黃海，黃麗霞

（光山縣中醫(yī)院 外科，河南 信陽(yáng) 465400）

顱腦外傷是外力作用引起的神經(jīng)外科急重癥，可分為顱內(nèi)出血、腦挫裂傷及腦干損傷等多種損傷類(lèi)型，且多伴有代謝異常、神經(jīng)功能障礙等合并癥［1］。腦疝是顱腦損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可加重病情，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)［2］。臨床針對(duì)顱腦損傷合腦疝患者以手術(shù)治療為主，且以骨瓣減壓術(shù)最為常見(jiàn)，可有效減少患者死亡，但術(shù)中減壓過(guò)快可引發(fā)缺血性腦梗死、腦膨脹等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效［3］。隨著研究不斷深入，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ventricular intracranial pressure monitoring,V-ICPM）能監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP），且通過(guò)引流腦脊液控制ICP 實(shí)施階梯式減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用于顱腦損傷治療［4-5］?；诖?，本研究選取118 例顱腦損傷合腦疝患者分組進(jìn)行平行對(duì)照研究，旨在分析V-ICPM 聯(lián)合階梯減壓術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選取2018 年7 月至2021 年3 月于光山縣中醫(yī)院接受治療的118 例顱腦外傷后腦疝患者，根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組和研究組。常規(guī)組59 例，其中男24 例，女35 例；年齡21～63 歲，平均（43.75±8.54）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.4～26.8 kg/m2，平均（22.75±1.48）kg/m2；腦疝類(lèi)型：?jiǎn)蝹?cè)腦疝38 例，雙側(cè)腦疝21 例；致傷原因：交通事故29 例，打擊傷10 例，墜落傷13 例，其它7 例。研究組59 例，其中男29 例，女30 例；年齡24～65 歲，平均（44.36±8.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.7～27.1 kg/m2，平 均（23.08±11.53）kg/m2；腦疝類(lèi)型：?jiǎn)蝹?cè)腦疝36 例，雙側(cè)腦疝23 例；致傷原因：交通事故27 例，打擊傷11 例，墜落傷15 例，其它6 例。兩組基礎(chǔ)資料間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT 確診為顱腦外傷后腦疝；無(wú)手術(shù)禁忌證者；入院24 h 完成手術(shù)；無(wú)顱腦手術(shù)史；患者或家屬簽同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管疾病史；術(shù)前生命體征異常者；合并凝血功能、免疫系統(tǒng)等全身性疾??；臟器功能?chē)?yán)重障礙者；非顱腦外傷引起腦疝；孕婦或妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 患者入院后均予以吸氧、心電圖干預(yù)，并完成血常規(guī)、凝血功能等相關(guān)檢測(cè)。

1.3.2 常規(guī)組 接受常規(guī)大骨瓣減壓術(shù)。具體方法：患者取仰臥位，實(shí)施全身麻醉；于耳屏前方至前額發(fā)跡下行切口，切開(kāi)皮瓣翻向上方，依照血腫最厚位置于顱底打孔并進(jìn)行擴(kuò)窗；清除硬腦膜外血腫，切開(kāi)硬腦膜，清除硬腦膜下腦損傷組織及血腫，使ICP 降低一定程度依照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)清除其他血腫及顱骨，術(shù)中若出現(xiàn)膨脹以進(jìn)行CT 明確原因，再進(jìn)行血腫清除；筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，置引流管，復(fù)位顱骨，縫合切口。

1.3.3 研究組 行V-ICPM 干預(yù)+梯度減壓術(shù)。具體方法：手術(shù)全程遵循無(wú)菌操作原則，實(shí)施全身麻醉；于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)前額段行切口于Korcher 點(diǎn)鉆骨，距切口8 cm 處建立引流管通道并于皮下做潛行，通過(guò)Korcher 點(diǎn)骨孔穿刺至疝側(cè)額角；植入美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman 型ICP 探頭，固定引流端；測(cè)定初始ICP 值，引流腦脊液，待ICP 值降至符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，送入手術(shù)室。入室后實(shí)施全身麻醉，取仰臥位，引流腦脊液維持ICP穩(wěn)定；依照減壓方式進(jìn)行開(kāi)顱，依照ICP 值進(jìn)行減壓治療：ICP 值正?；蜉p微異常，硬腦膜完全剪開(kāi)，清除腦損傷組織及血腫，確定無(wú)出血后閉顱；ICP 值中度異常，硬腦膜剪開(kāi)部分，清除較厚處挫裂傷組織及血腫，ICP 值正常后，完全剪開(kāi)硬腦膜，清理剩余挫裂傷組織及血腫，確定無(wú)出血后閉顱；ICP 值重度異常，先置引流管，剪開(kāi)部分硬膜，清除較厚處挫裂傷組織及血腫，若ICP 發(fā)生惡性膨脹，則迅速將腦膜剪開(kāi)后閉顱結(jié)束手術(shù)，且明確惡性膨脹原因，根據(jù)情況進(jìn)行血腫清除。

1.4 觀察指標(biāo)

