符芳盈，黃茂芹，陳 妮

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，海南 ?？?570311）

慢性心力衰竭（CHF）是多種心血管疾病的終末階段，發(fā)病率和死亡率均高，5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)，已成為危害人類健康的主要疾病之一［1］。心肌重構(gòu)是CHF的重要病理生理機制，而心肌纖維化（MF）是導(dǎo)致心室重構(gòu)的基礎(chǔ)病理改變，與CHF密切相關(guān)，故抑制MF可有效改善CHF患者的預(yù)后［2-3］。交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活是MF發(fā)生與發(fā)展的重要因素［4-5］。常規(guī)抗心力衰竭藥物如阻斷SNS的β受體阻滯劑、阻斷RAAS的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARBⅡ）可抑制和延緩心室重構(gòu)［6］。吡非尼酮是一種廣譜抗纖維化藥物，可抑制和逆轉(zhuǎn)纖維化形成，治療肝纖維化、腎間質(zhì)纖維化等纖維化疾病療效較好［7］。本研究中探討了吡非尼酮輔助治療CHF的臨床療效，以及對患者MF的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；經(jīng)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（批件號為20180827019），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重內(nèi)分泌疾?。粐?yán)重感染性疾?。粐?yán)重肝、腎功能異常；心源性休克，心包填塞，嚴(yán)重室性心律失常，肺栓塞；精神異常，不愿配合治療；3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗。

病例選擇與分組：參考文獻［9］，計算最小樣本量為78例，考慮10%脫失率，最終確定研究樣本量為94例。選取我 院2018年12月至2020年12月收治的CHF患者94例，按簡單隨機化法分為觀察組和對照組，各47例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=47）Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups（n=47）

1.2 方法

去除心律失常、感染、缺血、酸堿及電解質(zhì)紊亂、過度攝鹽、應(yīng)用損害心肌或心功能藥物等誘因后，根據(jù)癥狀改善情況，在不引發(fā)癥狀前提下鼓勵患者規(guī)律體力活動或運動訓(xùn)練，同時綜合情感干預(yù)。對照組患者在飲食及生活管理基礎(chǔ)上，給予β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑等常規(guī)抗心力衰竭藥物，必要時加用地高辛和利尿劑。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用吡非尼酮膠囊（北京康蒂尼藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133376，規(guī)格為每粒100 mg），每次0.4 g，每天3次。兩組患者均持續(xù)治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）心功能指標(biāo)。采用HP5500型心臟彩色多普勒超聲心動圖機（美國HP公司）測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、二尖瓣血流最大流速和心房收縮期二尖瓣血流最大流速比值（E/A），由同一影像科醫(yī)師操作。2）MF指標(biāo)。采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，離心（離心半徑為8 cm，轉(zhuǎn)速為3500 r/min）15 min，取血清，采用放射免疫法檢測Ⅰ型前膠原（PCⅠ）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）的水平，檢測試劑盒購自上海海研醫(yī)學(xué)生物技術(shù)中心。3）血清轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）和過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測治療前后TGF-β1和PPARα的水平，檢測試劑盒分別購自上海海軍醫(yī)學(xué)研究所和美國Genzyme公司。4）炎性因子。采用放射免疫法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素1β（IL-1β）的水平，采用ELISA法檢測血清核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）的水平，檢測試劑盒分別購自北京北方生物技術(shù)研究所、天津九鼎醫(yī)學(xué)生物有限公司、武漢博士德公司。

療效判定［10］：癥狀及體征基本消失，心功能分級改善不少于2級，為顯效；癥狀及體征均改善，心功能改善1級，為有效；未達到上述標(biāo)準(zhǔn)，為無效?？傆行?顯效+有效。

安全性：記錄兩組患者治療期間的皮疹、頭暈頭痛、胃腸道反應(yīng)等藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，當(dāng)2個格子的理論數(shù)（T）為1≤T<5時采用校正值；計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=47］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=47］

表3 兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=47］Tab.3 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%），n=47］

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s，n=47）Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=47）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s，n=47）Tab.4 Comparison of cardiac function indexes between the two groups（±s，n=47）

注：與本組治療前比較，aP<0.05。表5和表6同。Note：Compared with those before treatment，aP<0.05（for Tab.4-6）.

組別觀察組對照組t值P值LVEF（%）治療前45.38±3.7646.29±4.021.1330.260治療后53.71±5.14a 49.75±4.28a 4.059<0.001 CO（L/min）治療前3.59±0.473.48±0.431.1840.240治療后4.93±0.62a 4.17±0.55a 6.287<0.001 SV（mL）治療前54.25±6.7653.74±5.930.3890.698治療后68.05±7.25a 60.64±6.83a 5.100<0.001 E/A治療前0.58±0.170.60±0.190.5380.592治療后0.91±0.18a 0.44±0.16a 13.379<0.001

表5 兩組患者MF指標(biāo)水平比較（±s，μg/L，n=47）Tab.5 Comparison of MF index levels between the two groups（±s，μg/L，n=47）

表5 兩組患者MF指標(biāo)水平比較（±s，μg/L，n=47）Tab.5 Comparison of MF index levels between the two groups（±s，μg/L，n=47）

組別觀察組對照組t值P值PCⅠ治療前265.57±33.28271.04±31.370.8500.398治療后101.36±37.59a 161.42±38.65a 7.637<0.001治療后114.69±27.53a 169.84±30.55a 9.194<0.001 PCⅢ治療前97.17±14.2695.79±12.510.4990.619治療后58.63±11.25a 74.96±13.74a 6.304<0.001 LN治療前276.79±35.86279.57±38.130.3640.717治療后138.64±27.65a 194.82±32.51a 9.025<0.001 HA治療前220.50±41.28217.49±39.850.3600.720

