陳海威，劉冬梅，畢宏生，李 洋，宋佳蔚

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0 引言

隨著多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens, MIOL)的推陳出新，MIOL的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。但針對(duì)不同的患者要求以及不同MIOL設(shè)計(jì)的獨(dú)特性，個(gè)性化的選擇MIOL成為了醫(yī)生需要考慮的首要問(wèn)題[1]，此外，降低患者術(shù)后不良視覺(jué)影響也是提高患者術(shù)后滿意程度的重要指標(biāo)之一。本文針對(duì)不同類(lèi)型的MIOL進(jìn)行簡(jiǎn)要的概述，描述其設(shè)計(jì)原理及功能特點(diǎn)，并從多方面闡述患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)估方法，從而幫助眼科醫(yī)師更深層次地了解MIOL，同時(shí)也為醫(yī)者選擇適合的MIOL提供新的思路。

1 MIOL的設(shè)計(jì)原理及相關(guān)特點(diǎn)

目前，根據(jù)光學(xué)原理設(shè)計(jì)MIOL多分為：折射型(refractive multifocal intraocular lens,RMIOL)、衍射型(diffraction multifocal intraocular lens,DMIOL)、折射衍射相結(jié)合(hybrid multifocal IOL,HMIOL)三種類(lèi)型[2]。此外，MIOL應(yīng)用同時(shí)知覺(jué)的原理，即遠(yuǎn)處與近處的物像同時(shí)匯聚于視網(wǎng)膜上的時(shí)候，若其屈光力之差大于或等于3D，則會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜上的物像差距過(guò)大，這種情況下，大腦無(wú)法融合物像，就會(huì)選擇與被注視物體更接近并且更清晰的物像，抑制另外一個(gè)物像[3]，從而使MIOL具有視遠(yuǎn)及視近的功能。

1.1RMIOL設(shè)計(jì)原理及特點(diǎn)當(dāng)前的RMIOL基本分為為兩種設(shè)計(jì)類(lèi)型：一種為區(qū)帶折射型,一種為區(qū)域折射型。

1.1.1區(qū)帶折射型MIOL 此類(lèi)MIOL基本設(shè)計(jì)是前表面為同心環(huán)構(gòu)成，后表面為光滑的球面，因此它們每個(gè)光學(xué)面上不同的區(qū)域有不同的屈光力，使得患者可以獲得由遠(yuǎn)到近較為廣泛的視力。但是，由于大部分近環(huán)區(qū)域被瞳孔所覆蓋，所以對(duì)于較小瞳孔的患者，會(huì)具有距離的偏差。只有隨著瞳孔的擴(kuò)大，患者視近的多個(gè)功能區(qū)域才能暴露出來(lái)，才能使得每個(gè)區(qū)域所受到的光線變得平衡。故此類(lèi)人工晶狀體術(shù)后患者視覺(jué)干擾現(xiàn)象較為多見(jiàn)[4]，例如出現(xiàn)夜視眩光現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)較大的暈輪和星爆現(xiàn)象[5]。目前，主要運(yùn)用此類(lèi)設(shè)計(jì)的MIOL有：NuVue兩區(qū)帶人工晶狀體、True Vista三區(qū)帶人工晶狀體、Array和ReZoom人工晶狀體以及M-Flex630F人工晶狀體。

1.1.2區(qū)域折射MIOL 這類(lèi)MIOL與傳統(tǒng)的同心環(huán)MIOL不同，這種人工晶狀體設(shè)計(jì)有兩個(gè)扇區(qū)：其中一個(gè)較大的扇區(qū)用于遠(yuǎn)距離視覺(jué)，而另一個(gè)較小的嵌入式扇區(qū)用于近距離視覺(jué)，兩者之間可以平滑過(guò)渡。兩個(gè)扇區(qū)之間有一個(gè)較小的過(guò)渡區(qū)，使得其光能損失只有7%。所以從這種MIOL的設(shè)計(jì)來(lái)說(shuō)，可以明顯地減少眩光、光暈等不良視覺(jué)現(xiàn)象的出現(xiàn)[6]。另外，有研究表明，區(qū)域折射MIOL更為適合替代傳統(tǒng)的單焦點(diǎn)人工晶狀體( single focus intraocular lens,SIOL)，因?yàn)樗峁┝烁鼘挼囊暳Ψ秶透呱硇缘碾x焦曲線[7]。除此之外，區(qū)域折射MIOL位于眼球光學(xué)系統(tǒng)的節(jié)點(diǎn)，為同軸多焦設(shè)計(jì)，故而可以360°任意角度放置，現(xiàn)在主要運(yùn)用此類(lèi)設(shè)計(jì)的人工晶狀體主要有SBL-3MIOL為主。