①甘露醇使用情況：使用時(shí)間、使用劑量。②并發(fā)癥情況：肺部感染、顱內(nèi)感染、腎功能異常及消化道出血。③神經(jīng)缺損功能及昏迷風(fēng)險(xiǎn)程度，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)估術(shù)前及術(shù)后3 d 神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分范圍0～42 分，評(píng)分越低表示神經(jīng)功能損傷越輕；以格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)估術(shù)前及術(shù)后3 d 昏迷風(fēng)險(xiǎn)程度，評(píng)分范圍3～15 分，評(píng)分越高表示意識(shí)狀態(tài)越高，昏迷概率越低。④預(yù)后情況，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后情況，優(yōu)：輕度缺陷可正常生活，良：輕度殘疾可獨(dú)立生活，一般：重度殘疾但日常需要照料，差：植物人狀態(tài)，死亡。優(yōu)例數(shù)、良例數(shù)計(jì)入優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者甘露醇使用情況比較

同常規(guī)組比較，研究組甘露醇使用時(shí)間短于常規(guī)組，使用劑量低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者甘露醇使用時(shí)間及使用劑量比較（n=59,）

表1 兩組患者甘露醇使用時(shí)間及使用劑量比較（n=59,）

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組肺部感染、顱內(nèi)感染、腎功能異常、消化道出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=59,n(%)］

2.3 兩組患者NIHSS 評(píng)分、GCS 評(píng)分比較

術(shù)前兩組NIHSS 評(píng)分、GCS 評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 兩組NIHSS 評(píng)分降低，GCS 評(píng)分升高，且研究組NIHSS 評(píng)分低于常規(guī)組，GCS 評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d NIHSS 評(píng)分、GCS 評(píng)分比較（n=59,,分）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d NIHSS 評(píng)分、GCS 評(píng)分比較（n=59,,分）

注：?與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較

術(shù)后6 個(gè)月研究組總優(yōu)良率與常規(guī)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.307,P=0.580）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者優(yōu)良率比較 ［n=59,n(%)］

3 討論

腦疝作為顱腦損傷最嚴(yán)重并發(fā)癥，形成初期ICP 持續(xù)升高不僅損傷神經(jīng)、血管及組織，還能使臟器出現(xiàn)繼發(fā)性功能障礙，且病情進(jìn)展迅速，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］。及時(shí)接受治療對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)階段臨床治療腦疝以手術(shù)為主，且以顱腦減壓術(shù)最為常見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腦疝患者ICP 處于失常狀態(tài)，腦動(dòng)脈舒張功能發(fā)生障礙，ICP 快速降低使血流增加，而靜脈回流尚未恢復(fù)，可致腦膨脹發(fā)生［7-8］。而梯度減壓術(shù)可有效減輕缺血再灌注損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生。但階梯式減壓術(shù)缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，具體操作缺乏統(tǒng)一［9］。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)展，V-ICPM 技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且被認(rèn)為是ICP 監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，與控制性階梯式減壓理念相結(jié)合，通過(guò)引流腦脊液對(duì)ICP 降低進(jìn)行量化，可為術(shù)中ICP 檢測(cè)提供參考，且能作為硬腦膜剪開(kāi)依據(jù)，為控制性梯度減壓方案實(shí)施提供步驟指導(dǎo)，具有較高臨床價(jià)值［10-11］。本研究顯示，術(shù)后3 d 兩組NIHSS 評(píng)分降低，GCS評(píng)分升高，且研究組NIHSS 評(píng)分低于常規(guī)組，GCS 評(píng)分高于常規(guī)組，可見(jiàn)V-ICPM 聯(lián)合控制性階梯式減壓術(shù)在減輕功能損傷，降低昏迷風(fēng)險(xiǎn)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，且有較好的安全性。其原因在于V-ICPM 技術(shù)可為梯度減壓術(shù)實(shí)施提供指導(dǎo)，能減輕血管運(yùn)動(dòng)中樞應(yīng)激反應(yīng)，確保靜脈回流恢復(fù)，促使腦組織血流穩(wěn)定，減輕缺血再灌注損傷。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與手術(shù)均為無(wú)菌操作有關(guān)。

甘露醇作為臨床常用脫水劑，在顱腦損傷患者控制ICP 方面具有顯著效果［12］。既往研究認(rèn)為，臨床醫(yī)生多以經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)用藥，無(wú)法把控甘露醇使用時(shí)間及使用劑量，二次損傷風(fēng)險(xiǎn)較大［13］。且李靜等［14］在其研究中指出，甘露醇使用過(guò)量可增加急性腎功能衰竭發(fā)生概率。而V-ICPM 能實(shí)時(shí)反映ICP 變化，為臨床脫水劑使用提供指導(dǎo)性依據(jù)。本研究顯示，研究組甘露醇使用時(shí)間、使用劑量均低于常規(guī)組（P＜0.05）。提示V-ICPM 聯(lián)合階梯式減壓術(shù)治療顱腦損傷能提供甘露醇使用依據(jù)，優(yōu)化其使用情況，且安全性高。本研究還顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6 個(gè)月優(yōu)良率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富、V-ICPM 技術(shù)需要特定無(wú)菌環(huán)境實(shí)施及樣本容量較小有關(guān)。

綜上所述，顱腦外傷后腦疝患者采用V-ICPM聯(lián)合梯度減壓術(shù)治療能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ICP，指導(dǎo)手術(shù)實(shí)施，優(yōu)化甘露醇用使用情況，利于神經(jīng)功能改善，降低昏迷風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。