禹紅霞，李茜，雷小惠

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 燒傷與修復(fù)重建外科，河南 鄭州 450000）

燒傷是熱力原因?qū)е碌臋C(jī)體損傷，最常發(fā)生于體表部位，包括肌肉、皮膚和皮下組織等。手部是機(jī)體整個(gè)組織最靈巧的器官之一，也是燒傷最易累及的部位。手部缺少角質(zhì)層保護(hù)，發(fā)生燒傷時(shí)易出現(xiàn)攣縮和瘢痕，而手部重度燒傷可能造成手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低和肢體功能障礙，影響患者美觀和日常生活質(zhì)量。研究表明，手部燒傷患者后期恢復(fù)程度與康復(fù)鍛煉的措施和鍛煉時(shí)效密切相關(guān)［1］。常規(guī)康復(fù)干預(yù)通過借助加壓和日?；顒?dòng)等手段提高患者肢體能動(dòng)度，改善肢體功能障礙，在臨床中獲得明顯成效，但常規(guī)康復(fù)主張?jiān)趧?chuàng)面愈合后進(jìn)行活動(dòng)，患者手部可能因長(zhǎng)期缺乏活動(dòng)出現(xiàn)肌肉萎縮狀態(tài)［2］。早期功能鍛煉提倡在患者病情平穩(wěn)狀態(tài)下或術(shù)后體征正常后開始接受功能性鍛煉，其優(yōu)勢(shì)在于：在患者各機(jī)體功能未“廢用”時(shí)進(jìn)行規(guī)范康復(fù)措施，加快功能恢復(fù)［3］。但目前針對(duì)早期功能鍛煉對(duì)手重度燒傷患者作用研究較少。為研究常規(guī)康復(fù)干預(yù)和早期功能鍛煉，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院特進(jìn)行手重度燒傷患者實(shí)施早期功能鍛煉的效果研究，現(xiàn)將結(jié)果分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年10 月至2020 年10 月期間手重度燒傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)问譄齻粺o骨骼或肌腱處損傷；燒傷程度為Ⅱ～Ⅲ度；患者或家屬簽署知情同意書；倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位燒傷；關(guān)節(jié)、骨骼處受損；因其他疾病造成的上肢活動(dòng)障礙。將完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)的97 例患者按抽簽法分為對(duì)照組48 例，其中男25 例，女23 例；年齡20～57 歲，平均（38.26±6.51）歲；左手燒傷28例，右手燒傷20 例；手背燒傷26 例，手掌燒傷22 例。觀察組49 例，其中男21 例，女28 例；年齡22～56 歲，平均（38.89±6.77）歲；左手燒傷30 例，右手燒傷19 例；手背燒傷28 例，手掌燒傷21 例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

除清創(chuàng)、削痂植皮術(shù)、抗感染等基礎(chǔ)治療外，對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，包括健康宣教、體位擺放、彈力手套加壓［壓力為25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］等，待患者創(chuàng)面愈合后進(jìn)行手部日?；顒?dòng)。觀察組患者增加早期功能鍛煉：①實(shí)施削痂植皮術(shù)后4～6 d，指導(dǎo)患者手部關(guān)節(jié)進(jìn)行各個(gè)方向的主動(dòng)活動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)輕柔。②術(shù)后7～10 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行手部被動(dòng)鍛煉，以各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)為主，同時(shí)按摩皮膚，幫助患者進(jìn)行對(duì)指、對(duì)掌和抓握等功能鍛煉，每次30 min，每天2 次。③作業(yè)療法：每天進(jìn)行穿衣、洗漱、做家務(wù)等日?；顒?dòng)作業(yè)；根據(jù)患者興趣進(jìn)行打牌、下棋等輕度娛樂作業(yè)，每周4～5 次；利用握力器進(jìn)行手指屈曲和握力等器械作業(yè)，每周2 次；根據(jù)患者能力進(jìn)行編織、刺繡等價(jià)值作業(yè)，以能完成一件作品為最佳?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪指導(dǎo)。兩組患者均干預(yù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)與判定方法

①瘢痕嚴(yán)重程度：利用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale,VSS）和瘢痕指數(shù)（scar index,SI）評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后瘢痕嚴(yán)重程度。VSS量表分為血管分布（3 分）、色澤（3 分）、柔軟度（5 分）和厚度（4 分），得分越高，瘢痕程度越嚴(yán)重，評(píng)分總和為燒傷后SI。②上肢功能：依據(jù)Carroll 上肢功能評(píng)定法測(cè)定兩組干預(yù)前后旋前、旋后等33 項(xiàng)功能，每項(xiàng)0～3 分，得分越高，肢功能越好。密歇根手功能問卷（Michigan Hand Outcomes Questionaire,MHQ）評(píng)價(jià)燒傷手部功能，包含手外觀、日常生活能力、疼痛、工作、患者滿意度和總體功能6 項(xiàng)，各項(xiàng)為100 分，疼痛得分越高，患者疼痛感越強(qiáng)烈，其他項(xiàng)目得分越高，患者手功能越好。③手指指間外展角度：采用統(tǒng)一量角器在治療前后對(duì)癥兩組患者各手指間的角度進(jìn)行測(cè)量，包括示中指間、中環(huán)指間、拇指掌側(cè)外展、拇指橈側(cè)外展、環(huán)小指間角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料各項(xiàng)評(píng)分行t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料優(yōu)良率行χ2檢驗(yàn)，以百分率（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕嚴(yán)重程度

干預(yù)后，觀察組患者血管分布、色澤、柔軟度、厚度評(píng)分均低于對(duì)照組，SI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組瘢痕嚴(yán)重程度比較（,分）