1.2衍射型MIOL設(shè)計(jì)原理及特點(diǎn)目前，衍射型MIOL可分為：全光學(xué)面衍射型MIOL、階梯漸進(jìn)衍射型MIOL。

1.2.1全光學(xué)面衍射型MIOL 全光學(xué)面衍射型MIOL的設(shè)計(jì)原理為前表面為光滑的球面，而在其后表面會(huì)設(shè)計(jì)出不同個(gè)數(shù)的同心圓性質(zhì)的顯微波環(huán)花紋，在利用光學(xué)衍射的原理下，形成遠(yuǎn)和近的焦點(diǎn)[8]。此外，大部分的全光學(xué)面衍射型MIOL的光線分配都為均等光能分配，這就使得無(wú)論患者視近或者視遠(yuǎn)都會(huì)在視網(wǎng)膜上呈現(xiàn)較為清楚的像，但同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)一個(gè)較為模糊的像[9]。故患者在視近或者視遠(yuǎn)都會(huì)同時(shí)看到兩個(gè)像，因此受到瞳孔大小的影響很小，但與此同時(shí)患者會(huì)因兩個(gè)物像的出現(xiàn)而使其對(duì)比敏感度下降，以及因光學(xué)衍射使患者出現(xiàn)了眩光等光學(xué)干擾的現(xiàn)象[10]?，F(xiàn)在市面上較多選用此類(lèi)設(shè)計(jì)的MIOL有Tecnis ZMB00、Tecnis ZM900等MIOL型號(hào)。

1.2.2階梯漸進(jìn)衍射型MIOL 這類(lèi)MIOL突破性的將天文望遠(yuǎn)鏡使用的“切趾技術(shù)”運(yùn)用到MIOL之中，故又稱(chēng)為“變跡衍射多焦點(diǎn)人工晶狀體”。此類(lèi)MIOL的原理是將每一個(gè)衍射區(qū)邊緣進(jìn)行階梯式的設(shè)計(jì)。同時(shí)，衍射環(huán)之間的寬度決定IOL上光的分布方向，梯度決定光能的分布。當(dāng)光束通過(guò)衍射的階梯時(shí)，會(huì)被分成兩束光，一束會(huì)折射至中心臺(tái)面，另外一束光會(huì)折射向下一個(gè)階梯。從而使得中心臺(tái)面區(qū)域光能分布均勻，每個(gè)焦點(diǎn)的光能都約為41%，降低了對(duì)瞳孔大小的依耐性[11]。由于這種特殊的設(shè)計(jì)，此種MIOL實(shí)現(xiàn)了近焦點(diǎn)和遠(yuǎn)焦點(diǎn)的光偏轉(zhuǎn)，從而具有良好的近視力和遠(yuǎn)視力[12]。經(jīng)研究表明，此類(lèi)晶狀體擁有更為廣闊的視域，可以很好地減少術(shù)后戴鏡[13]。Ascrysof ReSTOR人工晶狀體就是此類(lèi)MIOL的代表。

1.3衍射-折射型MIOL 由于大部分的MIOL都為雙焦點(diǎn)設(shè)計(jì)，從而導(dǎo)致患者的中視力比較差，因此為了滿足患者的需求，設(shè)計(jì)出了衍射與折射相結(jié)合的三焦點(diǎn)人工晶狀體。目前，采用衍射與折射結(jié)合的MIOL主要為AT LISA tri 839M三焦點(diǎn)人工晶狀體及AcrySof IQ PanOptix三焦點(diǎn)人工晶狀體，它的光學(xué)區(qū)為6mm，此光學(xué)區(qū)采用的是非球面折射衍射結(jié)合設(shè)計(jì)，此類(lèi)MIOL是一個(gè)中央衍射圖案與雙焦點(diǎn)的組合體，可以將光線較為分散的平鋪于三個(gè)焦點(diǎn)，使患者可以獲得較為良好的遠(yuǎn)、中、近三點(diǎn)視力，具有良好的脫鏡率[14]。但由于其設(shè)計(jì)，使得分布于遠(yuǎn)、中、近的光線不對(duì)稱(chēng)[15]，故患者必須在光線較為良好的情況下視物，否則將會(huì)讓患者的視覺(jué)質(zhì)量及對(duì)比敏感度下降[16]。

