李 霞，肖麗偉，馮曉靜，王淑慧，王思雨

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院關節(jié)外科，河北承德 067000）

膝關節(jié)置換患者多為老年患者，術后常規(guī)應用低分子肝素鈣腹壁皮下注射預防深靜脈血栓形成。老年患者腹壁皮下組織豐富，注射面積相對較大，是皮下注射低分子肝素鈣的首選部位[1]，低分子肝素對局部毛細血管具有破壞作用，加之皮下注射為侵入性操作，反復無規(guī)律的在同一部位注射或者注射間距小，易導致皮下出血及硬結(jié)的發(fā)生，不僅給老年患者帶來疼痛，其滿意度也隨之降低[2]。筆者設計了一種取材方便、操作簡捷的腹部定位卡，應用于皮下注射低分子肝素鈣的患者，觀察患者皮下出血情況，患者的疼痛及舒適度。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年7～12月全膝關節(jié)表面置換手術老年患者110例，按照性別及年齡隨機分為對照組55例，實驗組55例。對照組中，男性20例，女性35例，年齡61～83歲，平均年齡67.2±8.6歲；實驗組中，男性22例，女性33例，年齡61～84歲，平均年齡67.9±8.9歲。納入標準：（1）血小板計數(shù)正常者（100～300×109/L）；（2）凝血活酶時間（APTT）在參考范圍（25.0～37.5s）內(nèi)者；（3）無血液系統(tǒng)及其他嚴重軀體疾病者；（4）腹部皮膚無淤斑、硬結(jié)及皮膚病者。（5）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）肝腎功能異常者；（2）體重過輕者（體重指數(shù)＜18.5kg/m2）；（3）肥胖者（體重指數(shù)＞28kg/m2）。2組患者在術后第1日起均給予低分子肝素鈣注射液（商品名萬脈舒，4100u/支）4100u每晚腹壁皮下注射，觀察天數(shù)均為6～10d。對照組累計注射次數(shù)750例，實驗組累計注射次數(shù)764例。2組患者在性別、年齡、注射次數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組注射部位的選擇 選擇臍周皮下組織作為注射部位，按照皮下注射操作規(guī)范執(zhí)行，注射時避開瘢痕、硬結(jié)、炎癥部位。

1.2.2 實驗組注射部位的選擇 設計腹部定位卡，每位患者應用1張A4紙，如圖1所示，中間剪孔暴露臍部，選擇臍下5cm、左、右方向5～15cm設定14個穿刺部位，外面小圓直徑2cm，中間打孔作為穿刺點。護士在操作時，將臍周圓孔對準患者臍部，按照外周小圓序號中心孔定位依次皮下注射，并及時在紙上標注日期，統(tǒng)一留存，做為下一位護士注射的依據(jù)。

圖1 腹部定位卡

1.3 護理培訓

對科研小組成員進行針對性的低分子肝素鈣皮下注射相關培訓，依據(jù)承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院制定的2021版皮下注射操作標準，培訓護士皮下注射的正確方法和注意事項。組織人員觀看視頻，并講解操作并發(fā)癥。培訓皮下出血的測量方法、疼痛的評估標準及評估方法、舒適度的評估標準及評估方法。最后對科研小組人員進行理論及操作考核，結(jié)果合格。

1.4 注射方法

患者取仰臥位，雙腿彎曲，腹部放松，充分暴露。選擇好穿刺部位后常規(guī)消毒，左手拇指和食指捏起皮膚形成大的褶皺，右手持針，垂直注射，不抽回血[3]，注藥完畢停留5s后快速拔針，棉簽輕按注射部位片刻，不按壓[4]。操作者均由科研小組指定人員進行操作，按照對照組和實驗組的要求選擇注射部位，按照規(guī)范進行操作。

1.5 觀察指標

1.5.1 皮下出血情況 皮下注射24h后，由科研小組內(nèi)固定一位護士每日觀察患者注射部位皮下出血情況，用直尺測量其瘀斑及硬結(jié)范圍，直徑小于或等于1cm為陰性。

1.5.2 疼痛評分 每次注射完畢，經(jīng)科研小組內(nèi)統(tǒng)一培訓的護士根據(jù)數(shù)字分級法（numeric rating scale，NRS）對患者進行疼痛程度評分，該方法用0～10的數(shù)字表示疼痛程度，其中0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為劇痛。詢問患者疼痛程度，讓患者自己選出一個代表其疼痛強度的數(shù)字。為提高評分的靈敏性及準確性，科室自制了疼痛程度評價表，細化了每個數(shù)字代表的疼痛程度，1分翻身咳嗽疼痛，2分咳嗽疼痛，3分深呼吸疼痛，4分安靜平臥間斷疼痛，5分安靜平臥持續(xù)疼痛，6分安靜平臥疼痛較重，7分疼痛較重，不安，無法入睡，8分持續(xù)疼痛難忍，全身大汗，9分劇烈疼痛無法忍受，10分劇疼無法想象。

1.5.3 舒適度評分 在皮下注射24h后，下一次注射前，由科研小組內(nèi)統(tǒng)一培訓的護士根據(jù)舒適度評分量表(bruggrmann comfort scale，BCS)對患者進行舒適度評分。0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重，2分為平臥安靜時無痛、深呼吸或咳嗽時輕微疼痛，3分為深呼吸時亦無痛，4分為咳嗽時亦無痛。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0軟件包對數(shù)據(jù)進行整理分析，計量資料用表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者皮下出血發(fā)生率比較

