張龍杰，晁帥恒，丁光偉，段淑芬

（許昌市中心醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，河南 許昌 461000）

鋸齒狀病變包括無(wú)蒂鋸齒狀病變（sessile serrated lesions,SSLs）、增生性息肉、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤及未分類鋸齒狀腺瘤。SSLs 既往曾被稱為無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤，無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyp,SSA/P），而2019 年版第五版世界衛(wèi)生組織（WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類，不再推薦將其命名為無(wú)蒂鋸齒狀腺瘤或息肉，而是統(tǒng)稱為SSLs。SSLs 是具有惡變潛能的結(jié)直腸病變，5%～7% 的結(jié)腸間期癌（結(jié)腸鏡檢查后結(jié)腸癌）的發(fā)生是由于SSLs 與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性大腸癌存在密切關(guān)系，盡早發(fā)現(xiàn)并切除SSLs 是阻斷該因素導(dǎo)致大腸癌的有效手段［1］。臨床工作中，SSLs、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤及未分類鋸齒狀腺瘤均需臨床切除，而增生性息肉無(wú)癌變風(fēng)險(xiǎn)，因此可臨床隨訪。傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤呈松果樣外觀、位于左半結(jié)腸，容易診斷，未分類鋸齒狀腺瘤極少，因此SSLs 與增生性息肉的鑒別是關(guān)鍵。但是普通白光內(nèi)鏡下SSLs 與增生性息肉大體形態(tài)類似，鑒別存在一定困難，因此SSLs 的檢出率仍較低。窄帶成像是一種新型內(nèi)鏡技術(shù)，不僅能夠清晰顯示消化道黏膜上皮形態(tài)，還可觀察上皮血管網(wǎng)形態(tài)［2］。近焦放大內(nèi)鏡可提供焦距在3～7 mm 范圍內(nèi)的自動(dòng)對(duì)焦圖像，最大可達(dá)到45 倍放大倍率，便于對(duì)黏膜表面腺管開(kāi)口形態(tài)及表面微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)進(jìn)行觀察，分析病變性質(zhì)［3-4］?，F(xiàn)階段，關(guān)于窄帶成像與近焦放大內(nèi)鏡聯(lián)合診斷SSLs 的相關(guān)研究較少。鑒于此，本研究旨在探討窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡在SSLs 中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)方案經(jīng)許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。前瞻性選取2017 年1 月至2020 年12月于許昌市中心醫(yī)院接受窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡檢查的100 例疑似SSLs 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)鏡檢查指征；②接受病理組織檢查；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性腹膜炎、腸穿孔等內(nèi)鏡檢查禁忌癥；②合并心肺功能障礙或血壓不穩(wěn)；③存在嚴(yán)重出血傾向。入選者中男59 例，女41 例；年齡49～72 歲，平均年齡（61.52±3.67）歲；體重指數(shù)19～27 kg/m2，平均體重指數(shù)（22.41±0.79）kg/m2。

1.2 方法

檢查方法：囑咐患者檢查前2 d 將飲食調(diào)節(jié)為少渣飲食，檢查前1 d 晚上改為流質(zhì)食物，檢查當(dāng)天術(shù)前4 h 口服2 000 mL 清腸劑復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅳ［舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034，規(guī)格：6 袋/盒］3 盒，術(shù)中均應(yīng)用生理鹽水＋二甲硅油（四川健能制藥有效公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103302，規(guī)格：20 mL）混合液（配比為500 mL 生理鹽水∶5 mL 二甲硅油）作為沖洗和消泡劑；采用Boston 腸道準(zhǔn)備量表（BBPS）［5］評(píng)估受檢者腸道清潔情況，該量表將結(jié)腸劃分為左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸3 段，由差到好采用四級(jí)評(píng)分法分別賦值0、1、2、3分，評(píng)分≥4 分則說(shuō)明患者腸道準(zhǔn)備狀態(tài)良好。腸道準(zhǔn)備清潔后，采用Olympus-CF-HQ290I 型電子結(jié)腸鏡（日本OLYMPUS）進(jìn)行檢查，進(jìn)鏡至末端回腸，使用普通光鏡對(duì)全結(jié)腸進(jìn)行檢查，退鏡過(guò)程中發(fā)現(xiàn)可疑SSLs 后沖洗、吸凈病變表面殘留黏液、糞便，先使用普通光鏡對(duì)病變整體形態(tài)進(jìn)行觀察，而后轉(zhuǎn)換成窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡模式觀察病變形態(tài)，并依據(jù)微血管形態(tài)、黏膜表面構(gòu)造進(jìn)行分型；最后進(jìn)行內(nèi)鏡下切除病變組織。病理組織學(xué)檢查：將病理組織固定于10%甲醛溶液中，保持6～12 h，而后常規(guī)石蠟包埋切片，行蘇木精伊紅染色，采用顯微鏡詳細(xì)觀察病理組織。參照診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：腺窩擴(kuò)張，不規(guī)則腺窩分支，基底區(qū)腺窩水平橫臥呈T 型或L 型；鋸齒狀病變至少有10%的區(qū)域具備上述至少2 個(gè)特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡診斷SSLs 與病理診斷結(jié)果的一致性分析，采用Kappa 一致性檢驗(yàn)，Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.40～0.75 表明一致性較為理想，＜0.40 表明一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

