接艷青，陳靜

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

血液透析治療是終末期腎病(end stage renal dis-ease，ESRD)患者最主要的腎臟替代治療方式。據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（Chinese national renal data system,CNRDS）數(shù)據(jù)顯示，截至2021 年底，我國(guó)接受治療的血液透析患者人數(shù)已超過(guò)74萬(wàn)，血液透析總患病率為百萬(wàn)分之519.3。血液透析因涉及體外血液循環(huán)治療，使醫(yī)護(hù)人員存在一定的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。職業(yè)安全已成為血液凈化工作者重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。加強(qiáng)注射安全是確保血液透析患者安全治療的前提，也是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員身心健康的重要保障。針對(duì)我國(guó)缺乏血液透析安全注射相關(guān)臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的現(xiàn)狀，2022年4月，中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭發(fā)布了國(guó)內(nèi)首個(gè)《血液透析安全注射臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）。其內(nèi)容涉及血液透析注射治療各個(gè)環(huán)節(jié)的安全管理，通過(guò)制定血液透析安全注射的規(guī)范化策略，以期促進(jìn)臨床實(shí)踐規(guī)范化，確保血液透析患者的治療安全。為幫助護(hù)理人員更好地理解與應(yīng)用相關(guān)安全注射策略，現(xiàn)就《共識(shí)》概況及重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 《共識(shí)》概述

為確保血液透析患者治療的安全性和有效性，避免病原微生物傳播造成相關(guān)感染，國(guó)內(nèi)首個(gè)《血液透析安全注射臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》于2022 年4 月發(fā)布。該《共識(shí)》由中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)牽頭、上海市護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成員執(zhí)筆，于2020年8月啟動(dòng)，2021年9月完成，歷時(shí)1年余?！豆沧R(shí)》以循證護(hù)理為依據(jù)，總結(jié)了血液透析的環(huán)境管理、人員資質(zhì)要求、注射器具要求、藥物安全注射管理、消毒劑使用、血管通路護(hù)理操作、血標(biāo)本安全采集、醫(yī)療廢棄物處理以及職業(yè)安全防護(hù)9 個(gè)方面的最新證據(jù)。相關(guān)內(nèi)容規(guī)定了血液透析安全注射臨床實(shí)踐的基本要求和臨床操作要點(diǎn)，適用于實(shí)施血液透析治療的護(hù)理人員，旨在指導(dǎo)臨床血液透析治療的規(guī)范實(shí)施。

2 《共識(shí)》制定方法介紹

《共識(shí)》形成過(guò)程中，編寫(xiě)組組織血液凈化專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)理質(zhì)量控制管理、醫(yī)院護(hù)理管理及循證護(hù)理等方面的10 名專(zhuān)家成立了工作小組。在檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，全面、準(zhǔn)確查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的課題組成員使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，在評(píng)價(jià)意見(jiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重分歧時(shí)，由第3 名成員仲裁決定。最終納入102 篇文獻(xiàn)，包括34 篇中文文獻(xiàn)和68 篇英文文獻(xiàn)。工作組成員在整合、分析相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合血液透析注射的臨床實(shí)際及具體經(jīng)驗(yàn)擬訂主題，并將遴選內(nèi)容進(jìn)行歸類(lèi)，進(jìn)而綜合所有評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行選擇，形成包含8 個(gè)研究主題、42 個(gè)研究問(wèn)題的意見(jiàn)征詢(xún)稿。在明確專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)后，選擇了涉及6 個(gè)省市的16 名相關(guān)專(zhuān)家（包括醫(yī)療專(zhuān)家2 名、護(hù)理專(zhuān)家14 名），于2021 年1月、3 月和7 月分別進(jìn)行了3 輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)和論證。論證會(huì)就《共識(shí)》初稿的推薦意見(jiàn)順序、內(nèi)容、文字描述及推薦強(qiáng)度等內(nèi)容進(jìn)行逐一討論，對(duì)各條目進(jìn)行不斷調(diào)整、修改和完善，并現(xiàn)場(chǎng)達(dá)成共識(shí)，最終確定了血液透析安全注射的9個(gè)主題及相關(guān)推薦內(nèi)容。

