陳紫亮，饒惠英,2

0 引言

在白內(nèi)障人群中，角膜散光普遍存在。近期我國一項(xiàng)研究分析了14萬例白內(nèi)障患者角膜散光分布情況，其中角膜散光≥0.75D者占56.22%，≥1.00D占39.83%[1]。散光是影響白內(nèi)障術(shù)后和屈光手術(shù)后患者滿意度的重要因素之一，大于0.75D的散光即能引起一系列不適癥狀，如視力模糊、重影、光暈、視物疲勞等。即便是存在低度的剩余散光也會降低白內(nèi)障術(shù)后患者的裸眼視力及術(shù)后滿意度[2]。白內(nèi)障手術(shù)中主要有三種方式矯正術(shù)前角膜散光，分別是散光性角膜切開術(shù)(astigmatic keratotomy，AK)、角膜緣松解切開術(shù)(limbal relax incisions，LRI)、Toric 人工晶狀體(intraocular lens，IOL)植入術(shù)。Toric IOL植入術(shù)的散光矯正范圍廣，手術(shù)預(yù)測性強(qiáng)，安全性高，可以顯著降低白內(nèi)障患者術(shù)后的剩余散光，提高患者的裸眼遠(yuǎn)視力和脫鏡率[3-7]。目前，Toric IOL植入術(shù)已成為白內(nèi)障手術(shù)中矯正0.75D以上角膜規(guī)則散光的首選術(shù)式[8]。影響Toric IOL植入術(shù)預(yù)后的主要因素是剩余散光。術(shù)前準(zhǔn)確的參數(shù)測量、IOL柱鏡度及植入軸位的計(jì)算、術(shù)前標(biāo)記、術(shù)中對位及術(shù)后IOL的旋轉(zhuǎn)均會影響術(shù)后剩余散光度。本文主要就術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)的影響因素及處理進(jìn)行綜述。

1 術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)

Toric IOL植入術(shù)后視力不佳的主要原因是IOL錯(cuò)位。每1°錯(cuò)位會導(dǎo)致約3.3%的有效柱鏡度損失，在錯(cuò)位超30°的情況下，將失去所有散光矯正效果，甚至在新的軸位上產(chǎn)生散光[9]。術(shù)后IOL的錯(cuò)位主要?dú)w因于3個(gè)因素，即術(shù)前標(biāo)記不準(zhǔn)確、術(shù)中對位不準(zhǔn)確及術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)。然而隨著圖像引導(dǎo)技術(shù)及術(shù)中像差測量技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)前標(biāo)記及術(shù)中對位的準(zhǔn)確性較傳統(tǒng)的手動(dòng)方式已有了顯著提升，不再成為術(shù)后大幅度錯(cuò)位的主要原因。有研究指出術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)比術(shù)中對位偏差引起的誤差更大，因此更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視[10]。影響術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)的因素是多元化的，IOL的設(shè)計(jì)和材料、撕囊大小、黏彈劑去除情況、眼軸長度、囊袋直徑、IOL與后囊貼附情況、懸韌帶松弛程度等因素均可影響IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[11-12]。有趣的是，有研究指出，Toric IOL術(shù)后有著逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)的傾向性，且在Tecnis IOL中該傾向性更大，另外順規(guī)散光患者術(shù)后更易出現(xiàn)較大幅度的旋轉(zhuǎn)[4-5，7，13-14]，但其機(jī)制尚未明確。因此對高度近視，囊袋較大的順規(guī)散光患者更應(yīng)囑其術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以免出現(xiàn)大幅度的IOL旋轉(zhuǎn)。

2 影響術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)的因素

2.1術(shù)后時(shí)間Toric IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)多發(fā)生在1wk內(nèi)，1wk后發(fā)生的旋轉(zhuǎn)很少，術(shù)后1wk與術(shù)后1mo旋轉(zhuǎn)度數(shù)無明顯差異[14-15]。另有研究表明術(shù)后1h內(nèi)IOL錯(cuò)位最大，而1h后IOL可保持較高的穩(wěn)定性[10，16-17]。因此，臨床醫(yī)生需要提醒患者術(shù)后1wk內(nèi)盡量少活動(dòng)，特別是術(shù)后1h必須臥床休息以避免Toric IOL過度旋轉(zhuǎn)。

