LVH的關(guān)系；利用GraphPad Software公司GraphPad Prism 9.0軟件繪制ECG各指標(biāo)和聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 LVH（-）組與LVH（+）組的性別、年齡、BSA、SBP、DBP、β-受體阻滯劑使用率及血壓控制情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；LVH（-）組與LVH（+）組的BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓家族史、高血壓病程時(shí)間、糖尿病史、冠心病史、卒中史所占比例、血脂異常率及ACEI、ARB、CCB及利尿劑使用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 LVH（-）組與LVH（+）組一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of baseline data between LVH（-）and LVH（+）groups

2.2 LVH（-）組與LVH（+）組間UCG與ECG指標(biāo)比 較 LVH（+） 組 IVST、LVPWT、LVM、LVMI、QRSd、QTc、Sokolow-Lyon電壓、Cornell電壓、Peguero Lo-Presti電壓及Cornell乘積標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值均高于LVH（-）組；LVH（+）組LVEF低于LVH（-）組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 LVH（-）組與LVH（+）組間超聲心動(dòng)圖與心電圖各相關(guān)指標(biāo)的比較〔M（P25，P75）〕Table 2 Comparison of UCG and ECG-related indices between LVH（-）and LVH（+） groups

2.3 LVH影響因素的Logistic回歸分析 以是否出現(xiàn)LVH為因變量（賦值：否=0，是=1），以2.2部分統(tǒng)計(jì)結(jié)果中P＜0.10為標(biāo)準(zhǔn)，將性別（賦值：男=0，女=1）、年齡、BSA、SBP、DBP、β-受體阻滯劑（賦值：未服用=0，服用=1）、QRSd、QTc、Sokolow-Lyon電壓、Cornell電壓、Peguero Lo-Presti電壓、Cornell乘積（余變量賦值：實(shí)測值）納入二分類Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡〔OR=1.046，95%CI（1.024，1.069）〕和Sokolow-Lyon電壓〔OR=1.793，95%CI（1.305，2.463）〕是高血壓合并超重和肥胖人群患LVH風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 高血壓合并超重和肥胖人群患LVH相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the factors associated with left ventricular hypertrophy in overweight and obese patients with hypertension

2.4 ECG各指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)及聯(lián)合診斷模型對超重和肥胖患者LVH的診斷效能評價(jià) 繪制Sokolow-Lyon電壓、Cornell電壓、Peguero Lo-Presti電壓、Cornell乘積診斷超重和肥胖患者LVH的ROC曲線，ROC曲線下面積（AUC）分別為 0.674、0.695、0.662、0.722（P＜0.05）；以年齡、BSA、SBP、DBP、高血壓病程時(shí)間、QRSd、QTc、Sokolow-Lyon電 壓、Cornell電 壓、Peguero Lo-Prest電壓、Cornell乘積作為LVH聯(lián)合診斷模型，聯(lián)合診斷模型方程構(gòu)建過程：以患者是否出現(xiàn)LVH為因變量（賦值：否=0，是=1），納入年齡、BSA、SBP、DBP、高血壓病程時(shí)間、QRSd、QTc、Sokolow-Lyon電壓、Cornell電壓、Peguero Lo-Presti電壓、Cornell乘積為協(xié)變量，建立聯(lián)合診斷模型P=1/〔1+e-（-12.268＋0.051年齡-0.553BSA＋0.010SBP＋0.023DBP-0.031病程時(shí)間＋0.029QRSd＋0.005QTc＋0.605Sokolow-Lyon電壓＋0.623Cornell電壓-0.358Peguero Lo-Presti電壓＋0.001Cornell乘積）〕。結(jié)果顯示，AUC為0.846（P＜0.05），見表4、圖2。

表4 ECG各新診斷標(biāo)準(zhǔn)及聯(lián)合診斷模型對超重和肥胖患者LVH的診斷效能評價(jià)Table 4 Diagnostic efficacies of ECG-related indices and combined diagnostic model for left ventricular hypertrophy in overweight and obese patients with hypertension

圖2 ECG各新標(biāo)準(zhǔn)及聯(lián)合診斷模型診斷高血壓合并超重和肥胖患者LVH的ROC曲線Figure 2 ROC curves of ECG diagnostic criteria and combined diagnostic model for left ventricular hypertrophy in overweight and obese patients with hypertension

3 討論

有數(shù)據(jù)顯示，目前全球超重或肥胖人口占總?cè)丝诘?/3以上，預(yù)計(jì)到2030年，超重與肥胖人數(shù)將超過世界總?cè)丝诘囊话隱11]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、工業(yè)化進(jìn)程加快以及不良生活習(xí)慣等因素的影響，我國居民超重和肥胖率也呈持續(xù)上升趨勢[12]，已然成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。

LVH是高血壓患者發(fā)展過程中靶器官損害突出的表現(xiàn)之一，其發(fā)生的病理機(jī)制可能與心肌細(xì)胞肥大，心肌間質(zhì)及血管周圍纖維化有關(guān)[12]。另外，超重和肥胖引發(fā)的血液動(dòng)力學(xué)與神經(jīng)體液改變也可直接導(dǎo)致LVH的發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制主要與血容量增加以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的激活有關(guān)。這些因素可能都參與左心室結(jié)構(gòu)重塑，最終導(dǎo)致LVH[13]。