1.4新無(wú)極連續(xù)視程人工晶狀體在MIOL推出以后，研究者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)由于MIOL的分光設(shè)計(jì)，不可避免地會(huì)使得患者視物的對(duì)比敏感度降低。因?yàn)镸IOL依賴(lài)于兩個(gè)或者兩個(gè)以上的固定焦點(diǎn)，每一個(gè)焦點(diǎn)只能提供固定距離清晰的像，所以患者在視物的過(guò)程中會(huì)看到兩個(gè)或者兩個(gè)以上的圖像，這就會(huì)不同程度地影響患者視覺(jué)質(zhì)量。為了減少這一問(wèn)題，從而研發(fā)出了新型的MIOL。此類(lèi)MIOL引入了新的光衍射模式，延長(zhǎng)了眼焦點(diǎn)，創(chuàng)造單一細(xì)長(zhǎng)的焦線來(lái)增強(qiáng)焦深或視野范圍，從而使患者獲得較為良好的連續(xù)視程[17-18]。但同樣由于其獨(dú)特的設(shè)計(jì)，也引發(fā)了患者新的不良體驗(yàn)。在與SIOL對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，新無(wú)極連續(xù)視程MIOL會(huì)有對(duì)比度降低和頻繁出現(xiàn)暈圈的風(fēng)險(xiǎn)[19]；同時(shí)在與三焦點(diǎn)人工晶狀體相比時(shí)發(fā)現(xiàn)，新無(wú)極連續(xù)視程MIOL近視力的效果較差[20]。目前，市面上可見(jiàn)TECNIS Symfony等IOL運(yùn)用此類(lèi)設(shè)計(jì)。

2 植入MIOL術(shù)后臨床效果評(píng)估

隨著MIOL使用率的增加，單一的視力及電腦驗(yàn)光檢查已不能全面地評(píng)估患者的術(shù)后效果[21]，因此，許多學(xué)者開(kāi)始運(yùn)用不同的視功能檢查，對(duì)MIOL術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行更為全面的評(píng)估與研究，例如，在比較立體視力方面，雖然在植入SIOL與MIOL后都會(huì)獲得一個(gè)不錯(cuò)的視力效果，且中央凹近距離和遠(yuǎn)距離立體視力無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與SIOL組相比，植入MIOL的患者中央凹近視立體視敏銳度提高更快，MIOL在提供全程視力和立體視力方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)[22]。現(xiàn)對(duì)目前較為常用的評(píng)估方法進(jìn)行介紹，主要為以下方面。

2.1對(duì)比敏感度對(duì)比敏感度(contrast sensitivity，CS)指的是人在不同空間明亮對(duì)比下分辨物像的能力。在CS檢查中，低頻區(qū)可以反映視覺(jué)對(duì)比度情況，高頻區(qū)主要反映視敏度，中頻區(qū)則反映視覺(jué)對(duì)比度和中心視力綜合情況。故一般可以用CS檢查患者，來(lái)更全面、更真實(shí)地評(píng)價(jià)視功能。Monte’s-Micó等[23]研究發(fā)現(xiàn),患者的CS雖然在大腦適應(yīng)過(guò)程下以及時(shí)間的推移后能夠提升，但是在術(shù)后，大部分患者較正常人還是會(huì)出現(xiàn)不同程度的CS下降。也有研究表明盡管患者的CS會(huì)下降，但因?yàn)榛颊叩男g(shù)前有白內(nèi)障，所以患者的CS對(duì)比術(shù)前會(huì)有一個(gè)不同程度的提升，故對(duì)患者的影響比較少，術(shù)后患者的體驗(yàn)也較為良好[24]。也有很多學(xué)者研究MIOL與SIOL的CS對(duì)比，在患者夜間視物時(shí)，由于MIOL的分光特殊設(shè)計(jì)，MIOL的對(duì)比敏感度相對(duì)來(lái)說(shuō)會(huì)差一些[25]，但由于MIOL的近視力的補(bǔ)充，使得患者可以接受部分CS的下降[26]。