2.2IOL材料Toric IOL可由疏水性丙烯酸酯、親水性丙烯酸酯、硅凝膠和聚甲基丙烯酸酯等材料制成。已有研究顯示使用疏水性丙烯酸酯材料的Toric IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性高于親水性丙烯酸酯[13]。原因可能是疏水性材料有利于IOL與后囊膜之間的貼附，增加了二者間的摩擦力，因此較大程度減少了IOL旋轉(zhuǎn)，同時(shí)其較親水性丙烯酸酯IOL，后囊膜更不易發(fā)生混濁。

2.3IOL生產(chǎn)廠家目前，Tecnis ZCT與Alcon Acrysof IQ Toric IOL是常用的兩款疏水性丙烯酸酯IOL，兩者均為單片式C形襻IOL，且在術(shù)后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面均有良好表現(xiàn)。一項(xiàng)對比Tecnis與Acrysof IQ IOL的研究顯示，兩者在術(shù)后視力、屈光矯正、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和滿意度等方面相似，術(shù)后患者滿意度調(diào)查評分中，Acrysof組為8.46±1.21分，Tecnis組為8.78±1.44分(P=0.260)，均取得了較高的滿意度評分[6]。另一項(xiàng)同樣對比兩者的研究顯示AcrySof IQ IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性高于Tecnis Toric IOL[4]。Kramer等[5]對比了AcrySof、Tecnis、 EnVista三種Toric IOL，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AcrySof Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性高于后兩者，而后兩者旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性無顯著差異。Oshika等[7]同樣比較了三種不同廠家的Toric IOL，發(fā)現(xiàn)AcrySof IOL的復(fù)位手術(shù)發(fā)生率明顯低于Tecnis和Hoya IOL。而近期強(qiáng)生公司推出了Tecnis Toric Ⅱ IOL，與一代相比增加了襻的磨砂結(jié)構(gòu)，縮短了IOL完全展開的時(shí)間及襻與囊袋間的摩擦力，顯著增加了術(shù)后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[18]。除了常用的C形襻外，Zeiss推出了一種板狀襻Toric IOL即AT Torbi 709M IOL，其特有的四襻板狀設(shè)計(jì)可最大程度減少IOL旋轉(zhuǎn)。另外，AT Torbi 709M IOL采用了表面疏水設(shè)計(jì)的親水性丙烯酸酯材料制成，既保留親水性丙烯酸酯良好的光學(xué)成像質(zhì)量，又通過疏水處理IOL表面增加了囊袋生物相容性[19]。襻的形狀也是影響IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)的因素之一。多項(xiàng)研究也證實(shí)板狀襻IOL具有高度的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[20-24]，這些研究觀察期間內(nèi)術(shù)后IOL平均旋轉(zhuǎn)度數(shù)為1.6°～3.5°。Scialdone等[23]同時(shí)對比了Acrysof SN6AT與AT Torbi 709M兩種IOL的術(shù)后表現(xiàn)，結(jié)果表明兩者在散光矯正、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和光學(xué)質(zhì)量方面的臨床效果非常相似，其中Acrysof SN6AT平均旋轉(zhuǎn)(3.67±2.29)°，而AT Torbi 709M平均旋轉(zhuǎn)(3.00±3.10)°，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Miháltz等[24]則將AT Torbi 709M與Tecnis Toric IOL的術(shù)后光學(xué)質(zhì)量進(jìn)行對比，認(rèn)為兩者同樣可有效矯正散光，術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)方面，AT Torbi平均旋轉(zhuǎn)(3.0±2.26)°，Tecnis Toric平均旋轉(zhuǎn)(3.27±2.37)°，兩者亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢姛o論是C形襻設(shè)計(jì)的Tecnis ZCT與Alcon Acrysof IQ還是板狀襻設(shè)計(jì)的AT Torbi IOL在術(shù)后均有高度的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

2.4連續(xù)環(huán)形撕囊直徑良好的居中連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)覆蓋約0.5mm的IOL是確保IOL術(shù)后長期穩(wěn)定的關(guān)鍵。撕囊范圍過大引起的IOL覆蓋度不足也是導(dǎo)致術(shù)后旋轉(zhuǎn)的原因之一。然而撕囊范圍過小容易導(dǎo)致前囊膜收縮，同樣影響IOL的穩(wěn)定性。He等[25]研究中分析了Toric IOL旋轉(zhuǎn)與撕囊面積的相關(guān)性，結(jié)果顯示Toric IOL旋轉(zhuǎn)度與撕囊面積呈正相關(guān)，大的CCC是長眼軸眼IOL旋轉(zhuǎn)的唯一危險(xiǎn)因素。因此，適當(dāng)較小的CCC有利于提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。然而，近期一項(xiàng)研究將影響IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的因素歸于前囊膜覆蓋IOL光學(xué)面的狀態(tài)，認(rèn)為完全覆蓋時(shí)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯大于部分覆蓋時(shí)，撕囊開口大小與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性并無太大關(guān)系[17]。因此保證CCC能使前囊膜完全覆蓋IOL光學(xué)面即可實(shí)現(xiàn)術(shù)后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，而無需追求過小的撕囊開口，以免引起前囊膜過度收縮?；谀壳笆袌錾铣Ｓ玫腡oric IOL直徑多為6mm，故撕囊直徑一般以5.0～5.5mm為宜。

