陳新?tīng)?zhēng)

（西華第一醫(yī)院 眼科，河南 周口 466600）

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment,RRD）是最常見(jiàn)的視網(wǎng)膜脫離類(lèi)型，治療方法有扁平部玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy,PPV）和鞏膜扣帶術(shù)（scleral buckling,SB）［1］，但該病的最佳療法目前仍未達(dá)成共識(shí)。有研究認(rèn)為SB 和PPV 治療原發(fā)性RRD 的單次手術(shù)成功率和最佳矯正視力（best-corrected visual acuity,BCVA）無(wú)明顯差異［2］。而另一些研究則發(fā)現(xiàn)SB 組術(shù)后BCVA 較好［3］。還有研究認(rèn)為PPV更有可能在假性RRD 患者中實(shí)現(xiàn)良好的視網(wǎng)膜最終附著［4］。SB 術(shù)后可發(fā)生繼發(fā)性近視、眼前節(jié)缺血、脈絡(luò)膜脫離和晶狀體移位等并發(fā)癥。有研究對(duì)SB 進(jìn)行改進(jìn)，用6-0 可吸收縫線代替硅膠套，將環(huán)扎帶的兩端結(jié)扎，稱為改良鞏膜扣帶術(shù)（releasable scleral buckling,RSB），并發(fā)現(xiàn)RSB 可在一定程度上改善傳統(tǒng)SB 的并發(fā)癥［5］。本研究旨在比較RSB 與PPV 治療RRD 的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月在西華第一醫(yī)院接受治療的RRD 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)任何并發(fā)癥的原發(fā)性RRD［6］；②年齡≥18 歲；③A～B 級(jí)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變；④臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過(guò)任何眼科手術(shù)、外傷、黃斑裂孔所致視網(wǎng)膜脫落；②存在青光眼或隨訪期間眼壓超過(guò)18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③既往嚴(yán)重白內(nèi)障和后葡萄膜炎；④光學(xué)相干層析成像（optical coherence tomography,OCT）≤50 信號(hào)強(qiáng)度指數(shù)、固定不良或其他原因引起的眼底或OCT 圖像質(zhì)量差。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為RSB 組和PPV 組。本研究經(jīng)西華第一醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均簽署書(shū)面知情同意。

1.2 治療方法

RSB 組：在每個(gè)象限赤道區(qū)用5-0 不可吸收縫線固定鞏膜上環(huán)帶（2.5×120 mm）。環(huán)扎帶的兩端通過(guò)硅膠套連接并初步固定，然后用6-0 可吸收縫線將兩端結(jié)扎，并取下硅膠套，視網(wǎng)膜裂孔經(jīng)鞏膜冷凝。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如有需要，在視網(wǎng)膜裂孔處的環(huán)扎帶下放置一個(gè)額外的節(jié)段性硅膠扣。附加節(jié)段扣帶的方向平行于環(huán)扎帶，并用附加縫線固定在鞏膜上。PPV 組：患者接受標(biāo)準(zhǔn)的23-G 玻璃體切除術(shù)，并移除玻璃體以減輕視網(wǎng)膜裂孔周?chē)乃袪恳?。視患者病情選擇視網(wǎng)膜下液（subretinal fluid,SRF）引流或前房穿刺術(shù)等其他步驟。所有的手術(shù)填塞均使用10%的C3F8眼內(nèi)填塞劑。

1.3 臨床資料

收集所有患者術(shù)前人口學(xué)及臨床資料，包括年齡、性別、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy,PVR）分級(jí)、視網(wǎng)膜脫落部位、黃斑脫落、BCVA、眼壓（intra ocular pressure,IOP）和癥狀持續(xù)時(shí)間。黃斑脫落是指黃斑的完全脫離。分別于術(shù)后1 d、1 周、1 個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月進(jìn)行6 次定期隨訪，統(tǒng)計(jì)分析患者的BCVA、IOP、黃斑下脈絡(luò)膜厚度（submacular choroidal thickness,SCT）、軸向長(zhǎng)度（axial length,AL）、前房纖維蛋白、前房炎癥，白內(nèi)障進(jìn)展，脈絡(luò)膜出血，視網(wǎng)膜前膜（epiretinal membrane,ERM）以及任何其他相關(guān)并發(fā)癥。BCVA 的測(cè)定采用早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）轉(zhuǎn)換為最小分辨角度的對(duì)數(shù)（Log MAR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［7］。炎癥分級(jí)根據(jù)葡萄膜炎命名標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告［8］。術(shù)后白內(nèi)障進(jìn)展在隨訪12 個(gè)月時(shí)確定。通過(guò)OCT 在黃斑處使用增強(qiáng)深度成像測(cè)量SCT（Spectralis，德國(guó)海德堡）。SCT 測(cè)量為從高反射視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）外緣到脈絡(luò)膜鞏膜界面的距離，見(jiàn)圖1。記錄SCT 測(cè)量的平均參數(shù)，并使用IOL Master（Carl Zeiss Meditec AG，德國(guó)耶拿）測(cè)量AL。初次手術(shù)解剖成功定義為視網(wǎng)膜在第一次手術(shù)后再附著12 個(gè)月；最終解剖成功定義為視網(wǎng)膜在一次或多次手術(shù)后再附著12 個(gè)月。所有復(fù)發(fā)病例均在第二次手術(shù)中接受PPV 治療。

