黃馨懿，章軼立，孫凱，劉寧，齊保玉，高景華，謝雁鳴，魏戌*

人口老齡化已成為我國極為嚴峻的社會問題。全國第7次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口約為2.64億人，占總人口的18.70%[1]?！秶曳e極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》要求，積極推進健康中國建設，建立和完善包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理等在內(nèi)的綜合、連續(xù)的老年健康服務體系[2]。因此，著眼于老年人群健康生命質量問題開展相應研究，有益于促進該人群的個體保健服務并為加快調(diào)整現(xiàn)有衛(wèi)生服務模式奠定基礎。

維生素D是一種與骨和鈣代謝有關的類固醇激素，血清維生素D水平隨著年齡的增長而下降[3]。老年人普遍面臨維生素D水平缺乏或不足的風險[4-6]，而這不僅是骨質疏松癥、骨折、跌倒和肌無力的危險因素，還會增加心血管疾?。–VD）、癌癥、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病的風險[7]。近年來，維生素D水平與老年人群生命質量的關聯(lián)性也逐漸被關注[8]。

當前，老年人群維生素D水平及其與健康相關生命質量相關性的國內(nèi)研究較少。本課題組前期調(diào)研了1 540例北京市社區(qū)人群[9]，系統(tǒng)篩查了老年人群血清維生素D水平，并通過歐洲五維健康量表（EuroQol Five-dimensional Questionnaire，EQ-5D）對其健康相關生命質量進行評價。本研究初步獲得北京市朝陽區(qū)與豐臺區(qū)部分社區(qū)老年人維生素D水平資料，旨在為指導老年人群密切關注維生素D水平進而維持其健康相關生命質量提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究數(shù)據(jù)來源于2017年11月至2018年7月在北京市朝陽區(qū)和豐臺區(qū)開展的BEYOND研究數(shù)據(jù)庫[9]。根據(jù)中國老年學和老年醫(yī)學學會制定的老年人界定年齡[10]，最終納入1 066例≥60歲老年人進行分析。納入標準：（1）受試者在當?shù)鼐幼?年以上；（2）年齡≥60歲。排除標準：患有精神疾病、無法配合調(diào)查者。本研究通過中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：WJEC-KT-2017-020-P001）。

1.2 資料選擇 具體臨床資料信息包括：人口和社會經(jīng)濟學特征、骨代謝生化指標、骨密度、左右手握力、坐立試驗、EQ-5D量表、隨訪2年的跌倒史和骨折史。

1.3 骨代謝生化指標檢測 所有受試者在晨起空腹狀態(tài)下由專業(yè)人員采集7 ml肘靜脈血，在4 ℃條件下，以3 000 r/min離心5 min，檢測25-羥基維生素D〔25-hydroxyvitamin D，25（OH）D〕、血清1型原膠原N-端前肽（procollagen type 1 N-peptide，P1NP）、血鈣（calcium，Ca）、血鎂（magnesium，Mg）、血磷（phosphorus，P）、堿性磷酸酶（ALP）、甲狀旁腺激素（PTH）、骨鈣素（osteocalcin，OST）、Ⅰ型膠原羧基端肽交聯(lián)（β crosslinked C-telopeptide of type 1 collagen，β-CTX）等。血液樣本由金域醫(yī)學檢驗中心統(tǒng)一負責收集與管理。

1.4 維生素D水平分組[11]維生素D缺乏組定義為25（OH）D＜20 μg/L，維生素D不足組定義為25（OH）D 20～＜30 μg/L，維生素 D 充足組定義為 25（OH）D≥30 μg/L。按上述標準，將受試者分為維生素D缺乏組、維生素D不足組和維生素D充足組。

1.5 骨質疏松診斷標準 使用雙能X線吸收儀（DEXA）設備（美國HOLOGIC Wi）檢測腰椎和雙側髖部，并記錄每個部位的T值和Z值。依據(jù)中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布的《原發(fā)性骨質疏松癥診治指南（2017年）》[12]診斷標準，T值≥-1.0為骨量正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松。

1.6 握力檢測 采用香山EH101型標準化電子握力計進行握力測量。測量時受試者取坐姿，雙足自然垂立，屈膝屈髖90°，雙臂自然下垂，左右手分別握住握力計并全力握把，記錄顯示的握力數(shù)值。

