蔣卓娟，俞荷花，李陽(yáng)洋，丁菊飛，雷培培，席淑華，彭飛

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

2022年3月初，上海市新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“新冠肺炎”）疫情防控形勢(shì)空前嚴(yán)峻。市衛(wèi)生健康委要求各級(jí)綜合醫(yī)院需在做好疫情防控的同時(shí)確保普通患者的醫(yī)療救治秩序，在原有資源的基礎(chǔ)上滿(mǎn)足“應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”的要求[1]。按照國(guó)家衛(wèi)生健康委的要求，綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)置過(guò)渡（緩沖）病區(qū)[2]；同時(shí)對(duì)于前來(lái)就診的急危重癥患者，院方應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)論證、充分的防控防護(hù)，開(kāi)辟綠色通道、優(yōu)先搶救生命。因此，綜合醫(yī)院需探索適合疫情期間急危重癥患者診療收治的可行性管理模式并持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)。我院是上海市中心城區(qū)一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。為了落實(shí)上級(jí)要求，加快患者診療流程，我院重癥醫(yī)學(xué)科針對(duì)性制訂了疫情期間重癥患者診療整體方案，設(shè)置科級(jí)緩沖病房，在保障重癥患者救治、滿(mǎn)足疫情防控需求方面進(jìn)行積極探索與實(shí)踐。

1 重癥醫(yī)學(xué)科緩沖病房的設(shè)置與管理

1.1 設(shè)置目的新冠肺炎因潛伏期長(zhǎng)、癥狀缺乏特異性、相關(guān)流行病學(xué)史難以準(zhǔn)確采集、常規(guī)篩查容易漏診等，對(duì)疫情期間患者的就診、收治帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)。我院重癥醫(yī)學(xué)科緊急設(shè)置了集搶救與疫情防控為一體的緩沖病房，用于收治并隔離可疑的危重癥患者，以期最大限度預(yù)防新冠肺炎的傳播、降低住院危重癥患者及ICU醫(yī)務(wù)人員的感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 病房設(shè)置按照院級(jí)疫情防控要求，我院重癥醫(yī)學(xué)科在原建設(shè)布局基礎(chǔ)上進(jìn)行緩沖病房的改造。改造后的負(fù)壓緩沖病房擁有獨(dú)立的新風(fēng)系統(tǒng)，并設(shè)置在離污洗間最近處，便于緩沖病房患者排泄物的處置。依據(jù)最新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第三版）》[3]要求，病區(qū)緩沖病房無(wú)需按“三區(qū)兩通道”設(shè)置，僅對(duì)防護(hù)用品穿脫空間有明確要求。我科緩沖病房外設(shè)置規(guī)范的防護(hù)用品穿脫空間，分為脫卸區(qū)與穿衣區(qū)。其中脫卸區(qū)包括一脫區(qū)（設(shè)鏡子、手消毒劑、醫(yī)療廢棄物桶、一脫流程圖）、二脫區(qū)（設(shè)手消毒劑、醫(yī)療廢棄物桶、二脫流程圖、清潔外科口罩），確保足夠脫卸空間，防止醫(yī)護(hù)人員因脫卸不當(dāng)造成交叉感染；穿衣區(qū)相對(duì)獨(dú)立（放置二級(jí)防護(hù)所需全部用物、鏡子、穿戴防護(hù)服流程圖、醫(yī)療廢棄物桶）。正常情況下，緩沖病房不實(shí)施“三區(qū)兩通道”的嚴(yán)格要求；一旦緩沖病房?jī)?nèi)篩查出陽(yáng)性病例，立即建立“三區(qū)兩通道”、進(jìn)行通風(fēng)系統(tǒng)改造、落實(shí)人員出入流程管理等。在維持原有面積的基礎(chǔ)上，從空間布局上實(shí)現(xiàn)清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，確保患者通道和醫(yī)務(wù)人員通道分區(qū)明確、互不交叉。同時(shí)，對(duì)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行改造，實(shí)現(xiàn)“清潔區(qū)”正壓，“半污染區(qū)”保持-10～-5 Pa 的空氣負(fù)壓，“污染區(qū)”保持-20～-10 Pa的空氣負(fù)壓，且保證相鄰不同污染等級(jí)房間的（負(fù)壓）壓差不小于5 Pa。