2.2雙眼視功能雙眼視功能是外界單一物體分別投射到兩眼，經(jīng)過(guò)大腦視覺(jué)中樞，整合成一個(gè)立體像的過(guò)程，可分為立體視、融像等功能。故立體視是評(píng)價(jià)患者雙眼視功能的指標(biāo)之一[27]。通過(guò)對(duì)植入不同類(lèi)型人工晶狀體的患者研究發(fā)現(xiàn)，因?yàn)镸IOL可以兼顧近視力與遠(yuǎn)視力，所以其對(duì)應(yīng)的視功能區(qū)域較SIOL更多，故其立體視功能也顯著高于SIOL的立體視功能，使患者得以擁有更好的裸眼視力以及更高的脫鏡率[28]。

2.3閱讀能力閱讀能力是指運(yùn)用閱讀速度以及閱讀敏銳度等相關(guān)量表和檢查，來(lái)綜合量化評(píng)價(jià)患者術(shù)后閱讀功能好壞程度的指標(biāo)[29]。白內(nèi)障患者在植入人工晶狀體之后，往往要求有更好的閱讀能力，這一點(diǎn)對(duì)于適應(yīng)社會(huì)生活非常重要。Bartol-Puyal等[30]的研究中，通過(guò)對(duì)SIOL Tecnis ZCB00與MIOL Tecnis ZMB00對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)任何光學(xué)矯正的MIOL患者的閱讀能力與單焦點(diǎn)人工晶狀體患者相似或更好。而在Xu等[31]的研究中也表明：衍射型MIOL可提供更好的近視敏感度、閱讀能力、中等視力、更高的眼鏡獨(dú)立性，同時(shí)減少患者的光學(xué)影響。這表明，在患者植入了MIOL之后，能夠?yàn)槠鋷?lái)良好的視力，并且提供較為良好的閱讀能力，為患者以后的生活帶來(lái)了極大的方便。

2.4患者的術(shù)后滿意度患者術(shù)后的主觀滿意度是評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功的重要指標(biāo)之一，目前臨床上一般運(yùn)用視功能指數(shù)量表-14(VF-14)等問(wèn)卷來(lái)為患者進(jìn)行調(diào)查。在Chen等[32]的研究中發(fā)現(xiàn)在植入MIOL的患者中，其滿意度較高，超過(guò)80%患者的閱讀獨(dú)立性得到增強(qiáng)。但這個(gè)研究中，患者均不會(huì)開(kāi)車(chē)，所以其問(wèn)卷的結(jié)果并不能代表其他會(huì)開(kāi)車(chē)患者的滿意程度，其問(wèn)卷的形式應(yīng)更具有多樣性，來(lái)滿足不同的患者。此外，在Mester等[33]的研究中也明確的反映患者在植入MIOL以后的滿意度都比較高，但是仍舊有少部分的患者因術(shù)后的眩光以及光暈而表現(xiàn)出了不滿。可惜的是此實(shí)驗(yàn)問(wèn)卷未考慮患者的心理因素，故而無(wú)法考慮患者的個(gè)性因素是否為影響其滿意程度的混雜因素。

2.5波前像差檢查波前像差檢查作為一種客觀分析評(píng)價(jià)的方法，已經(jīng)作為患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評(píng)價(jià)的主要方法。這種方法通過(guò)采集實(shí)際像點(diǎn)與理想矩陣的位置差異來(lái)模擬患者的視網(wǎng)膜成像，間接推導(dǎo)出點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)。通過(guò)分析能得到調(diào)制傳遞函數(shù)等視覺(jué)質(zhì)量參數(shù)。Toto等[34]研究發(fā)現(xiàn)ReSTOR MIOL可以有效地降低白內(nèi)障患者術(shù)后眼內(nèi)高階像差。另外，在Toto等[35]的進(jìn)一步研究中，ReSTOR MIOLS+4.00和+3.00均提供了良好的遠(yuǎn)視力和近視力，并且所納入研究的MIOL均表現(xiàn)出良好的視覺(jué)質(zhì)量。

