曹玉潔 張瓊 謝宏

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，河南 洛陽 471000）

喉癌以鱗狀細胞癌多見，是臨床常見的惡性腫瘤類型之一，患者以咽部不適、頸部腫塊、聲音嘶啞等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，多見于男性群體，目前臨床以手術(shù)、放療、化療為主要治療方法，早期治愈率較高。

由于手術(shù)治療會導(dǎo)致下咽腔、喉腔等吞咽相關(guān)解剖部位受到損傷，因此喉癌術(shù)后放療后患者常伴隨不同程度吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響患者正常飲食狀態(tài)，加重營養(yǎng)不良、吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險，從而延長患者住院時間，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[2]，喉癌術(shù)后患者吞咽功能障礙發(fā)生率高達70%左右，對患者術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)的攝入造成較大困難，同時還加重了嗆咳、誤吸等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)狀態(tài)。

目前臨床多采用常規(guī)飲食健康指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練對此類患者進行干預(yù)，雖有一定作用，但臨床數(shù)據(jù)顯示[3]，僅采用該方法患者營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)情況仍難以達到預(yù)期水平。相關(guān)研究指出[4]，對于吞咽功能障礙患者群體，食物的營養(yǎng)、性狀同樣是降低誤吸、改善吞咽功能的重要因素。適應(yīng)性粘稠度營養(yǎng)補充是指通過對患者吞咽障礙程度和類型進行評估后，選擇適合患者的食物粘稠度，以達到補充營養(yǎng)、降低誤吸、嗆咳目的的方法。本研究旨在分析喉癌術(shù)后放療后吞咽障礙患者采用適應(yīng)性黏稠度營養(yǎng)補充對其吞咽功能、營養(yǎng)狀況及誤吸風(fēng)險的影響。

詳細分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院我科2020 年7 月至2021 年12 月期間95 例喉癌術(shù)后放療后吞咽障礙患者采用隨機數(shù)字表法分組。對照組47 例，男/女（28/19）；平均年齡 60.14±4.64 歲；洼田飲水試驗分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級10 例，Ⅳ級20 例。觀察組48 例，男/女（28/20）；平均年齡59.61±4.85 歲；洼田飲水試驗分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級11 例，Ⅳ級21 例。兩組患者一般資料差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。此項研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號：202203B064。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②生命體征平穩(wěn)、意識清楚，能夠配合檢查和訓(xùn)練；③患者本人及家屬同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型惡性腫瘤；②其他疾病或外傷導(dǎo)致的吞咽功能障礙；③術(shù)后并發(fā)喉瘺、咽瘺、肺部感染者。

1.2 方法

對照組：給予常規(guī)飲食健康指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練。飲食健康指導(dǎo)：由醫(yī)護人員為患者普及飲食相關(guān)知識，指導(dǎo)患者選擇適合的餐具、食物、進食體位等。吞咽功能訓(xùn)練：舌部運動訓(xùn)練、頰部運動訓(xùn)練、吞咽肌訓(xùn)練、腭閉合訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練，30 min·次-1，Qd，3 次·w-1。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合適應(yīng)性黏稠度的口服營養(yǎng)補充。具體包括：①健康教育：告知患者及其家屬嗆咳、誤吸等不良事件發(fā)生的嚴(yán)重性，普及食物粘稠度調(diào)整的益處及對生活質(zhì)量、疾病轉(zhuǎn)歸的影響等。②示范與指導(dǎo)：選擇不同粘稠度的食物進行展示，并讓患者家屬親自試驗，幫助患者及其家屬快速建立食物粘稠度的概念和認知。③評估患者吞咽功能：進行容積-黏度吞咽測試（Volume-viscosity swallowing test，V-VST）快速評估患者個體吞咽能力，并依據(jù)患者誤吸滲漏、食物滯留等情況制定出適宜粘稠度的食物。④口服營養(yǎng)補充：將谷類食物加工為稠糊，豆制品、肉類、蔬菜、蛋類煮熟切碎，待食物冷卻后加入牛奶或豆?jié){，適量添加油、鹽、糖等，制成不同粘稠度的食物勻漿。對于吞咽延遲者，避免進食稀液體或流質(zhì)食物，給予患者稠液體；對于舌運動協(xié)調(diào)性欠佳者，避免進食糊狀液體，給予患者稠液體；對于舌根部后縮不足、咽壁收縮不足、喉上抬不足者，避免進食糊狀食物和稠液體，給予患者稀液體；對于呼吸道閉合不足者，避免進食流質(zhì)飲食和稀液體，給予患者糊狀食物?；颊哌M食完成后要及時進行口腔清理，防止食物殘留。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3 m。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