1.3 人員配置我院急診重癥醫(yī)學(xué)科共26張床位、21名醫(yī)師、58 名護(hù)士。改建的緩沖病房獨(dú)立于普通病房，設(shè)置床位3張，匹配醫(yī)師3 名、護(hù)士8 名。醫(yī)師執(zhí)行24 h 輪班制；護(hù)士為6 h 輪班制。同時(shí)設(shè)立機(jī)動(dòng)崗，作為醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)身體不適等情況下的應(yīng)急調(diào)配，以保證科室臨床工作的順利開(kāi)展，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。為減少人員交叉，疫情期間科室實(shí)施雙套排班制，緩沖病房與普通監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)護(hù)人員不交叉調(diào)換。收治高風(fēng)險(xiǎn)患者啟動(dòng)緩沖病房時(shí)，重癥醫(yī)學(xué)科主任指派醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（具有主治以上職稱(chēng)、能獨(dú)立完成各項(xiàng)搶救操作）與護(hù)士長(zhǎng)指派的護(hù)士團(tuán)隊(duì)（具有護(hù)師以上職稱(chēng)，具有較強(qiáng)應(yīng)急配合能力）共同協(xié)作。

1.4 制訂并落實(shí)相關(guān)流程與規(guī)范

1.4.1 患者收治流程為保障就醫(yī)需求，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商、權(quán)衡利弊后，針對(duì)孕產(chǎn)婦、突發(fā)創(chuàng)傷、急診手術(shù)、急性心腦血管疾病等患者，我院急診重癥醫(yī)學(xué)科簡(jiǎn)化收治流程、縮短患者等待時(shí)間。此類(lèi)患者新冠病毒抗原檢測(cè)陰性即可進(jìn)入急診搶救室治療，2 h快速核酸檢測(cè)結(jié)果陰性即可行急診診療或急診手術(shù)，待普通核酸檢測(cè)結(jié)果陰性便可進(jìn)入我科緩沖病房。進(jìn)入緩沖病房后，如患者各項(xiàng)指標(biāo)符合且3 d 內(nèi)3 次核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，即可轉(zhuǎn)出緩沖病房進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科普通病房繼續(xù)治療。相關(guān)流程既保障了患者的救治需要，又保障了醫(yī)療防控安全，降低了感染傳播風(fēng)險(xiǎn)。疫情防控期間我院急診重癥醫(yī)學(xué)科患者收治流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 疫情防控期間醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科患者收治流程

1.4.2 緩沖病房及相關(guān)區(qū)域消毒規(guī)范緩沖病房的環(huán)境消殺工作由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士承擔(dān)。相關(guān)區(qū)域的環(huán)境消殺嚴(yán)格按照我院《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制》要求。①清潔區(qū)：物品、桌面、臺(tái)面等物體表面，使用過(guò)氧化氫消毒濕巾或1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑或擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦凈，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。地面使用1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑或擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦凈。②緩沖病房?jī)?nèi)：房間及衛(wèi)生間臺(tái)面、門(mén)把手、開(kāi)關(guān)、水龍頭等高頻接觸物體表面，使用過(guò)氧化氫消毒濕巾或2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦凈，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。地面使用2 000 mg/L 含氯消毒液噴灑或擦拭消毒，4 次/d，作用30 min 后用清水擦凈?；颊咿D(zhuǎn)科或出院后執(zhí)行終末消毒；③防護(hù)用品脫卸區(qū)：使用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑消毒，4次/d，作用30 min后用清水擦凈。遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。每班結(jié)束后使用紫外線燈照射相關(guān)區(qū)域60 min。各班護(hù)士每次完成消毒工作后，在“新冠疫情期間緩沖病房消毒檢測(cè)登記表”（見(jiàn)圖2）中打勾確認(rèn)并簽名，每日由護(hù)理組長(zhǎng)實(shí)施督查。