2.6不良的視覺(jué)癥狀較之SIOL，患者在植入MIOL以后往往會(huì)出現(xiàn)更多的不良體驗(yàn)。因MIOL的不均分光設(shè)計(jì)以及其表面的不同圖紋，使得患者會(huì)出現(xiàn)光暈、眩光等癥狀。并且與SIOL類(lèi)似，部分患者也會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)屈光不正后囊膜混濁等問(wèn)題[36]。此外，由于部分患者術(shù)前對(duì)MIOL的期待過(guò)高，而導(dǎo)致術(shù)后過(guò)分追求完美視力而出現(xiàn)了不能及時(shí)適應(yīng)MIOL所帶來(lái)的視力調(diào)節(jié)問(wèn)題[37]。故在術(shù)后要積極地詢問(wèn)患者植入MIOL的視覺(jué)體驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，必要時(shí)進(jìn)行激光角膜屈光手術(shù)和Nd∶YAG激光囊膜切開(kāi)術(shù)等方法來(lái)緩解患者術(shù)后不適。同時(shí)，還要積極的對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后的心理干預(yù)，疏導(dǎo)患者的焦慮。

3 研究現(xiàn)狀及對(duì)MIOL的展望

隨著MIOL的發(fā)展，越來(lái)越多的患者有了新的選擇，近年來(lái)PanOptix三焦點(diǎn)MIOL和AT LISA tri 839MP三焦點(diǎn)MIOL都能為患者帶來(lái)良好的近、中和遠(yuǎn)視力[38-39]。此外，PanOptix三焦點(diǎn)人工晶狀體因其獨(dú)特的中距離焦點(diǎn)設(shè)計(jì)，能夠使大多數(shù)患者有更自然、更舒適的距離來(lái)執(zhí)行日?；顒?dòng)[39]。盡管現(xiàn)在的MIOL仍舊存在著部分問(wèn)題，術(shù)后患者會(huì)有不同程度的視覺(jué)干擾癥狀，使得患者在植入以后不能和未患白內(nèi)障的正常人一樣，但是MIOL的出現(xiàn)還是為患者不同程度的提升了生活質(zhì)量，隨著時(shí)間的推移患者的滿意程度也有著不同程度的提升[38]。同時(shí)，對(duì)MIOL的研究深入，也逐漸加深了眼科醫(yī)生對(duì)MIOL的了解，給予了更多患有眼底疾病的患者植入MIOL的可能[40]。

近年來(lái)，MIOL不斷推陳出新，也出現(xiàn)了更多功能的MIOL，所以針對(duì)患者的不同功能需要，人工晶狀體的選擇也越來(lái)越重要[33]。這就要求術(shù)者術(shù)前需要對(duì)患者有一個(gè)全方位的了解，不僅僅要包括患者的常規(guī)術(shù)前檢查，還得包括對(duì)患者性格、職業(yè)、生活方式等多方面信息記錄[41]，而現(xiàn)在正缺少類(lèi)似的相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷。同時(shí)，在對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程中，依舊需要術(shù)者對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)訊和了解其術(shù)后對(duì)真實(shí)世界的感受，故而更需要相關(guān)的調(diào)查問(wèn)卷來(lái)了解患者。此外，因患有白內(nèi)障的患者數(shù)量十分龐大，所以很難維持患者的隨訪，而很難清楚白內(nèi)障患者術(shù)后長(zhǎng)期的效果，這需要一個(gè)較為完善的隨訪系統(tǒng)來(lái)及時(shí)提醒患者進(jìn)行復(fù)查。

總之，白內(nèi)障手術(shù)是治療白內(nèi)障確切有效的手段，人工晶狀體的發(fā)展也日新月異，但仍然存在著一些問(wèn)題，需要臨床醫(yī)生和科研工作者通力合作，還白內(nèi)障患者一個(gè)清晰無(wú)憂的世界。