2.5前囊膜混濁程度

2.5.1前囊膜混濁程度分級前囊膜混濁程度分級判斷標(biāo)準(zhǔn)[26]：0級，前囊膜完全透明；1級，僅前囊口少量混濁；2級，前囊口環(huán)形混濁；3級，前囊口環(huán)形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口輕度收縮，前囊口直徑大于4mm；4級，前囊口環(huán)形混濁，伴前囊膜皺縮和前囊口明顯收縮，前囊口直徑小于4mm。

2.5.2前囊膜混濁程度對術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)的影響是否在白內(nèi)障術(shù)中對前囊膜進(jìn)行拋光一直是目前眼科醫(yī)生探討的熱點(diǎn)問題。盡管有相關(guān)研究表明，前囊膜拋光可以有效減少術(shù)后前囊膜混濁及囊袋皺縮從而增加IOL的有效晶狀體位置的穩(wěn)定性[27-28]。但這些研究中植入的并非為Toric IOL，討論的是術(shù)后IOL的前后移動(dòng)，并未提及術(shù)后IOL的旋轉(zhuǎn)。Zhu等[29]關(guān)于Toric IOL的研究結(jié)果顯示前囊下混濁程度和旋轉(zhuǎn)度數(shù)呈負(fù)相關(guān)，考慮原因是前囊膜混濁可增加其與Toric IOL接觸時(shí)的摩檫力，從而增加術(shù)后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。然而，前囊膜混濁也會增加術(shù)后囊袋皺縮的風(fēng)險(xiǎn)[30]。夏艷等[31]研究結(jié)果顯示，前囊膜混濁分級(0～3級)與Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性密切相關(guān)，但4級前囊膜混濁由于囊袋過度收縮，導(dǎo)致IOL襻向前卷曲，可造成IOL傾斜、偏心及遠(yuǎn)視飄移，將對視覺質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，故建議在前囊膜拋光時(shí)可以保留少量晶狀體上皮細(xì)胞以提高IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，不過這種折中的做法是否能達(dá)到預(yù)期效果仍需要未來相關(guān)的研究證實(shí)。

2.6高度近視高度近視患者眼軸長、囊袋大，可能合并懸韌帶松弛，術(shù)后早期IOL容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。分析原因可能與較大的囊袋會降低IOL與囊袋赤道部的摩擦力及IOL與后囊黏附有關(guān)。

2.6.1眼軸長度早期的研究多認(rèn)為眼軸長度與IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)密切相關(guān)[14，29，32]，但近期多項(xiàng)研究否認(rèn)了該觀點(diǎn)[16-17，25，33]。盡管長眼軸患者的確較正常眼軸患者術(shù)后更易發(fā)生IOL的旋轉(zhuǎn)，但He等[25]研究了25mm以上長眼軸患者的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并沒有發(fā)現(xiàn)眼軸長度與IOL旋轉(zhuǎn)密切相關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)在長眼軸眼中，眼軸長度與囊袋直徑亦不呈正相關(guān)。納入的64眼眼軸長度大于25mm的患者，術(shù)后3mo平均旋轉(zhuǎn)(7.48±11.19)°，僅4眼旋轉(zhuǎn)超過15°(眼軸長度26.20～27.57mm)，且大幅度旋轉(zhuǎn)并非發(fā)生在超長眼軸患者中?？梢哉J(rèn)為，高度近視患者囊袋直徑增加的同時(shí)也伴有眼軸的增長，但術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)的原因多考慮與囊袋直徑相關(guān)，而眼軸長度與IOL旋轉(zhuǎn)本身并沒有太大關(guān)系，因此并非眼軸越長，術(shù)后越易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。因此，對于長眼軸甚至超長眼軸患者，雖然較正常眼軸患者術(shù)后更易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但在沒有絕對禁忌證且有詳細(xì)全面的術(shù)前談話的情況下，仍然可以考慮植入Toric IOL以矯正散光。