3 《共識(shí)》要點(diǎn)解讀

《共識(shí)》針對(duì)血液凈化室或血液透析室安全注射所涉及的9 個(gè)方面的最新證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，形成推薦意見(jiàn)。針對(duì)各管理項(xiàng)目的推薦要點(diǎn)詳見(jiàn)表1。本文針對(duì)其中部分要點(diǎn)進(jìn)行解讀。

表1 血液透析安全注射推薦要點(diǎn)

3.1 血液透析室環(huán)境管理規(guī)范《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，血液透析環(huán)境管理需分為治療準(zhǔn)備室和治療區(qū)兩方面。治療準(zhǔn)備室要求設(shè)置在血液透析室清潔區(qū)范圍內(nèi)，用于準(zhǔn)備和配制治療過(guò)程中所需藥物，該區(qū)域不可出現(xiàn)被患者已接觸但未經(jīng)消毒的物品。物品的轉(zhuǎn)運(yùn)必須做到單向流動(dòng)，避免發(fā)生交叉感染。對(duì)于血源性傳染病患者，應(yīng)設(shè)置專(zhuān)用治療準(zhǔn)備區(qū)[1]。因血液透析室是感染風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，《共識(shí)》參考《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982-2012）中的相關(guān)要求，規(guī)定血液透析室為Ⅲ類(lèi)環(huán)境，并針對(duì)不同消毒對(duì)象提出明確的消毒方法和消毒效果要求[2-3]，詳見(jiàn)表2。

表2 血液透析治療環(huán)境推薦消毒方法及要求

3.2 藥品安全注射管理《共識(shí)》從藥物使用原則、藥物規(guī)范配制和藥物使用方法3 個(gè)方面對(duì)血液透析藥物的安全注射規(guī)范管理給出了具體建議。①藥物配置?！豆沧R(shí)》指出，血液透析室內(nèi)各類(lèi)藥品必須在治療準(zhǔn)備室進(jìn)行配置，配置前后須雙人查對(duì)，遵循“一人一針一管一用一拋棄”原則。藥物配制時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌非接觸技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[4]。推薦臨床優(yōu)先選用無(wú)需配制的預(yù)灌封裝置藥液[1]，以避免操作不當(dāng)引起針刺傷和感染的發(fā)生。②藥物使用原則及方法。藥物應(yīng)按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行存放和使用。針對(duì)血液透析治療過(guò)程中患者需常規(guī)使用的藥物（如抗凝劑、重組人紅細(xì)胞生成素、鐵劑及左卡尼汀等），應(yīng)熟悉藥物使用禁忌證和可能的不良反應(yīng)等，做好用藥前后的評(píng)估工作。由于治療過(guò)程中需建立體外血液循環(huán)，而血液與透析器材表面接觸后易發(fā)生凝集，可導(dǎo)致體外循環(huán)管路和透析器阻塞。因此，血液透析患者需常規(guī)使用抗凝劑，以避免體外循環(huán)發(fā)生凝血?！豆沧R(shí)》指出，使用抗凝劑前，需評(píng)估患者的出凝血功能，以及有無(wú)外傷史、跌倒史、手術(shù)史等，以指導(dǎo)抗凝方式和抗凝劑劑量的選擇，避免患者出血或原有出血加重等情況發(fā)生。有研究[5]表明，促紅細(xì)胞生成素可提高患者的興奮性，故在注射重組人紅細(xì)胞生成素前，需評(píng)估患者的血壓情況，以免治療過(guò)程中患者血壓進(jìn)一步升高。鐵是造血的必需原料之一,血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低的患者需遵醫(yī)囑在透析過(guò)程中通過(guò)靜脈輸注進(jìn)行補(bǔ)充?；颊呤状问褂描F劑時(shí)應(yīng)注意濃度和滴速,防止出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。因終末期腎病行長(zhǎng)期血液透析的患者常會(huì)產(chǎn)生繼發(fā)性肉堿缺乏，需使用左卡尼汀，但口服或靜脈注射該藥物可引起、誘發(fā)或加重癲癇。因此，使用左卡尼汀期間需每周監(jiān)測(cè)患者的血液生化指標(biāo)、生命體征、血漿卡尼汀濃度和全身狀況，避免增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 血管通路護(hù)理操作血管通路包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和中心靜脈導(dǎo)管兩大類(lèi)?！豆沧R(shí)》分別針對(duì)兩類(lèi)導(dǎo)管的安全注射管理給出推薦意見(jiàn)。