1.7 坐立試驗 受試者前臂交叉置于胸前，以盡可能快的速度從固定高度椅子上連續(xù)站起5次，記錄所需要的時間。

1.8 EQ-5D EQ-5D是由歐洲生命質量學會研發(fā)的普適性生命質量量表，現(xiàn)作為測量被調(diào)查人群的健康相關生命質量的重要工具[13]。該量表漢化版本經(jīng)驗證，具有良好的信效度[14-15]，適用于評價中國人群的健康相關生命質量。該量表由活動能力、自理能力、日?；顒?、疼痛/不舒適、焦慮/抑郁5個維度組成，每個維度包括沒有任何困難、有些困難、有極度困難3種選項。本研究擬采用經(jīng)時間權衡法（time trade-off，TTO）換算的日本TTO積分獲得EQ-5D指數(shù)得分[16]。其是亞洲最早的積分換算表，根據(jù)5個維度對應的得分水平，獲得相應的系數(shù)并計算總分。具體積分換算見表1。

表1 日本人群EQ-5D積分換算表Table 1 EQ-5D points conversion table for Japanese population

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.4軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用獨立樣本Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用多元線性回歸分析探討老年人生命質量的影響因素。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 受試者一般資料 1 066例受試者中，維生素D缺乏組729例（68.39%），維生素D不足組291例（27.30%），維生素D充足組46例（4.31%）。三組年齡、體質指數(shù)（BMI）、婚姻狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組性別、收入水平、工作類型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同25（OH）D水平受試者一般情況比較Table 2 Comparison of general data of subjects with different 25（OH）D levels

2.2 受試者骨代謝生化指標、骨密度、握力水平及坐立試驗結果 三組受試者Ca、Mg、P水平、總和T值、右手握力及坐立試驗結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；三組受試者P1NP、ALP、PTH、OST、β-CTX、左髖整體T值、右髖整體T值、左手握力比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同25（OH）D水平受試者骨代謝標志物、骨密度、握力水平及左立試驗結果比較〔M（P25，P75）〕Table 3 Comparison of bone metabolites，bone density，and muscle strength of subjects with different 25（OH）D levels

2.3 受試者骨量狀態(tài) 三組受試者骨量狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.23，P=0.20），見表4。

表4 不同25（OH）D水平受試者骨量狀態(tài)〔n（%）〕Table 4 Bone mass status of subjects with different 25（OH）D levels

2.4 受試者跌倒次數(shù)和骨折史 1 066例受試者中，144例（13.50%）近2年發(fā)生過跌倒事件；其中僅跌倒1次者100例（9.38%），跌倒2次、3次及以上者分別為28例（2.63%）、16例（1.50%）。此外，251例（23.55%）發(fā)生過骨折。三組受試者跌倒次數(shù)、骨折史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 不同25（OH）D水平受試者跌倒次數(shù)與骨折史比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the number of falls and the history of fractures with different 25 （OH） D levels

2.5 受試者健康相關生命質量評價 1 066例受試者中，5個維度自我報告沒有困難者分別為925例（86.77%）、1 053例（98.78%）、1 026例（96.25%）、668例（62.66%）和935例（87.71%）。三組疼痛不適維度和EQ-5D效用值比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中維生素D充足組EQ-5D效用值均高于維生素D缺乏組和維生素D不足組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 不同25（OH）D水平受試者EQ-5D效用值比較Table 6 Comparison of EQ-5D with different 25（OH）D levels

2.6 生命質量多元線性回歸分析 進一步以EQ-5D效用值為因變量，以25（OH）D水平為自變量進行多元線性回歸分析，校正年齡、性別、BMI因素后，25（OH）D水平是老年人EQ-5D效用值的影響因素（β=0.000 9，SE=0.000 3，t=2.63，P=0.009）。

3 討論

維生素D缺乏是全球面臨的重要公共衛(wèi)生問題，在老年人群中尤為突出[4-6]。維生素D對骨骼和鈣調(diào)節(jié)具有重要作用，血清25（OH）D水平不足不僅會引起骨軟化、骨質疏松癥和佝僂病，還會導致神經(jīng)肌肉功能障礙和骨折[7]。有學者對1 083例70歲以上骨科患者的維生素D水平進行測定，結果表明有86%的受試者維生素D不足，僅8%為30～60 μg/L。此外，合并肥胖、高血壓和骨質疏松癥的患者維生素D水平相對更低[17]。一項包含273例西班牙老年人群的研究中，89.9%的受試者維生素D水平缺乏或不足[23]。有學者對蘭州市10 100例社區(qū)中老年人群進行研究，結果表明75.2%的受試者維生素D缺乏[18]。維生素D可通過介導鈣吸收增加而影響骨量，逆轉繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進并降低骨代謝率[19]。李毅中等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在股骨頸骨密度達到骨質疏松閾值的情況下，髖部骨折患者骨密度和維生素D水平更低。然而，郭燕燕等[21]對178例老年男性進行的研究顯示，79.78%受試者的維生素D水平相對或絕對缺乏，未發(fā)現(xiàn)維生素D與骨密度之間存在直接相關關系。本研究聚焦北京市社區(qū)老年人群，結果表明研究人群中僅4.32%維生素D水平正常，缺乏和不足的比例分別為68.39%和27.30%。該數(shù)值略高于其他研究，原因可能包括以下兩點：首先，受試對象存在地域和健康狀態(tài)的差異，本研究聚焦北京社區(qū)老年人群；其次，受試對象的性別構成不盡相同，本研究包含了男性和女性。