經(jīng)病理診斷結(jié)果顯示，100 例疑似SSLs 患者中無(wú)蒂鋸齒狀病變83 例（83.00%）；非無(wú)蒂鋸齒狀病變17 例（17.00%），其中增生性息肉11 例，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤4 例，管狀腺瘤2 例。

2.2 窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡在無(wú)蒂鋸齒狀病變中的診斷效能

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡診斷無(wú)蒂鋸齒狀病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為95.18%（79/83）、82.35%（14/17）、93.00%（93/100）、96.34%（79/82）、77.78%（14/18）。見(jiàn)表1。

表1 窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡在無(wú)蒂鋸齒狀病變中的診斷效能（例）

2.3 窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡診斷無(wú)蒂鋸齒狀病變類型與病理診斷結(jié)果的一致性分析

窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡診斷無(wú)蒂鋸齒狀病變與病理診斷結(jié)果具有極好一致性（Kappa=0.776,P=0.000）。見(jiàn)表2。

表2 窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡診斷無(wú)蒂鋸齒狀病變與病理診斷結(jié)果的一致性分析（例）

2.4 窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡檢查無(wú)蒂鋸齒狀病變患者特征

經(jīng)窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡檢查顯示，無(wú)蒂鋸齒狀病變患者的病變組織直徑在0.6～2.0 cm之間，病變組織為扁平狀，顏色與周圍黏膜相似，腺管開(kāi)口多呈圓形、擴(kuò)張，積云樣表面、存在不規(guī)則樹(shù)枝狀微血管。

3 討論

SSLs 被認(rèn)為是結(jié)直腸癌的癌前病變，相關(guān)研究指出，約占30%的結(jié)直腸癌是通過(guò)SSLs 發(fā)展而來(lái)［6］。部分SSLs 病情進(jìn)展迅速，可快速發(fā)展成為浸潤(rùn)性癌，且癌脈管浸潤(rùn)幾率較高，極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此及時(shí)診斷SSLs 性質(zhì)并采取相關(guān)干預(yù)措施，對(duì)降低癌變發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要意義。

結(jié)腸鏡是臨床診斷腸道疾病的重要手段，既往臨床常采用普通內(nèi)鏡檢查SSLs，但由于普通內(nèi)鏡清晰度欠佳，且臨床診斷依賴于內(nèi)鏡醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于腺管開(kāi)口、血管形態(tài)等認(rèn)知不足的年輕內(nèi)鏡醫(yī)師則難以對(duì)病變情況作出準(zhǔn)確判斷，臨床誤診、漏診率較高［8-10］。本研究結(jié)果顯示，窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡診斷SSLs 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，提示窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡在SSLs 中具有較高診斷價(jià)值。分析其原因主要是由于窄帶成像作為新興的一種內(nèi)鏡成像技術(shù)，可利用濾光器過(guò)濾普通白光內(nèi)鏡發(fā)出三色光譜中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜對(duì)疾病進(jìn)行診斷，結(jié)合近焦放大內(nèi)鏡可清楚觀察病變輪廓、腺管開(kāi)口情況、黏膜微血管形態(tài)結(jié)構(gòu)等信息，同時(shí)可更加精準(zhǔn)引導(dǎo)內(nèi)鏡操作者進(jìn)行活檢或內(nèi)鏡下切除，提高病變檢出率［11-13］。此外，本研究結(jié)果顯示，窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡診斷SSLs 與病理診斷結(jié)果具有極好一致性（Kappa=0.776），提示窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡對(duì)SSLs 類型的判斷具有重要價(jià)值。SSLs 組織表面與增生性息肉相似，好發(fā)于近端結(jié)腸，一般情況下直徑＞10 mm，通常無(wú)細(xì)胞異型增生，但惡性病變風(fēng)險(xiǎn)較高［14-15］。由于SSLs 組織表面蒼白，與黏膜背景顏色相近，加之邊界模糊，且近端結(jié)腸褶皺較多，常規(guī)內(nèi)鏡難以鑒別。而窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡可清晰顯示SSLs 組織存在紅帽征，擴(kuò)大的圓形腺管開(kāi)口，不規(guī)則樹(shù)枝狀微血管等特征，為臨床診斷提供重要依據(jù)。

綜上所述，窄帶成像聯(lián)合近焦放大內(nèi)鏡在SSLs 中具有較高診斷效能，可為病變性質(zhì)的判斷提供參考依據(jù)。