3.3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺安全注射動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的原理是將肢體淺表的動(dòng)脈與靜脈進(jìn)行血管吻合，通過(guò)動(dòng)脈高流量、高壓力、高流速的血流沖擊，促使靜脈血管壁增厚、血管腔增寬。護(hù)理人員需對(duì)置有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者每周進(jìn)行2～3 次的動(dòng)靜脈血管穿刺，以建立體外血液循環(huán)通路。為確保體外循環(huán)血流量充足，臨床常規(guī)使用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針型號(hào)為16～18 G。為減少頻繁的血管穿刺對(duì)臨床護(hù)理人員帶來(lái)的高職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，《共識(shí)》推薦選擇帶有安全保護(hù)套的針具、一次性使用留置針或具備自動(dòng)激活裝置的安全型針具[6]。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也需做好自身防護(hù)，以免穿刺時(shí)血液飛濺入眼或發(fā)生針刺傷。穿刺針的妥善固定，是透析治療過(guò)程中預(yù)防穿刺針滑脫的重要步驟，也是安全護(hù)理的關(guān)鍵?！豆沧R(shí)》強(qiáng)調(diào)，應(yīng)規(guī)范穿刺針固定，并提出穿刺點(diǎn)、穿刺針、透析管路及附屬裝置的三級(jí)固定[7-9]，以規(guī)避患者透析治療過(guò)程中因超濾后皮膚松弛、手臂不自主移動(dòng)等因素造成的穿刺針滑脫，而導(dǎo)致體外滲血等不良后果。動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)拔針時(shí)，需通過(guò)一定的外力進(jìn)行按壓止血?！豆沧R(shí)》強(qiáng)調(diào)，拔針前，護(hù)理人員應(yīng)做好自身防護(hù)，防止血液飛濺入眼；同時(shí)應(yīng)注意拔針角度和按壓部位，以避免鋒利的針尖損傷患者血管內(nèi)膜或因按壓點(diǎn)位不正確導(dǎo)致皮下血腫等[6]。

3.3.2 中心靜脈導(dǎo)管安全注射中心靜脈導(dǎo)管使用前后均需進(jìn)行沖洗。每次治療前，護(hù)理人員需使用含生理鹽水的一次性注射器抽出管內(nèi)的殘余封管液及血凝塊，每沖洗一個(gè)管腔需更換新的注射器。治療結(jié)束后，再次使用含生理鹽水的一次性注射器對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗。封管液的濃度和劑量需嚴(yán)格按照導(dǎo)管管腔容量等進(jìn)行選擇[10-12]。若沖封管護(hù)理操作未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行，易造成導(dǎo)管感染和護(hù)理人員針刺傷的發(fā)生?！豆沧R(shí)》強(qiáng)調(diào)，護(hù)理人員除需嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行外，建議采用預(yù)充式?jīng)_洗裝置進(jìn)行導(dǎo)管封管液的抽取和沖洗，以減少抽取生理鹽水的頻次，避免增加感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也可規(guī)避使用多劑量藥瓶作為沖封管液來(lái)源[13]，避免感染暴發(fā)。

3.4 血標(biāo)本安全采集血液透析患者需定期采集血液標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)和評(píng)估相關(guān)指標(biāo)，確保透析的安全性?！豆沧R(shí)》從血液標(biāo)本的采集內(nèi)容及采集方法兩方面總結(jié)了血標(biāo)本安全采集的相關(guān)證據(jù)。透析治療期間，患者血標(biāo)本檢測(cè)項(xiàng)目及推薦檢測(cè)頻次詳見(jiàn)表3。同時(shí)，《共識(shí)》對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和留置中心靜脈導(dǎo)管兩類(lèi)通路患者的血標(biāo)本采集方法進(jìn)行了分別闡述。對(duì)于疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者，使用抗菌藥物治療前，分別從導(dǎo)管和外周靜脈中抽取成對(duì)的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并依據(jù)結(jié)果采取治療措施及確定導(dǎo)管是否拔除[1]。