維生素D缺乏是導致老年患者虛弱的病理生理因素之一[22]。前期研究表明，良好的身體機能對預防跌倒至關重要，而跌倒、骨折與高死亡率相關。老年人群中維生素D水平與握力、身體表現(xiàn)呈正相關，與摔倒風險呈負相關[23-25]。低維生素D與低體力活動水平、步態(tài)速度和平衡有關[26]。此外，維生素D缺乏的成年人會出現(xiàn)2型肌肉纖維萎縮、肌無力，而補充維生素D可逆轉這些癥狀，降低社區(qū)或住院老年人群的跌倒風險[27-28]。有研究發(fā)現(xiàn)，維生素D水平與步行、上下樓梯等復合下肢功能表現(xiàn)之間具有相關性[29]，補充維生素D后可顯著改善相關指標[30]。一項Meta分析表明，在社區(qū)老年人群中補充維生素D，其跌倒次數(shù)減少可能與肌肉功能的改善有關[29]。此外，體外研究表明，25（OH）D或1，25-二羥基維生素D〔1，25（OH）2D〕可作用于肌細胞鈣通量、細胞內(nèi)信號傳導和基因表達等方面[31-34]。本研究中，維生素D充足組的握力數(shù)值高于缺乏組與不足組。但跌倒與骨折次數(shù)在組間無顯著性差異。有關維生素D水平與跌倒和骨折次數(shù)之間的聯(lián)系存在爭議。有學者對每天補充2 000 U的維生素D3是否能降低跌倒風險進行了隨機安慰劑對照試驗，結果表明每日補充維生素D3不會降低健康成年人的跌倒風險[35]。Meta分析表明，沒有發(fā)現(xiàn)維生素D與跌倒風險降低之間存在相關性，維生素D3在聯(lián)合鈣補充劑的前提下才可降低跌倒的發(fā)生率；此外，維生素D補充劑也未能顯示出降低骨折發(fā)生率的益處[36-37]。

EQ-5D廣泛應用于評估健康人群和患者的健康相關生命質量。維生素D與疼痛之間的關聯(lián)存在一定爭議[38-41]。有研究表明維生素D在不同臨床環(huán)境下的疼痛強度和疼痛管理中發(fā)揮作用。然而，存在臨床隨機對照試驗得出無法建立維生素D補充與疼痛緩解之間具有相關性的結論。有研究表明，維生素D缺乏癥和非特異性腰痛之間的關聯(lián)可能是由白介素6（IL-6）介導的[42]。有學者對273名西班牙65歲以上老年受試者進行研究，發(fā)現(xiàn)血清維生素D水平與老年人自我報告的焦慮或抑郁、日?；顒印⒒顒幽芰蜕钯|量的3個維度呈負相關[25]。另有學者發(fā)現(xiàn)，抑郁或焦慮患者中維生素D缺乏非常普遍，而補充維生素D對改善受試者心理健康作用顯著[43]。維生素D缺乏被認為與患重度抑郁癥和焦慮癥的風險增加有關，維生素D缺乏可能通過影響心理健康影響生命質量[44]。此外，握力被納入虛弱狀態(tài)的定義中，是衡量運動能力下降和殘疾的指標，與生活質量也具有相關性[45]。在本研究中，維生素D充足組、缺乏組、不足組之間的EQ-5D效用值具有顯著差異，進一步分析發(fā)現(xiàn)，不同維生素D水平組疼痛不適效用值差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001），本研究中未觀察到其余維度與維生素D的相關性；此外，握力在三組之間差異顯著，提示維生素D水平不足或缺乏可能通過降低肌肉表現(xiàn)從而影響生命質量。

綜上所述，老年人群中維生素D缺乏或不足的比例不容忽視，不同維生素D水平人群，其骨密度、握力以及EQ-5D效應值等指標可能具有一定差異。針對老年人群中維生素D水平現(xiàn)狀，加強對該人群的篩查并對目標人群及時予以補充劑，從而預防老年人群健康相關生命質量下降和不良健康事件的發(fā)生，或將對獲得更多的健康收益和社會經(jīng)濟效益具有重要意義。

作者貢獻：黃馨懿、章軼立提出研究思路，設計研究方案，撰寫論文；孫凱、劉寧、齊寶玉、高景華負責研究過程的實施；黃馨懿、齊寶玉負責數(shù)據(jù)收集、采集、清洗和統(tǒng)計學分析、繪制圖表等；謝雁鳴、魏戌負責最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。