圖2 新冠疫情期間緩沖病房消毒監(jiān)測(cè)登記表

1.4.3 醫(yī)療物品及醫(yī)療廢物處理規(guī)范應(yīng)盡量選擇一次性使用的診療物品，聽(tīng)診器、溫度計(jì)等醫(yī)療器具和護(hù)理物品實(shí)行專(zhuān)人專(zhuān)用。重復(fù)使用的醫(yī)療用品用雙層黃色垃圾袋盛裝，并做好標(biāo)識(shí)，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至院醫(yī)用垃圾集中放置點(diǎn)進(jìn)行消毒滅菌處理。床單、被罩等反復(fù)使用的織物就地使用1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑至濕潤(rùn)，收集于雙層黃色垃圾袋中，做好標(biāo)識(shí)密閉運(yùn)送至洗衣房處理。緩沖病房產(chǎn)生的廢棄物（包括醫(yī)療廢物和生活垃圾）均按照醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集，使用1 000 mg/L 含氯消毒液噴灑濕潤(rùn)后，用雙層黃色垃圾袋盛裝。針對(duì)患者呼吸道分泌物、稀薄排泄物、嘔吐物等，我科使用痰液收集器對(duì)其進(jìn)行負(fù)壓收集。針對(duì)患者糞便及黏稠嘔吐物，使用專(zhuān)門(mén)容器收集后浸泡于2 000 mg/L 含氯消毒液2 h，之后統(tǒng)一收集于雙層黃色垃圾袋中，并進(jìn)行消毒液噴灑（對(duì)應(yīng)圖2 中“醫(yī)廢雙袋雙噴”），標(biāo)識(shí)清楚后進(jìn)行醫(yī)療廢物的交接、轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.5 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行院感培訓(xùn)疫情期間，醫(yī)院既要全力保障正常診療，又要規(guī)范落實(shí)相關(guān)防疫制度。為促進(jìn)科室相關(guān)人員在短時(shí)間內(nèi)對(duì)緩沖病房的消毒隔離規(guī)范、防護(hù)級(jí)別等有全面認(rèn)知，在科室主任及護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，分層次、分級(jí)別、有針對(duì)性地對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員、應(yīng)急預(yù)備梯隊(duì)組成員、全體工勤人員等進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)。

1.5.1 培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)我院《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品流程》，以及正確實(shí)施手衛(wèi)生及穿脫防護(hù)用品、防止污染等相關(guān)要求制訂培訓(xùn)內(nèi)容。理論培訓(xùn)涉及：緩沖病房布局、收治患者的要求及防控要求、新冠肺炎最新防控規(guī)范等。操作技能培訓(xùn)包括：應(yīng)急搶救儀器的使用、個(gè)人防護(hù)用品的佩戴及摘除規(guī)范、七步洗手法、消毒液的配置及消毒規(guī)范等。

1.5.2 培訓(xùn)形式為減少人員聚集并突出培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性，我科采取了分組培訓(xùn)及線上培訓(xùn)相結(jié)合的方式。①分組培訓(xùn)?？剖易o(hù)士長(zhǎng)將科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分組，并對(duì)分組組長(zhǎng)進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)考核后的分組組長(zhǎng)對(duì)所負(fù)責(zé)的組員進(jìn)行“一對(duì)一”培訓(xùn)考核，確保培訓(xùn)內(nèi)容人人知曉并掌握。②線上培訓(xùn)。理論培訓(xùn)主要將相關(guān)內(nèi)容通過(guò)科室微信進(jìn)行推送，相關(guān)人員自主學(xué)習(xí)。操作培訓(xùn)則通過(guò)下載觀看事先錄制的視頻進(jìn)行學(xué)習(xí)。同時(shí)，科室按照實(shí)際情況編制了《重癥監(jiān)護(hù)室緩沖病房管理手冊(cè)》和動(dòng)漫版科普視頻，便于醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化感控意識(shí)。手冊(cè)及科普視頻內(nèi)容主要包括防護(hù)服的穿脫、“三區(qū)兩通道”的劃分、緩沖病房環(huán)境消毒規(guī)范、患者排泄物的處理、感染性垃圾的處理、標(biāo)本的采集與管理等。