2組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.999，P＞0.05）見表1。

表1 2組患者皮下出血情況比較

2.2 2組患者疼痛評分與舒適度評分比較

2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=53.319，P＜0.01；t=34.339，P＜0.01）；應用腹部定位卡的實驗組患者疼痛較對照組患者明顯改善，實驗組患者舒適度更高，見表2。

表2 2組患者疼痛評分與舒適度評分比較

3 討論

皮下注射是臨床較常見的護理操作之一，低分子肝素鈣皮下注射優(yōu)選于腹壁[5]。腹壁面積大，皮下含有豐富的脂肪組織，能夠較好地吸收藥物，此部位毛細血管較少，注射時損傷皮下血管幾率小，患者疼痛減輕。規(guī)范注射部位及方法，能夠有效降低局部出血及疼痛的并發(fā)癥，提高患者滿意度。國內(nèi)外很多學者設計了不同的腹部定位卡，均取得滿意的效果。廖柳軍等[6]設計的注射卡，選擇臍周上、下5cm，左、右10cm，避開臍周1～2cm，每針間隔2cm注射的區(qū)域，能提升患者對低分子肝素皮下注射的護理知曉率，有效降低患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，緩解患者心理壓力，降低皮下出血發(fā)生率，獲得更好的臨床治療效果。周穎[7]基于循證醫(yī)學理論，自行設計腹部注射卡，注射部位以臍為中心，上、下5cm、左、右10cm、避開臍周5cm，將注射區(qū)域分成16個部分，保證各部分中心點間距不低于2cm，交替輪換進行注射，并做好標記?？捎行p輕注射疼痛，降低皮下出血的發(fā)生率，對改善治療體驗、提高護理質(zhì)量、保證用藥安全具有積極作用。胡艷興等[8]提出輔助定位圓盤式注射法，圍繞臍部將腹壁分為1～8個區(qū)，并按照肚臍上、下5cm，左、右5～10cm選擇穿刺點，并與上一穿刺點間隔≥2cm，用黑色標記筆畫點標識。提高了護士穿刺點定位正確率。張曉華[9]認為采用在臍周上、下5cm左右，鎖骨中線內(nèi)、外5cm左右，作為注射部位,并有效避開臍周 1cm，按照順序輪流間隔注射的方法,可以提高護理滿意度，降低操作的并發(fā)癥。方雪娥等[4]自行設計腹部定位卡，選擇距臍周直徑5cm腹壁，將患者左右腹壁分為16個注射點， 每次注射完，使用記號筆做標記，左右交替注射，可減輕患者皮下出血不良反應。本研究實驗組腹部定位卡的設計，依據(jù)循證護理[10-12]結(jié)果提示選擇患者臍周上、下5cm，左、右10cm處，避開臍周1～2cm作為最佳注射部位的報告，筆者選擇圍繞臍下5cm，左、右5～15cm范圍，作為注射部位，棄去臍上部位，并擴大臍左右范圍，每側(cè)共7個定位點，按照序號順序，依據(jù)左一針，右一針，上一針，下一針的原則，每針間隔大于2cm。結(jié)果顯示，實驗組患者疼痛明顯減輕，舒適度提高。

注射部位的小血腫是低分子肝素鈣使用過程中常見的不良反應。在執(zhí)行注射操作時，由于針尖刺破毛細血管、血液滲入到皮下組織等原因，易形成瘀斑、硬結(jié)發(fā)生，引起局部疼痛，造成患者心理緊張，同時影響治療的依從性，降低患者對護理人員的信任。血腫較深時，可見硬結(jié)的出現(xiàn)。如果兩次穿刺點距離過近，間隔時間過短，藥物未完全得到吸收的情況下血管再次受到刺激，導致皮下瘀斑與硬結(jié)發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，2組患者皮下出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，反映出對照組操作時，因及時排除局部皮膚瘢痕、硬結(jié)、炎癥部位，并常規(guī)詢問患者上次的注射大概部位，在肉眼可視下有效規(guī)避了腹壁重復注射的可能性。提示臨床注射時操作技術的重要性，對于不同的操作者，同樣的皮膚狀況，會因操作技巧的不同，導致皮下出血。皮下出血導致患者疼痛加劇，舒適度降低，直接影響對護理人員的信任。對照組中，選擇脂肪組織較少的臍上腹壁作為皮下注射部穿刺位時，操作者捏起皮膚褶皺困難，皮下注射空間較小，容易穿刺過深，觸及血管豐富的肌肉層導致出血，引起患者疼痛加??；若穿刺過淺，痛覺神經(jīng)主要分布在真皮層內(nèi)，易加重患者疼痛，造成患者緊張，使患者舒適感降低。本實驗結(jié)果并未造成皮下出血發(fā)生率的改變，另外一個原因可能因為樣本量小，未能真正體現(xiàn)兩者差別造成。還可能受操作者心理影響，對于有定位卡的患者和無定位卡的患者在操作上手法輕重不一所致，在后續(xù)的研究中會加大樣本含量，并加強操作者的培訓。

本研究腹部定位卡的設計，取自一張A4紙，取材方便，價格低廉。操作時平鋪在腹壁，操作便捷，護士按照序號順序依次注射，標注日期，一目了然。內(nèi)孔設計，遵循目前大多數(shù)學者公認的腹壁皮下注射部位的標準，同時，沒有涉及臍上部位，而是在平臍下，臍左右范圍確定14個穿刺點，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。

綜上所述，腹部定位卡的設計，選擇臍下5cm，左、右5～15cm范圍作為腹壁皮下注射的部位，能夠有效減輕老年患者的疼痛，提高患者舒適度。本研究顯示，實驗組未能降低皮下出血發(fā)生率，提示提高臨床操作技巧是降低皮下出血的重要方法。