（1）誤吸風(fēng)險：于干預(yù)3 m 內(nèi)記錄兩組患者嗆咳、誤吸和吸入性肺炎發(fā)生情況。

（2）吞咽功能：于干預(yù)前和干預(yù)3 m 后采用經(jīng)口攝食功能評分（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）評估兩組患者吞咽能力，F(xiàn)OIS 分值范圍1～7 分，分值越高提示患者吞咽能力越好；采用洼田飲水試驗分級記錄兩組患者吞咽功能分級，將患者吞咽功能由高至低分為1～5 級。

（3）營養(yǎng)狀況：于干預(yù)前和干預(yù)3 m 后采集兩組患者晨間空腹靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：BS-350E）檢測血清總蛋白（Total protein，TP）、 血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、清蛋白（Albumin，ALB）水平，并記錄兩組患者體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)工具

采用%表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2校驗；計量資料采

2 結(jié)果

2.1 誤吸風(fēng)險

觀察組干預(yù)后，嗆咳、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生頻率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 吞咽功能

觀察組干預(yù)后，F(xiàn)OIS 評分、吞咽功能分級高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 營養(yǎng)狀況

觀察組干預(yù)后，TP、Hb、ALB、BMI 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P＜0.05 ），見表3。

表1 兩組患者誤吸風(fēng)險對比（±SD）

表1 兩組患者誤吸風(fēng)險對比（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n 嗆咳發(fā)生情況(次·d-1) 誤吸發(fā)生情況(次·w-1) 吸入性肺炎發(fā)生情況(例次)對照組 47 2.32±0.56 3.68±0.75 12.33±2.15觀察組 48 1.25±0.37* 1.57±0.43* 7.43±1.69*

表2 兩組患者吞咽功能對比

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況對比（±SD）

表3 兩組患者營養(yǎng)狀況對比（±SD）

注：與對照組相比，*P＜0.05;與干預(yù)前相比，#P＜0.05。

組別 n TP(g·L-1) Hb(g·L-1) ALB(g·L-1) BMI(kg·m-2)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 47 63.34±4.76 66.88±3.56#124.76±8.55 130.34±6.54#23.67±3.22 28.76±4.12#18.78±1.28 19.21±1.42#觀察組 48 62.84±4.89 75.48±4.22*#125.43±7.94 136.69±6.22*#23.56±3.45 34.66±4.37*#18.71±1.33 20.77±1.17*#

3 討論

目前臨床所采用的常規(guī)飲食健康指導(dǎo)和吞咽功能訓(xùn)練雖能夠幫助患者逐漸提高吞咽能力，但起效較慢，難以達到預(yù)期干預(yù)效果[6-7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8-9]，選擇合適的食物性狀是保證吞咽功能障礙患者群體正常進食的重要措施，如食物過于稀薄則會加重嗆咳的發(fā)生風(fēng)險、食物過于黏稠則會導(dǎo)致食物殘留于咽部而加重吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險等。因此，選擇粘稠度合適的食物能夠有效幫助患者正常攝入營養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后，嗆咳、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生頻率均低于對照組，F(xiàn)OIS 評分、吞咽功能分級高于對照組，提示在常規(guī)飲食干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合適應(yīng)性黏稠度營養(yǎng)補充能夠有效改善患者吞咽功能，降低誤吸發(fā)生風(fēng)險。分析原因可能在于，患者誤吸、嗆咳的發(fā)生主要因素之一為食物的性狀不適宜，過于稀薄的食物易引發(fā)嗆咳，過于濃稠的食物則會加重食物滯留的風(fēng)險，加重誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險[10]。而適應(yīng)性黏稠度營養(yǎng)補充能夠充分評估患者吞咽能力，制定出符合患者吞咽功能的食物性狀，并幫助患者及其家屬樹立正確的吞咽觀念，通過選擇適宜性狀的食物能夠充分鍛煉患者吞咽相關(guān)肌肉，提高患者吞咽成功機率，增強患者康復(fù)依從性和積極性，進而加速吞咽功能的恢復(fù)，降低誤吸發(fā)生風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后，TP、Hb、ALB、BMI 水平均高于對照組，提示在常規(guī)飲食干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合適應(yīng)性黏稠度營養(yǎng)補充能夠有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。分析原因可能在于，適應(yīng)性黏稠度營養(yǎng)補充能夠通過精準(zhǔn)評估患者吞咽能力，選擇適宜黏稠度的食物來提高患者吞咽成功率，不僅能夠增加患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，同時提高了患者康復(fù)信心，鍛煉了咽喉部相關(guān)肌群，能夠有效降低患者進食時的不良情緒，保證每日順利進食，使機體及時得到營養(yǎng)補充，從而有效提高患者機體營養(yǎng)水平。

綜上所述，對于喉癌術(shù)后放療后吞咽障礙患者，采用適應(yīng)性黏稠度的口服營養(yǎng)補充效果明顯，能夠提高患者營養(yǎng)狀況，改善吞咽功能，降低誤吸風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。