ECG因檢查成本低，可重復(fù)性高，具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)和易操作等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床初篩LVH最常用的檢查方法[1，14-15]。2017 年，PEGUERO 等[2]提出十二導(dǎo)聯(lián)中最深的S波（SD）可以動(dòng)態(tài)反映負(fù)向S波的變化情況，是診斷LVH最精確的單導(dǎo)聯(lián)ECG，因此提出新ECG標(biāo)準(zhǔn)用于診斷LVH：即SD+SV4≥2.8 mV（男性）或≥2.3 mV（女性），與現(xiàn)行其他ECG診斷LVH電壓標(biāo)準(zhǔn)相比，Peguero Lo-Presti電壓標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度更高，其在正常體質(zhì)量的高血壓人群中對LVH的診斷效能遠(yuǎn)高于Cornell電壓與Sokolow-Lyon電壓等經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)（AUC為0.827，靈敏度為43.01%，特異度為90.49%）[3]。但在超重和肥胖人群中，由于受解剖左心室電軸的橫向位移，探查電極與左室的距離增加以及QRS波幅因脂肪組織（如胸壁脂肪和心包脂肪）質(zhì)量增加而衰減等因素的影響，ECG導(dǎo)聯(lián)中的電壓振幅降低，從而影響體表ECG診斷LVH的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致漏診率提高[16]。

本研究聚焦高血壓合并超重與肥胖這一特定人群，以金標(biāo)準(zhǔn)UCG為參照，對比了4項(xiàng)ECG標(biāo)準(zhǔn)對LVH的診斷價(jià)值，研究結(jié)果顯示Sokolow-Lyon電壓〔OR=1.764，95%CI（1.284，2.423）〕是高血壓合并超重和肥胖人群患LVH風(fēng)險(xiǎn)的影響因素（P＜0.05），Sokolow-Lyon電壓是V5導(dǎo)聯(lián)R波振幅加上V1導(dǎo)聯(lián)S波振幅之和，主要反映橫面上QRS 波群投影最大向量幅度變化情況，其易受胸壁脂肪，探查電極與心臟的距離延長等因素干擾，導(dǎo)致診斷LVH的靈敏度下降，但Sokolow-Lyon電壓對上述人群診斷LVH特異度高，可以高達(dá)93%[17]。新提出的Peguero Lo-Presti電壓在超重和肥胖人群中診斷LVH性能不及Cornell乘積等傳統(tǒng)指標(biāo)。Cornell乘積是Cornell電壓與QRS波群持續(xù)時(shí)間的乘積[1]。此ECG標(biāo)準(zhǔn)不僅反映肢體導(dǎo)聯(lián)（avL）及胸前導(dǎo)聯(lián)（V3）心電向量的電壓標(biāo)準(zhǔn)，還結(jié)合了QRSd時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)。LVH時(shí)，心室肌細(xì)胞增粗、加長，左心室表面積增加，心肌細(xì)胞除極電阻減小，心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長，傳導(dǎo)速度降低。心室除極產(chǎn)生的QRS向量環(huán)向左、后、上增大，RavL導(dǎo)聯(lián)反映了QRS向量環(huán)在額面上的投影，LVH導(dǎo)致心臟額面向量環(huán)向左上方擴(kuò)大，投影在avL導(dǎo)聯(lián)上，正向波電壓增高；V3導(dǎo)聯(lián)反映了QRS向量環(huán)在水平面上的投影，被認(rèn)為是最接近心臟的心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)，LVH導(dǎo)致水平面導(dǎo)聯(lián)向量環(huán)最長軸向左后偏移，投影在V3導(dǎo)聯(lián)的終末向量最大，SV3振幅變深。相比其他ECG導(dǎo)聯(lián)，RavL以及V3導(dǎo)聯(lián)不易受脂肪組織等因素影響，診斷LVH性能較穩(wěn)定。QRSd主要反映心室除極時(shí)間，其正常范圍為80～100 ms，LVH會(huì)導(dǎo)致心室除極時(shí)間延遲，QRSd是LVH的獨(dú)立預(yù)測因子[18-19]。有研究表明，肥胖人群BMI及動(dòng)脈血壓增高會(huì)導(dǎo)致QRS波群時(shí)限延長，即使在沒有明確診斷心血管疾病的人群中，如出現(xiàn)QRSd延長，也有可能提示心臟存在病理學(xué)改變[20-21]。Cornell乘積綜合考慮了額面、水平面的空間因素，以及心臟除極的時(shí)間因素，在診斷LVH方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢[22]。故有學(xué)者建議將Cornell乘積作為超重和肥胖人群診斷LVH的首選ECG指標(biāo)[22-23]。

本研究在一定程度上反映出，Peguero Lo-Presti電壓在我國高血壓合并超重和肥胖人群中診斷效能較低（AUC為0.662），可能不及Cornell乘積等傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（AUC為0.722），建議對上述人群采取Cornell乘積作為LVH的首選診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入年齡、BSA、SBP、DBP、高血壓病程時(shí)間、QRSd、QTc、Sokolow-Lyon電壓、Cornell電壓、Peguero Lo-Presti電壓及Cornell乘積等指標(biāo)形成的聯(lián)合診斷模型對上述人群診斷LVH的準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高（AUC為0.846），可作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上述人群進(jìn)行LVH初篩的有效手段。

本研究存在納入研究的樣本量較小，男女性別比例參差不齊的局限性。同時(shí)未對研究對象的高血壓及BMI進(jìn)行級別分組，今后研究中應(yīng)納入腹圍、腰臀比及體圓指數(shù)（BRI）[24]等反映指標(biāo)超重和肥胖相關(guān)評估指標(biāo)，以增加ECG對超重與肥胖人群LVH診斷效能及精度。

作者貢獻(xiàn)：楊濤負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與整理，數(shù)據(jù)收集和整理，研究結(jié)果分析與解釋，繪制圖表，進(jìn)行論文的初步撰寫及修訂；張永軍負(fù)責(zé)提出選題方向，數(shù)據(jù)收集，研究設(shè)計(jì)與實(shí)施；鄭亮負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案與可行性分析，研究結(jié)果分析與解釋，論文的修訂；葛許華負(fù)責(zé)選題方向，論文的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。