2.6.2囊袋張力環(huán)植入有文獻(xiàn)指出聯(lián)合囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)植入有助于高度近視Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[34-35]，Vokrojová等[36]研究認(rèn)為眼軸長度大于24mm的患眼中植入CTR可以增加術(shù)后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。分析原因可能是CTR植入后晶狀體囊袋被有效支撐，加強(qiáng)了囊袋的對稱性，前后囊繃緊，前囊不易收縮，后囊與IOL光學(xué)部緊貼，減少囊袋不對稱收縮，從而減少IOL的傾斜偏心及增加了旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。同時(shí)通過減少后囊與IOL之間的間隙，防止晶狀體上皮細(xì)胞遷移和增殖，亦可提高IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[37]。近期一項(xiàng)研究將CTR與晶狀體后襻縫合后植入眼內(nèi)，獲得了較傳統(tǒng)張力環(huán)植入更為良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[11]。目前仍需要更多的研究證實(shí)該手術(shù)方式的可行性。

2.7其他影響因素晶狀體厚度(lens thickness，LT)和角膜緣白到白距離(white to white，WTW)也可能影響IOL術(shù)后旋轉(zhuǎn)，因?yàn)閃TW可以間接反映晶狀體囊袋的橫徑大小，A超測量得出的LT能夠代表晶狀體囊袋的前后徑大小[23]。Li等[12]認(rèn)為LT比眼軸長度更能反映晶狀體囊袋的大小且與術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)密切相關(guān)，但也有研究認(rèn)為LT與術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)無關(guān)[17，25，33]。關(guān)于WTW的研究表明在長眼軸患者中WTW也較大，但其與術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)卻無太大關(guān)系[33]，目前仍需要更多相關(guān)研究證明二者關(guān)系。影響IOL旋轉(zhuǎn)的因素是多元化的，想要嚴(yán)格控制變量的難度較大，因此不同的研究會有不同的結(jié)論。

3 IOL旋轉(zhuǎn)后處理

3.1處理原則在距目標(biāo)軸旋轉(zhuǎn)>10°的情況下，需要重新行復(fù)位手術(shù)。若Toric IOL旋轉(zhuǎn)<10°，眼的屈光度變化小于0.50D，一般不會對視力造成太大影響[38]。

3.2復(fù)位時(shí)機(jī)調(diào)位建議于術(shù)后1mo內(nèi)及時(shí)施行，以免IOL與囊袋黏附牢固分離困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)位時(shí)間亦不宜太早，因?yàn)樾g(shù)后可能再次發(fā)生旋轉(zhuǎn)[39]。Oshika等[39]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心回顧性研究表明復(fù)位手術(shù)與初次手術(shù)的時(shí)間間隔與Toric IOL的旋轉(zhuǎn)度數(shù)呈反比，因此建議的復(fù)位時(shí)機(jī)為術(shù)后1～3wk內(nèi)。可以通過www.astigmatismfix.com的back-calculation計(jì)算新的軸位。研究表明，重新調(diào)位前使用back-calculation可以獲得更好的屈光效果，特別是在植入高柱鏡度的Toric IOL的患者中[40]。

3.3復(fù)位手術(shù)方式復(fù)位手術(shù)過程如下[41]：(1)術(shù)前重新標(biāo)記散光軸位；(2)通過一根30號彎曲的套管將平衡鹽溶液從穿刺點(diǎn)注入以充盈囊袋；(3)使用套管尖端將前囊膜開口邊緣從晶狀體光學(xué)面抬起，以便接觸到囊袋；(4)使用套管尖端將Toric IOL旋轉(zhuǎn)到正確的位置。如果剩余散光不能僅靠旋轉(zhuǎn)矯正，可以考慮IOL置換、背馱式IOL或角膜切削手術(shù)。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)已經(jīng)被證實(shí)優(yōu)于IOL置換和背馱式IOL，可更大程度地減少球鏡度及柱鏡度的屈光誤差[42]。

4 小結(jié)

導(dǎo)致術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)的原因是多元化的，因此臨床醫(yī)生必須深入了解影響IOL旋轉(zhuǎn)的因素，根據(jù)術(shù)前眼部參數(shù)個(gè)性化選擇手術(shù)方式，并做好術(shù)后相關(guān)護(hù)理以最大程度減少術(shù)后IOL旋轉(zhuǎn)。雖然目前在是否行前囊膜拋光及張力環(huán)植入方面尚有爭議，但已有相關(guān)研究指出了相關(guān)手術(shù)方式的可行性，期待將來有更多相關(guān)文獻(xiàn)以供參考。