表3 血液透析患者血液標(biāo)本采集檢測(cè)內(nèi)容及頻次

3.5 醫(yī)療廢棄物處理及職業(yè)安全防護(hù)血液透析治療結(jié)束后，需采用生理鹽水或置換液將體外循環(huán)血液密閉式回輸至患者體內(nèi)，簡(jiǎn)稱(chēng)密閉式回血。《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)，由于體外循環(huán)管路和透析器內(nèi)殘留患者的血液和透出液，治療結(jié)束后應(yīng)對(duì)透析器膜內(nèi)、膜外及管路內(nèi)液體通過(guò)污水管道進(jìn)行密閉排放[2]，以避免處理醫(yī)療廢棄物時(shí)噴濺出的液體成為疾病傳染源及環(huán)境污染源，給工作人員帶來(lái)職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

4 《共識(shí)》臨床應(yīng)用的思考

4.1 落實(shí)臨床標(biāo)準(zhǔn)操作，預(yù)防控制醫(yī)院感染落實(shí)血液凈化工作人員臨床標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的必要措施?！豆沧R(shí)》從血液透析的環(huán)境管理、藥物注射、血管通路護(hù)理操作、血標(biāo)本采集、醫(yī)療廢棄物處理等方面，強(qiáng)調(diào)了執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范是避免職業(yè)暴露的首要前提。臨床護(hù)理人員在實(shí)施血液凈化治療時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌非接觸技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是體外血液循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，包括體外循環(huán)管路的預(yù)沖、上機(jī)、下機(jī)、血管通路的護(hù)理和廢液排放等[14-16]，確保操作正規(guī)化、治療過(guò)程規(guī)范化，從而保障患者、醫(yī)護(hù)人員及工勤人員的安全。

4.2 應(yīng)用安全注射器具，保障人員職業(yè)安全阻斷感染經(jīng)注射途徑傳播是確保注射安全的首要目標(biāo)和核心任務(wù)[17]?！豆沧R(shí)》提出，在血液透析治療的血管通路建立、藥物注射及銳器處置等環(huán)節(jié)，可通過(guò)采用安全型內(nèi)瘺穿刺針、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭及便攜式銳器盒等安全注射器具，從源頭規(guī)避針刺傷和血液暴露的風(fēng)險(xiǎn)。血液凈化工作人員應(yīng)在臨床使用安全注射器具的同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液凈化治療過(guò)程中可能存在職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)。護(hù)理管理者也要鼓勵(lì)護(hù)理人員發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)觀察、開(kāi)拓創(chuàng)新，促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理不斷發(fā)展。

4.3 以循證為依據(jù)，落實(shí)血液透析安全注射隨著醫(yī)療護(hù)理的深入發(fā)展及循證護(hù)理理念的滲透，循證護(hù)理的方法已廣泛運(yùn)用于臨床護(hù)理工作中[18]。《共識(shí)》以循證護(hù)理為依據(jù)，總結(jié)了血液透析各個(gè)環(huán)節(jié)安全注射的最新證據(jù)。在臨床安全注射實(shí)踐過(guò)程中，當(dāng)遇到傳統(tǒng)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)無(wú)法解決的難點(diǎn)時(shí)，護(hù)士可以《共識(shí)》為指導(dǎo)，了解當(dāng)下專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的前沿、科學(xué)證據(jù)，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐。同時(shí)，在實(shí)踐過(guò)程中，也需對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行反復(fù)分析與評(píng)價(jià)，結(jié)合診療護(hù)理的不斷發(fā)展和患者的具體情況等，探索和積累新的證據(jù)，以促進(jìn)共識(shí)及指南的持續(xù)更新。

5 小結(jié)

血液透析是一種血液體外循環(huán)治療技術(shù)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員存在高暴露、高風(fēng)險(xiǎn)和高壓力。注射是醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)中最常使用的技術(shù)手段，而安全注射是保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的基本路徑和根本保障之一。國(guó)內(nèi)首個(gè)《血液透析安全注射臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》的發(fā)布，為血液透析治療各個(gè)環(huán)節(jié)安全注射操作提供了規(guī)范的要求和建議。臨床中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合血液透析治療的環(huán)境及特點(diǎn)，以《共識(shí)》推薦的證據(jù)為參考，有效落實(shí)血液透析治療的安全注射，進(jìn)一步規(guī)范臨床實(shí)踐、促進(jìn)患者安全。