1.5.3 考核與監(jiān)督理論考核通過(guò)問(wèn)卷星進(jìn)行在線考核、后臺(tái)批閱；操作考試則分批進(jìn)行，對(duì)當(dāng)日上班人員進(jìn)行統(tǒng)一考核，以95 分為合格標(biāo)準(zhǔn)。在第1 輪操作考核結(jié)束后，每周由護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個(gè)人防護(hù)服的穿脫考核。抽查考核做到周覆蓋，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)防護(hù)用品的熟練穿脫，以盡可能避免和減少感染。

2 緩沖病房運(yùn)行情況

我科緩沖病房在醫(yī)院疫情防控初期發(fā)揮了重要作用，保證了急診重癥患者“應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治”，體現(xiàn)了我科在疫情防控期間的工作狀態(tài)、醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)水平，確保了醫(yī)療安全質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了科室零漏報(bào)、零漏診、醫(yī)務(wù)人員及住院重癥患者零感染的目標(biāo)。

2.1 重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者收治情況2022 年3－5月，我科緩沖病房累計(jì)收治患者68 例。其中，由急診搶救室轉(zhuǎn)入42例、由急診手術(shù)室轉(zhuǎn)入26例。其間共篩查出1 例新冠病毒陽(yáng)性病例?？紤]到重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)困難、危險(xiǎn)系數(shù)大，在科主任帶領(lǐng)下立即對(duì)緩沖病區(qū)實(shí)施隔離負(fù)壓病區(qū)的改建，7 d后該例患者核酸檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，待3 次核酸檢測(cè)陰性后轉(zhuǎn)出緩沖病房進(jìn)入普通病房繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。疫情期間，住院患者及醫(yī)務(wù)人員情緒穩(wěn)定，日常醫(yī)療工作有序進(jìn)行，未出現(xiàn)醫(yī)患糾紛及相關(guān)人員感染。

2.2 重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)科護(hù)理操作統(tǒng)計(jì)68 例重癥患者轉(zhuǎn)入我科緩沖病房時(shí)生命體征均不穩(wěn)定，其中59 例患者（86.8%）給予開(kāi)放人工氣道，12 例患者因病情需要實(shí)施了床旁連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）。護(hù)士專(zhuān)科操作包括：累計(jì)吸痰1 416 人次、實(shí)施CRRT 84 人次、翻身1 224 人次、霧化吸入685 人次、膨肺振痰600 人次等。疫情期間，患者及家屬對(duì)我科醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作均表示滿(mǎn)意。

3 新冠肺炎疫情期間綜合性醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科緩沖病房管理的思考

自2019 年底疫情爆發(fā)以來(lái)，新型冠狀病毒經(jīng)過(guò)幾代變異，具備了新的生物學(xué)特性。目前，多數(shù)新冠病毒感染者一般癥狀不典型、早期診斷困難、常規(guī)篩查可能存在漏診[4-5]。疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診流程嚴(yán)謹(jǐn)復(fù)雜。而危重癥患者若不及時(shí)進(jìn)行有效救治及必要監(jiān)護(hù)，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，甚至危及生命。建立重癥醫(yī)學(xué)科緩沖病房對(duì)救治急危重癥病患意義重大，可為重癥患者開(kāi)辟綠色通道，優(yōu)先搶救生命。在緩沖病房的建設(shè)和管理中，我們也遇到一些挑戰(zhàn)。實(shí)際運(yùn)行中我們發(fā)現(xiàn)，由于急診的急危重癥患者較多，不規(guī)范的分診容易導(dǎo)致緩沖病房“人滿(mǎn)為患”。為確保重癥患者的合理收治，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握患者收治指針，優(yōu)化收治規(guī)范，進(jìn)而保證緩沖病房的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。