張超 趙海玉

（1. 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，天津 301899；2. 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，天津301899）

腰椎退行性疾病是腰椎間盤(pán)、腰椎關(guān)節(jié)軟件、周圍韌帶的自然老化，及功能退化所引發(fā)的，主要常見(jiàn)于老年人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腰腿痛患者其中85%屬于腰椎退行性病變[1]。該病早期臨床癥狀不明顯，可出現(xiàn)腰部疼痛、酸軟無(wú)力、僵硬等，隨著退變加重，腰椎曲度逐漸丟失，可能出現(xiàn)下肢放射性疼痛、麻木等情況[1]。該病的典型癥狀為慢性腰痛，每年持續(xù)疼痛3 m 或更長(zhǎng)時(shí)間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。

臨床對(duì)于腰椎退行性疾病的治療以保守治療和手術(shù)治療為主，對(duì)于保守治療不佳者，則需采用手術(shù)治療達(dá)到恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性的目的[1,2]。為了消除病因且恢復(fù)腰椎生理曲度及力線，手術(shù)治療是主要治療方案。1953 年Cloward[2]提出PLIF 術(shù)，可穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，是臨床經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，F(xiàn)oley等學(xué)者[3]于2002 年提出微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF），即在微創(chuàng)通道下行神經(jīng)根減壓并植骨融合內(nèi)固定術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)[3]。

基于此，本文旨在分析MIS-TLIF 術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎疾病療效及安全性，為臨床治療提供一定指導(dǎo)。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月-2021 年12 月收治的84 例單節(jié)段退行性腰椎疾病患者作為觀察對(duì)象。通過(guò)治療方式不同，分為對(duì)照組（PLIF 術(shù)）43 例和觀察組（MIS-TLIF 術(shù)）41 例。對(duì)照組男19 例，女24 例，年齡25-68 歲，平均年齡（52.86±4.36）歲，腰椎管狹窄16 例，腰椎滑脫9 例，退變性脊柱側(cè)凸6 例，腰椎間盤(pán)突出12 例；觀察組男23 例，女18 例，年齡24-70 歲，平均年齡（63.72±5.79）歲，腰椎管狹窄15 例，腰椎滑脫7 例，退變性脊柱側(cè)凸5 例，腰椎間盤(pán)突出14 例；兩組患者一般臨床資料比較無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，且患者及家屬知情簽署《知情同意書(shū)》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）腰椎退行性變引起的嚴(yán)重下腰痛經(jīng)1 y 以上保守治療無(wú)效者；（3）無(wú)心理疾病，可正常溝通者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往接受過(guò)腰椎手術(shù)者；（2）手術(shù)不耐受者；（3）認(rèn)知功能缺乏，無(wú)法正常溝通者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用PLIF 術(shù)：氣管插管全麻，俯臥位，采取傳統(tǒng)后正中入路，依次切開(kāi)皮膚到達(dá)深筋膜，剝離骨膜，開(kāi)孔擴(kuò)孔 分別在椎弓根點(diǎn)，探查該孔為骨通道后，植入定位針，然后將椎弓根螺釘穿過(guò)雙側(cè)椎弓根。切除肥厚的黃韌帶，分離粘連，纖維環(huán)被切開(kāi)，取出髓核，刮取終板軟骨，沖洗椎間隙，將腎椎間融合器置入椎間隙。連接棒固定，檢查沖洗傷口，將自體骨顆粒和同種異體骨植入材料放置病變椎體兩側(cè)橫突間，安放引流管，縫合并行包扎。

1.2.2 觀察組

觀察組采用MIS-TLIF 術(shù)：靜復(fù)吸全麻生效后，俯臥位，腹部懸空，確定病變椎弓根位置，并進(jìn)行標(biāo)記。沿著椎弓的一側(cè)標(biāo)記線的長(zhǎng)度約為3.5 cm，縱向切口，直至深筋膜，定位椎體小關(guān)節(jié)，逐步安放微創(chuàng)通道，清切除小關(guān)節(jié)局部軟組織，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切除部分下小關(guān)節(jié)和椎體上刻面的內(nèi)部。充分暴露椎間孔，掃探神經(jīng)根及椎間隙。剪斷纖維環(huán)，去除椎間髓核組織，用椎間鉸刀和刮匙處理椎間隙，刮去椎板軟骨。沖洗椎間隙，將具有自體骨顆粒腎形椎間融合器放于椎間隙中。抽取微創(chuàng)通道，穿刺同側(cè)另一椎體椎弓根，放置椎弓根螺釘。按照同樣操作放置螺釘于側(cè)椎弓根置椎弓。尾帽固定。檢查傷口，無(wú)出血情況，進(jìn)行縫合并用無(wú)菌紗布包裹。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、失血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。