表1 兩組瘢痕嚴(yán)重程度比較（,分）

注：?與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.2 上肢功能

干預(yù)后，觀察組患者Carroll 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MHQ 評(píng)分中觀察組患者日常生活能力、外觀、患者滿意度、工作和總體功能各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組上肢功能比較（,分）

表2 兩組上肢功能比較（,分）

注：?與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.3 手指指間外展角度

干預(yù)后，觀察組患者示中指間、中環(huán)指間、環(huán)小指間、拇指橈側(cè)外展及拇指掌側(cè)外展角度均較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手指指間外展角度比較（,°）

表3 兩組手指指間外展角度比較（,°）

注：?與干預(yù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組手關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率比較

干預(yù)后，觀察組患者活動(dòng)范圍優(yōu)27 例，良好16 例，優(yōu)良率為87.76%（43/49），對(duì)照組患者活動(dòng)范圍優(yōu)16 例，良好15 例，優(yōu)良率為64.58%（31/48），觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手部重度燒傷后，受攣縮和瘢痕增生的影響，易形成關(guān)節(jié)僵硬和強(qiáng)直，導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙。臨床治療不僅要達(dá)到創(chuàng)面愈合的效果，還應(yīng)幫助患者減輕手部瘢痕程度，提高活動(dòng)功能。范榮輝等［4］提出，手部燒傷后盡早處理可減少繼發(fā)的手部畸形和功能障礙。早期功能鍛煉提倡術(shù)后4 d 開始手部主動(dòng)活動(dòng)，可有效避免手功能的過度丟失，或許對(duì)減輕患者瘢痕程度、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度有積極作用［5］。

重度燒傷患者手部創(chuàng)面愈合后會(huì)出現(xiàn)顏色、厚度不一的瘢痕增生。瘢痕增生不僅影響患者外在美觀，還可造成手部功能障礙。VSS 評(píng)分可評(píng)價(jià)患者手部增生性瘢痕情況。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示，干預(yù)后，兩組患者SI 評(píng)分、厚度、色澤、柔軟度及血管分布各項(xiàng)評(píng)分均較干預(yù)前低，考慮可能與創(chuàng)面清潔和彈力手套加壓等措施有關(guān)。創(chuàng)面清潔可預(yù)防創(chuàng)口感染造成的瘢痕增生；加壓措施可促進(jìn)燒傷皮膚瘢痕的軟化，預(yù)防增生出現(xiàn)。而干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，說明早期功能鍛煉對(duì)降低手重度燒傷患者瘢痕程度效果更佳。早期功能鍛煉除彈力加壓和創(chuàng)面清潔等措施外，還增加了多項(xiàng)手部活動(dòng)，這些活動(dòng)不是在患者創(chuàng)面愈合后開始，而是在削痂植皮術(shù)后4 d 開始［6］。術(shù)后4～6 d 實(shí)施手指的主動(dòng)活動(dòng)，有利于燒傷后手指殘余生理功能的恢復(fù)，預(yù)防完全性壞死；在患者剩余生理功能的基礎(chǔ)上加速手部血液循環(huán)能力，減少手部皮膚粘連和水腫；術(shù)后7 d 患者皮膚未完全失去彈性，在7～10 d 內(nèi)進(jìn)行皮膚按摩，可維持皮膚彈性，提高已攣縮皮膚的活動(dòng)性，減輕瘢痕問題［7］。

本研究在此基礎(chǔ)上增加MHQ 和Carroll 評(píng)分作為參考。MHQ 用于手部或腕部疾病患者的自評(píng)量表，Carroll 評(píng)分適用于評(píng)價(jià)患者肢體功能。干預(yù)后，觀察組患者Carroll 評(píng)分高于對(duì)照組，MHQ 評(píng)分中手部工作、日常生活能力、外觀、患者滿意度和總體功能評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，中環(huán)指間、環(huán)小指間、示中指間、拇指橈側(cè)外展及拇指掌側(cè)外展角度均高于對(duì)照組，優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示早期功能鍛煉可促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高手指指間外展角度。沈曉嫻等［8］在研究中指出，早期實(shí)施康復(fù)干預(yù)可提高患者燒傷后治療信心，并通過功能鍛煉最大程度的促進(jìn)手部功能的恢復(fù)。而相關(guān)研究［9］表示，關(guān)節(jié)限制時(shí)間超過3 周易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，從而產(chǎn)生廢用綜合征。早期功能鍛煉的重點(diǎn)在于手術(shù)治療后4 d 開始指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的伸展和屈曲，以及各指間的對(duì)指關(guān)節(jié)活動(dòng)，此時(shí)患者手部和各關(guān)節(jié)功能仍保持一定活性，在此基礎(chǔ)上增加功能性鍛煉，被動(dòng)的手部訓(xùn)練及日常作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［10］；在主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上增加各項(xiàng)作業(yè)療法，既可幫助患者完成簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)，又可提高患者完成個(gè)人娛樂和價(jià)值活動(dòng)的能力，全面提高患者的肢體功能，有助于提升手指指間外展角度［11］。

綜上所述：實(shí)施早期功能鍛煉可減輕手重度燒傷患者瘢痕指數(shù)，提高上肢功能和手指指間外展角度。但本次研究尚有不足：手重度燒傷患者治療后伴有日常生活問題，本次研究雖證實(shí)早期功能鍛煉可提高患者的手部功能，但未借助具體指標(biāo)展開討論，下次研究應(yīng)增加多個(gè)指標(biāo)展開討論。