表6 兩組患者血清TGF-β1與PPARα和炎性因子水平比較（±s，n=47）Tab.6 Comparison of levels of TGF-β1，PPARα and inflammatory factors in the serum between the two groups（±s，n=47）

表6 兩組患者血清TGF-β1與PPARα和炎性因子水平比較（±s，n=47）Tab.6 Comparison of levels of TGF-β1，PPARα and inflammatory factors in the serum between the two groups（±s，n=47）

組別TGF-β1（mg/L）治療前82.65±13.3884.07±14.260.4980.620治療后37.16±8.43a 52.08±12.19a 6.902<0.001 PPARα（μg/L）治療前12.08±2.2512.54±2.410.9570.341 TNF-α（μg/L）治療前98.79±11.2596.83±10.760.8630.390治療后24.38±4.25a 15.09±2.87a 12.419<0.001 IL-1β（μg/L）治療前1.05±0.321.08±0.340.4410.661治療后28.51±7.36a 49.72±9.07a 12.449<0.001觀察組對照組t值P值治療后0.46±0.13a 0.67±0.16a 6.984<0.001 NF-κB（pg/L）治療前93.76±9.4795.28±10.340.7430.459治療后36.82±5.27a 48.65±8.12a 8.378<0.001

3 討論

MF是心室壁順應(yīng)性減退、誘發(fā)心律失常甚至心源性猝死的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，是心臟舒張功能障礙、心功能由代償期向失代償期轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是慢性心功能不全難以逆轉(zhuǎn)的主要原因［11］。對于CHF患者，如何防治MF、改善心功能、減少心臟惡性事件的發(fā)生是關(guān)鍵。

吡非尼酮作為廣譜抗纖維化藥物，防治肝纖維化、惡性膠質(zhì)瘤、特發(fā)性肺纖維化等纖維化疾病效果良好［12］。細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）異常表達是心肌重構(gòu)的病理過程之一。Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白占ECM的90%以上，PCⅠ，PCⅢ，LN，HA能反映膠原代謝、積聚的情況，無創(chuàng)評估MF程度，可作為抗MF藥物療效觀察的重要依據(jù)［13］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血清PCⅠ，PCⅢ，LN，HA水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05），表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用吡非尼酮可有效減輕CHF患者的MF。同時，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，治療后的LVEF，CO，SV，E/A均顯著高于對照組，表明吡非尼酮通過抑制CHF患者的MF進展，能延緩心肌重構(gòu)，提高心功能，改善臨床癥狀。且聯(lián)合治療并未明顯增加藥品不良反應(yīng)，表明其安全性高。

MF是心肌對壓力超負(fù)荷、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等的反應(yīng)，炎性因子在MF進程中發(fā)揮了重要作用。TNF-α是一種多功能細(xì)胞因子，可通過活性氧中間體的產(chǎn)生而誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大，并通過心肌細(xì)胞壞死的形式引起心肌細(xì)胞缺失，后由纖維組織修復(fù)，導(dǎo)致MF［15］。IL-1β是多效性細(xì)胞因子，可通過血小板衍生生長因子（PDGF）誘導(dǎo)刺激成纖維細(xì)胞增殖，參與MF進展［14］。NF-κB位于Toll樣受體（TLR）下游信號通路，是炎性反應(yīng)中的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子之一，也是介導(dǎo)TNF-α、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）促心肌成纖維細(xì)胞增殖及膠原表達的關(guān)鍵因子［16］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血清TNF-α，IL-1β，NF-κB水平均顯著低于治療前，且觀察組患者低于對照組（P<0.05），表明吡非尼酮可能通過抑制血清TNF-α，IL-1β，NF-κB的表達而發(fā)揮抗MF作用。既往研究證實，吡非尼酮可通過抑制炎性介質(zhì)表達、減少炎性細(xì)胞與中性粒細(xì)胞集聚等發(fā)揮抗炎作用，抑制臟器組織纖維化程度［17］。

TGF-β1是具有多重生物學(xué)效應(yīng)的生長因子，成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等均表達TGF-β1受體，在細(xì)胞增殖、分化中發(fā)揮著重要調(diào)節(jié)作用。其在MF中的作用主要為：促進膠原、LN等ECM合成，抑制膠原降解；抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）的活性，并促進基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1（TIMP-1）表達；誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞平滑肌肌動蛋白（SMA）表達，促進肌成纖維細(xì)胞形成；趨化單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，放大炎癥［18］。吡非尼酮可通過下調(diào)TGF-β1的表達，減輕肺、腎等器官的纖維化程度［19］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血清TGF-β1水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05），表明吡非尼酮抑制CHF患者MF的進展可能與抑制TGF-β1過度表達有關(guān)。另外，氧化性低密度脂蛋白（ox-LDL）可刺激大鼠心肌細(xì)胞分泌TGF-β1，可能在MF進展中發(fā)揮重要作用［20］。而吡非尼酮可通過清除自由基、減輕氧化應(yīng)激、抑制脂質(zhì)過氧化發(fā)揮抗氧化效應(yīng)，此可能為吡非尼酮抑制TGF-β1表達的作用機制之一。PPARα在心肌組織中呈現(xiàn)高表達，是心肌能量代謝的關(guān)鍵酶，對心肌肥厚發(fā)揮負(fù)性調(diào)控作用，與MF的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［21］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的血清PPARα水平顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組（P<0.05），表明吡非尼酮抗MF作用也可能與PPARα的激活有關(guān)。但具體作用機制仍有待后續(xù)研究進一步論證。

綜上所述，吡非尼酮輔助治療CHF安全有效，可減輕患者的MF，改善心功能，其作用機制可能與調(diào)節(jié)血清炎性因子TNF-α，IL-1β，NF-κB的水平及TGF-β1和PPARα的表達有關(guān)。