圖1 RRD 患者接受RSB（A-D）和PPV（E-H）檢查的OCT 圖像

續(xù)圖1 RRD 患者接受RSB（A-D）和PPV（E-H）檢查的OCT 圖像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共納入110 例RRD 患者，PPV 組55 例，其中男25 例，女30 例；RSB 組55 例，其中男32例，女23 例。PPV 組與RSB 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 PPV 組與RSB 組一般資料比較（n=55）

2.2 兩組解剖結(jié)果比較

PPV 組患者中初次手術(shù)解剖成功52 例，占94.55%，RSB 組患者中初次手術(shù)解剖成功51 例，占92.73%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.606）。PPV 組出現(xiàn)視網(wǎng)膜新裂孔而發(fā)生視網(wǎng)膜再脫離患者3 例，占5.45%；RSB 組4 例，占7.27%。PPV 聯(lián)合硅油填充3 例，PPV 聯(lián)合C3F8注射2 例，RSB+PPV 聯(lián)合硅油填充3 例，兩組的最終解剖成功率均為100.00%。

2.3 兩組BCVA 和IOP 比較

兩組術(shù)前BCVA 和IOP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的平均BCVA均較治療前有所改善，兩組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月隨訪BCVA 均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 d 及1 周隨訪IOP 均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)降低，與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后BCVA 和IOP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 PPV 組與RSB 組BCVA 和IOP 比較（）

表2 PPV 組與RSB 組BCVA 和IOP 比較（）

注：1）BCVA 與治療前比較，P＜0.05；2）IOP 與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組SCT 和AL 比較

PPV 組術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪SCT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RSB 組術(shù)后3 個(gè)月SCT 高于術(shù)后1、6、12 個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月隨訪，PPV 組和RSB 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)，RSB 組SCT 高于PPV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在6 個(gè)月及12 個(gè)月隨訪時(shí)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。AL 比較顯示，PPV 組和RSB 組在術(shù)后不同時(shí)期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月RSB 組AL 高于PPV 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月兩組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 PPV 組與RSB 組SCT 和AL 比較（）

表3 PPV 組與RSB 組SCT 和AL 比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥比較

在12 個(gè)月時(shí)，PPV 組33 例患者（60.00%）、RSB 組5 例患者（9.09%）發(fā)生白內(nèi)障進(jìn)展，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組IOP＞25 mmHg，前房炎癥＞2+，前房纖維蛋白滲出，眼內(nèi)炎，脈絡(luò)膜出血，初次手術(shù)失敗，SRF，ERM 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 PPV 組與RSB 組術(shù)后并發(fā)癥分析 ［n=55,n(%)］

3 討論

視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺(jué)層與底層色素上皮的分離，根據(jù)發(fā)病機(jī)制主要分為孔源性、牽引性和滲出性。RRD 是最常見(jiàn)的視網(wǎng)膜脫離疾病，每10 000 人中就有7～10 人發(fā)病，該病常由玻璃體液化后脫離引起，弓形蟲(chóng)病、巨細(xì)胞病毒感染和急性視網(wǎng)膜壞死綜合征以及其他各種形式的壞死性視網(wǎng)膜炎也會(huì)造成RRD［9］。RRD 在老年人中更為常見(jiàn)，既往白內(nèi)障手術(shù)、高度近視、眼外傷、眼部感染、晶狀體變性和青光眼都是RRD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素［10］。如治療不當(dāng)，大多數(shù)RRD 會(huì)發(fā)展為完全脫離并導(dǎo)致視力喪失。RRD 的主要治療是手術(shù)治療，目前RRD 的手術(shù)方法有鞏膜扣帶術(shù)、扁平部玻璃體切除術(shù)和氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)［11］。