1.3.2 疼痛情況

于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d、3 m 應(yīng)用VAS[4]評(píng)價(jià)疼痛情況，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛情況越嚴(yán)重。

1.3.3 功能恢復(fù)情況

于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d、3 m 應(yīng)用采用ODI[5]評(píng)價(jià)功能恢復(fù)情況，包含10 個(gè)方面的情況，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明功能受阻越嚴(yán)重。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

分析兩組的感染、硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；觀察組切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)短于對(duì)照組，失血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)改善疼痛和功能恢復(fù)情況

兩組術(shù)后VAS 和ODI 評(píng)分均有所下降，且觀察組術(shù)后7d、3m VAS 和ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)減少并發(fā)癥

觀察組感染、硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度(cm) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min) 失血量(mL) 術(shù)后引流量(mL) 住院天數(shù)(d)對(duì)照組 43 9.62±1.56 98.41±37.15 128.92±35.42 79.23±12.62 12.43±2.32觀察組 41 4.19±0.45a 112.38±26.46a 51.37±9.81a 34.64±14.35a 7.21±1.47a

表2 兩組VAS 和ODI 評(píng)分比較（±SD，分）

表2 兩組VAS 和ODI 評(píng)分比較（±SD，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組術(shù)前比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分 ODI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后3m 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后3m對(duì)照組 43 6.86±2.37 5.73±2.51b 3.73±2.51b 46.63±3.68 36.28±6.55b 19.26±4.26b觀察組 41 7.16±2.92 3.61±1.24ab 2.13±1.24ab 47.58±3.57 29.17±5.27ab 15.26±3.18ab

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腰腿痛患者其中85%屬于腰椎退行性病變[1]。腰椎退行性疾病是腰椎間盤(pán)、腰椎關(guān)節(jié)軟件、周圍韌帶的自然老化，及功能退化所引發(fā)的，主要常見(jiàn)于老年人群[1]。早期大部分患者臨床癥狀不明顯，可出現(xiàn)腰部疼痛、酸軟無(wú)力、僵硬等，隨著退變加重，腰椎曲度逐漸丟失，可能出現(xiàn)下肢放射性疼痛、麻木等情況[1]。該病的典型癥狀為慢性腰痛，每年持續(xù)疼痛3m 或更長(zhǎng)時(shí)間，主要原因是因?yàn)楣?jié)段性腰椎不穩(wěn)所造成[2]。

臨床中治療方案以保守治療和手術(shù)治療為主，對(duì)于保守治療不佳者，需采用手術(shù)治療達(dá)到恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性的目的[1-3]。1953 年Cloward[2]提出PLIF 術(shù)，可穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)，是臨床經(jīng)典術(shù)式，但PLIF 手術(shù)需在骨膜下剝離椎旁肌并對(duì)肌肉進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間牽拉，易增加椎旁軟組織損傷及術(shù)中失血量，術(shù)后瘢痕組織形成易導(dǎo)致術(shù)后肌肉功能下降，常出現(xiàn)術(shù)后醫(yī)源性腰背部疼痛[2]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)外學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)損傷更小[2,3]。Foley 等學(xué)者[3]于2002 年提出微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF），即在微創(chuàng)通道下行神經(jīng)根減壓并植骨融合內(nèi)固定術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)[3,6,7]。MIS-TLIF 術(shù)發(fā)展基礎(chǔ)為后路腰椎椎間融合術(shù)，經(jīng)Wiltse 入路經(jīng)椎旁小切口到達(dá)病灶，自然肌間隙進(jìn)入，可降低對(duì)神經(jīng)根的傷害[8]。本結(jié)果觀察組手術(shù)情況好于對(duì)照組，說(shuō)明MIS-TLIF 術(shù)對(duì)機(jī)體傷害更小，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。腰腿痛為腰椎退行性病變的最直觀感受，嚴(yán)重則會(huì)影響患者日常生活及功能鍛煉?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道相較于開(kāi)放手術(shù)，MIS-TLIF 后部結(jié)構(gòu)保留更完整，采取軟組織擴(kuò)張技術(shù)，可減少周圍軟組織損傷，從而提高后路結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定[4-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)短于對(duì)照組，失血量、術(shù)后引流量低于對(duì)照組。兩組術(shù)后VAS 和ODI 評(píng)分均有所下降，且觀察組術(shù)后7d、3m VAS 和ODI 評(píng)分均低于對(duì)照組。并且觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況低于對(duì)照組，說(shuō)明在短期內(nèi)MIS-TLIF 術(shù)臨床療效優(yōu)于PLIF 術(shù)，MIS-TLIF 術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎疾病患者臨床療效良好，具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且安全性高。

綜上所述，MIS-TLIF 術(shù)治療單節(jié)段退行性腰椎疾病患者臨床療效良好，具有切口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且安全性高。