SB 能夠治療所有類(lèi)型的視網(wǎng)膜撕裂，使用冷凍固定，并用硅膠植入體進(jìn)行連續(xù)外部支撐。PPV主要為手術(shù)切除玻璃體，根據(jù)視網(wǎng)膜撕裂的位置和脫離程度，通過(guò)不同的技術(shù)重新連接視網(wǎng)膜。60 多年來(lái)，SB 一直是治療各類(lèi)RRD 的金標(biāo)準(zhǔn)，PPV 出現(xiàn)后，SB 則成為原發(fā)性RRD 治療的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。最初，PPV 被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，僅適用于巨大視網(wǎng)膜撕裂、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變和糖尿病患者的牽引性脫離等復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)過(guò)不斷地發(fā)展，PPV 已經(jīng)成為RRD 最常進(jìn)行的手術(shù)之一。在傳統(tǒng)的SB 中，環(huán)扎帶的縫合是一種永久性手術(shù)，如果環(huán)扎帶張力過(guò)高可引起淺前房、AL 增加和近視等多種術(shù)后不良反應(yīng)［12］。RSB 是在傳統(tǒng)SB 的基礎(chǔ)上改進(jìn)的術(shù)式，通過(guò)使用6-0 可吸收縫線來(lái)結(jié)扎環(huán)扎帶的兩端，而不使用硅膠套和不可吸收縫線。術(shù)后3 個(gè)月左右縫合線被吸收后，生物特征參數(shù)會(huì)逐漸穩(wěn)定，見(jiàn)圖2。之前的一項(xiàng)研究顯示，RSB 和傳統(tǒng)SB 對(duì)視網(wǎng)膜再附著率的影響相同，且RSB 降低了傳統(tǒng)SB 引起的手術(shù)相關(guān)的軸向延長(zhǎng)和持續(xù)高眼壓［13］。

圖2 RSB 術(shù)后3 個(gè)月隨訪比較圖

SCHWARTZ 等［14］比較了SB 與PPV 的療效認(rèn)為，SB 可間接緩解玻璃體牽引力，對(duì)上、下裂口有同樣的效果，而PPV 直接緩解玻璃體牽引，在上裂口有較高的療效。SB 的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后不需要俯臥位，設(shè)備費(fèi)用較低，而PPV 的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛少。SB 的潛在并發(fā)癥是屈光改變、運(yùn)動(dòng)障礙、玻璃體或視網(wǎng)膜嵌頓、脈絡(luò)膜上或視網(wǎng)膜下出血以及屈光不正［15］。PPV 的潛在并發(fā)癥有白內(nèi)障、眼壓升高、形成新裂孔、視網(wǎng)膜損傷和視神經(jīng)損傷［16］。

RSB 是一種改良的SB 手術(shù)，本研究對(duì)RSB和PPV 治療RRD 患者進(jìn)行了比較，PPV 組術(shù)后白內(nèi)障高于RSB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在12 個(gè)月的隨訪期中，大部分白內(nèi)障患者均有核混濁。其中PPV 組9 例行白內(nèi)障手術(shù)，RSB 組均未行白內(nèi)障手術(shù)。本研究中的白內(nèi)障進(jìn)展結(jié)果與其他研究PPV 術(shù)后并發(fā)癥（58%～85%）的結(jié)果相似［17］。本研究證實(shí)，RSB 在術(shù)后3 個(gè)月的隨訪中對(duì)AL 沒(méi)有影響。許多研究表明，用于治療RRD的SB 可誘導(dǎo)軸向伸長(zhǎng)，導(dǎo)致繼發(fā)性肌瘤形成［18］。本研究中RSB 組術(shù)后1 個(gè)月的AL 長(zhǎng)于PPV 組（P＜0.05）。然而，術(shù)后3 個(gè)月到12 個(gè)月，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)榭晌湛p線溶解并釋放了環(huán)扎帶張力，扣帶高度減小所致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)RSB 組在3 個(gè)月時(shí)的SCT 顯著增加，但在1 個(gè)月、6 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可以通過(guò)環(huán)扎帶引起的靜脈充血來(lái)解釋。

本研究有幾個(gè)局限性，首先，SCT 測(cè)量是手動(dòng)使用內(nèi)置卡尺進(jìn)行的，可能存在誤差。第二，本研究樣本規(guī)模較小，統(tǒng)計(jì)力低，后續(xù)還應(yīng)進(jìn)行多中心大樣本實(shí)驗(yàn)證明這一結(jié)論。第三，由于部分患者視網(wǎng)膜病變累及黃斑，因此缺乏術(shù)前AL 和SCT 資料。綜上所述，RSB 的單次手術(shù)解剖成功率和最終解剖成功率與PPV 相近，在長(zhǎng)期BCVA，IOP，SCT 和AL 方面也有著相似的結(jié)果，但白內(nèi)障的進(jìn)展率RSB 明顯低于PPV，在RRD 的外科治療中，建議將RSB 技術(shù)作為首選術(shù)式。